妊娠合并癥及不良妊娠結(jié)局與孕前體重及孕期體重增長(zhǎng)的關(guān)系

陳麗峨，李婷婷

（西雙版納傣族自治州人民醫(yī)院產(chǎn)科，云南 景洪 666100）

隨著生活水平的不斷提高，人們的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充由不足到過(guò)剩。《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告（2020 年）》指出我國(guó)成年居民超重及肥胖超過(guò)50%[1]。隨著國(guó)家“三胎”政策的開(kāi)放與實(shí)施，孕產(chǎn)婦的年齡也隨之升高，超重與肥胖帶來(lái)的健康問(wèn)題日益突出，由于孕期體重的增長(zhǎng)，孕婦發(fā)生肥胖的風(fēng)險(xiǎn)也逐漸增加，怎樣改善妊娠不良結(jié)局，真正做到優(yōu)生優(yōu)育對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)來(lái)說(shuō)是個(gè)挑戰(zhàn)。

大多數(shù)人懷孕后會(huì)走入孕期營(yíng)養(yǎng)越豐富、攝入量越多越好的誤區(qū)，從而導(dǎo)致孕期體重增加（gestational weight gain，GWG）幅度過(guò)大。有研究表明[2-4]孕前體重指數(shù)（body mass index，BMI）對(duì)孕婦產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生率以及妊娠結(jié)局具有較大影響，孕前超重或肥胖的婦女將增加妊娠期高血壓疾病（hypertensive disorder complicating pregnancy，HDCP）、>妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）等合并癥的發(fā)生率，并有增加母兒不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。目前，國(guó)內(nèi)外眾多學(xué)者均認(rèn)為孕婦孕前超重及孕期增重過(guò)多與妊娠結(jié)局有相關(guān)性，孕前體重指數(shù)過(guò)高和孕期增重過(guò)度是發(fā)生HDCP 和GDM 的危險(xiǎn)因素，將會(huì)嚴(yán)重危害母嬰健康，可致使產(chǎn)后出血、巨大兒、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)比例升高以及新生兒窒息情況的發(fā)生[5-8]。因此，應(yīng)重視孕前體重的管理和孕期體重增長(zhǎng)的適宜控制。

西雙版納傣族自治州人民醫(yī)院是本地區(qū)唯一的三級(jí)甲等綜合醫(yī)院和危重孕產(chǎn)婦救治中心，承擔(dān)著本地及外來(lái)人口絕大多數(shù)孕產(chǎn)婦的分娩及救治工作，通過(guò)對(duì)西雙版納州人民醫(yī)院住院分娩孕產(chǎn)婦孕前體重及孕期體重增長(zhǎng)對(duì)及不良妊娠結(jié)局的影響進(jìn)行分析研究可了解本地區(qū)孕期體重管理情況，為西雙版納地區(qū)改善孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局及母嬰健康的提高提供一定的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例資料

回顧性選取2020 年1 月至2022 年1 月在西雙版納州人民醫(yī)院住院分娩的合并妊娠期高血壓、糖尿病及分娩巨大兒的單胎活產(chǎn)婦603例。按照2009 年美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所（institute of medicine，IOM）發(fā)布的基于孕前不同體重指數(shù)的孕婦體重增長(zhǎng)推薦標(biāo)準(zhǔn)[9]（表1），根據(jù)孕前BMI 分為低體重組、正常體重組、超重組及肥胖組4組，根據(jù)孕期增重范圍分為GWG 不足組、GWG 正常組和GWG 過(guò)多組3組。其中低體重組31例，正常體重組365例，超重組146例，肥胖組61例；GWG 不足163例，GWG 正常230例，GWG 過(guò)多210例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在西雙版納州人民醫(yī)院住院分娩；（2）單胎頭位；（3）活產(chǎn)；（4）合并妊娠期糖尿病；（5）合并妊娠期高血壓疾病；（6）分娩巨大兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）外院分娩后入院；（2）雙胎或多胎；（3）臀位、橫位等胎位不正；（4）有嚴(yán)重心臟病、前置胎盤(pán)等合并癥；（5）28 周以上死胎死產(chǎn)。

表1 IOM 2009 推薦的孕期適宜體重增長(zhǎng)值及增長(zhǎng)速率Tab.1 Recommended weight growth value and rate suitably during pregnancy of IOM in 2009

1.2 方法

按回顧性研究方法，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，選取觀(guān)察對(duì)象。按照IOM 標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)BMI 分為低體重組、正常體重組、超重組及肥胖組4組產(chǎn)婦，根據(jù)孕期增重范圍分為GWG 不足組、GWG 正常組和GWG 過(guò)多組3組，見(jiàn)表2、表3，分別對(duì)2種不同分組的各組產(chǎn)婦間的妊娠并發(fā)癥及不良妊娠結(jié)局進(jìn)行對(duì)比分析。其中低出生體重兒是指出生體重 ＜ 2 500 g 的新生兒，巨大兒指任何孕周胎兒體重 ＞ 4 000 g[9]。

表2 603例產(chǎn)婦孕前體重及孕期增重情況 [n（%）]Tab.2 Pregestational weight and gestational weight gain about 603 puerpera [n（%）]

表3 各組間體重資料[（），kg]Tab.3 The weight data of each group [（），kg]

表3 各組間體重資料[（），kg]Tab.3 The weight data of each group [（），kg]

各組間Kruskal-WallisH檢驗(yàn)后行LSD檢驗(yàn)，*P ＜ 0.05。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料若符合正態(tài)分布，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，非正態(tài)分布用M（Q）表示，方差齊性者采用單因素方差分析，方差不齊者采用 Kruskal-WallisH檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法，以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。孕前不同BMI 各組間GDM、子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)用OR 值和95%可信區(qū)間表達(dá)。

2 結(jié)果

2.1 各組體重資料

BMI 各組及GWG 各組間體重資料均符合正態(tài)分布；GWG組孕前體重方差齊，采用單因素方差分析，檢驗(yàn)結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)行LSD 檢驗(yàn)，P＜ 0.001；BMI組孕前體重及產(chǎn)前體重、GWG組產(chǎn)前體重方差不齊，采用 Kruskal-WallisH檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)行LSD 檢驗(yàn)，P＜ 0.001。

2.2 孕前低體重組、正常組、超重組及肥胖組子癇前期及GDM 發(fā)生情況比較

分析顯示，以正常體重組為對(duì)照，低體重組發(fā)生子癇前期的OR 值為0.575，超重組及肥胖組的OR 值分別為2.581 和8.415，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.01），隨著孕前BMI 逐漸增大，患子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加；孕前低體重組、正常組、超重組及肥胖組各組間患GDM 的風(fēng)險(xiǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見(jiàn)表4。

表4 低體重組、正常體重組、超重組及肥胖組各組患子癇前期、GDM 的情況Tab.4 Preeclampsia and GDM in Under weight，Normal weight，Over weight and Obese

2.3 孕前低體重組、正常組、超重組及肥胖組之間分娩結(jié)局情況比較

早產(chǎn)、低出生體重兒、剖宮產(chǎn)及轉(zhuǎn)NICU 率的發(fā)生率隨著孕前BMI 的升高依次升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。各組間巨大兒、產(chǎn)后出血、肩難產(chǎn)、會(huì)陰側(cè)切、新生兒窒息及新生兒產(chǎn)傷的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表5。

表5 低體重組、正常組、超重組及肥胖組各組分娩結(jié)局情況 [n（%）]Tab.5 Delivery outcomes in low body weight group，normal group，super weight group and obesity group [n（%）]

2.4 孕期體重增加不足、體重增加正常及體重增加過(guò)多各組間妊娠結(jié)局情況比較

隨著GWG 的升高，巨大兒、肩難產(chǎn)、子癇前期及剖宮產(chǎn)的發(fā)生率依次增加，新生兒窒息、GDM 的發(fā)生率一次降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；早產(chǎn)、低出生體重兒及轉(zhuǎn)NICU 率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表6。

表6 孕期體重增加不足、體重增加正常及體重增加過(guò)多各組間的妊娠結(jié)局情況比較[n（%）]Tab.6 Comparison of pregnancy outcomes among groups with insufficient weight gain，normal weight gain and excessive weight gain during pregnancy [n（%）]

3 討論

此研究發(fā)現(xiàn)，西雙版納地區(qū)出現(xiàn)妊娠合并癥及不良妊娠結(jié)局的的孕產(chǎn)婦中，60.53%孕前體重在正常范圍內(nèi)，50.14%體重偏低，34.33%出現(xiàn)超重及肥胖；孕期體重增長(zhǎng)在正常范圍內(nèi)僅38.14%，27.03%孕期體重增長(zhǎng)不足，34.83%孕期體重增長(zhǎng)過(guò)多。孕前體重在正常范圍且孕期體重增長(zhǎng)適度的僅占25.70%，提示該地區(qū)適孕期人群孕前及孕期體重管理欠佳，需要進(jìn)一步加強(qiáng)科普宣傳及孕期保健指導(dǎo)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)增強(qiáng)適孕人群孕前及孕期體重管理意識(shí)，提高孕期健康教育力度及效果。通過(guò)采取不同形式、主題多樣等方式進(jìn)行孕前、孕期、產(chǎn)后健康教育，使孕婦合理膳食，均衡營(yíng)養(yǎng)，改變不良的生活習(xí)慣及生活方式，合理選擇運(yùn)動(dòng)方式，做到吃動(dòng)孕平衡，孕期合理增重。

相關(guān)研究[10-13]顯示，肥胖是高血壓、子癇前期的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，孕前超重及肥胖是子癇前期、GDM、剖宮產(chǎn)及巨大兒的影響因素，與孕前BMI正常的孕婦相比，孕前超重及肥胖的孕婦發(fā)生GDM 的相對(duì)危險(xiǎn)系數(shù)成倍增長(zhǎng)，且是GDM 孕婦發(fā)生HDCP 的危險(xiǎn)因素。隨著孕前BMI 逐漸增加，子癇前期的患病率增大，孕前超重組和肥胖組子癇前期總體發(fā)生率顯著高于孕前體重正常組和低體重組，提示孕前超重和肥胖是子癇前期的影響因素。相反，本研究結(jié)果顯示：孕前體重指數(shù)對(duì)GDM 的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，巨大兒的發(fā)生率在孕前不同體重組之間無(wú)明顯差別，但隨著孕期體重增長(zhǎng)的增加巨大兒發(fā)生率升高，提示巨大兒可能僅與孕期增重關(guān)系密切，而與孕前體重?zé)o明顯相關(guān)性。其中，巨大兒的出生率孕前體重正常組最高，達(dá)35.89%，但與其它組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究選取的觀(guān)察對(duì)象及樣本量有限有關(guān)，也可能與人種、區(qū)域、飲食結(jié)構(gòu)或IOM 分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的范圍對(duì)于中國(guó)人而言過(guò)寬等有關(guān)，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

研究結(jié)果顯示，孕前肥胖導(dǎo)致早產(chǎn)、低出生體重兒、轉(zhuǎn)NICU 率及剖宮產(chǎn)率增加密切相關(guān)，肥胖孕婦生產(chǎn)低出生體重兒和早產(chǎn)兒的幾率為正常體重組的3.41 倍和6.38 倍，新生兒轉(zhuǎn)NICU 的發(fā)生率為正常體重的3.54 倍，這可能與肥胖導(dǎo)致子癇前期的發(fā)病率高相關(guān)。相關(guān)研究表示[14]，孕前肥胖導(dǎo)致早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)極高，除了肥胖本身即是早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)因素外，孕前肥胖導(dǎo)致GDM、HDCP風(fēng)險(xiǎn)升高，而GDM、HDCP 亦是早產(chǎn)的危險(xiǎn)因素。此外，有研究[15-16]顯示，孕前BMI 和孕期增重均是剖宮產(chǎn)、HDCP、子癇前期/子癇、低出生體重兒和巨大兒發(fā)生的影響因素，孕前超重及肥胖對(duì)HDCP、GDM、產(chǎn)后出血及剖宮產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局影響明顯。

本研究結(jié)果還顯示，孕期增重越多，其發(fā)生子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)越大，同時(shí)增加巨大兒出生率、剖宮產(chǎn)發(fā)生率和肩難產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率；新生兒窒息率隨GWG 依次下降，可能與隨GWG 增加剖宮產(chǎn)率依次升高有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，GDM 在GWG 不足組中的占比最高，達(dá)55.83%，同時(shí)發(fā)現(xiàn)GWG 不足組中早產(chǎn)率及低出生體重兒發(fā)生率最高，分別是GWG 正常的1.49 倍和2.31 倍，可能與公眾對(duì)GDM 疾病認(rèn)知不足，以為GDM 不能多吃而過(guò)度限制飲食，導(dǎo)致機(jī)體需要量攝入不足等有關(guān)，結(jié)果有待進(jìn)步一研究證實(shí)。巨大兒的出生增加剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血和肩難產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，造成母嬰不良結(jié)局。有研究指出巨大兒在成年后罹患肥胖、糖尿病及一些心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加[17]。

此外，肩難產(chǎn)僅觀(guān)察到與孕期增重相關(guān)，產(chǎn)后出血未觀(guān)察到與孕前體重及孕期增重相關(guān)，可能與本研究樣本量少、發(fā)生率較低等相關(guān)，需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

GWG 過(guò)度或不足將對(duì)母嬰健康帶來(lái)一定的影響。孕期增重過(guò)度會(huì)增高多種妊娠期并發(fā)癥及不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)[18]，孕期體重增加過(guò)度將提高孕婦孕期及分娩并發(fā)癥的發(fā)生率，使HDCP、GDM 的風(fēng)險(xiǎn)增大，增加巨大兒、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、切口感染等分娩危險(xiǎn)；同時(shí)孕期體重增長(zhǎng)不足是早產(chǎn)和分娩小于胎齡兒的危險(xiǎn)因素，影響胎兒的正常生長(zhǎng)發(fā)育，導(dǎo)致早產(chǎn)、胎死宮內(nèi)或胎兒生長(zhǎng)受限[11，19-20]。因此，孕期體重增長(zhǎng)適宜十分關(guān)鍵。

綜上所述，孕婦孕前體重過(guò)低、超重及肥胖及孕期體重增加不足或過(guò)多均會(huì)對(duì)母嬰結(jié)局造成不良影響，甚至對(duì)子代健康發(fā)展聯(lián)系緊密。Eriksson 等[21]研究指出，妊娠前BMI 越高子代成年后體脂肪率越大。因此孕前體重控制在合理范圍對(duì)孕期母嬰妊娠結(jié)局和健康有著極大且長(zhǎng)期的影響。為降低母嬰并發(fā)癥，改善孕產(chǎn)婦近遠(yuǎn)期健康狀況及子代影響，提高妊娠質(zhì)量，提高孕前體重控制和孕期體重管理意識(shí)，使孕期體重適宜增長(zhǎng)極為關(guān)鍵。孕期體重管理是一個(gè)漫長(zhǎng)且需要醫(yī)院、社會(huì)及家人多方支持與配合才能更好完成的過(guò)程。

首先醫(yī)院應(yīng)建立完善的孕期體重管理體系和加強(qiáng)孕婦體重管理干預(yù)措施，強(qiáng)化和提高對(duì)孕婦體重管理的意識(shí)，并注重加強(qiáng)孕婦孕期健康教育方式及內(nèi)、途徑等，為孕婦提供個(gè)體化的孕期增重、飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，尤其是孕前超重或肥胖的孕婦。同時(shí)社會(huì)及公眾應(yīng)提高對(duì)孕期體重管理的認(rèn)知和意識(shí)，配合醫(yī)務(wù)人員完成孕期指導(dǎo)和管理，改變?cè)袐D一味多吃多長(zhǎng)或過(guò)度限制飲食的錯(cuò)誤觀(guān)念，指導(dǎo)和建議孕前體重指數(shù)超重或肥胖的婦女應(yīng)將體重控制在正常范圍后再懷孕并每周且長(zhǎng)期嚴(yán)格監(jiān)控體重，使體重增長(zhǎng)幅度適當(dāng)。通過(guò)整體提升和強(qiáng)化孕婦對(duì)體重管理的意識(shí)，改變不良行為，均衡營(yíng)養(yǎng)，堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，使孕期體重增加適宜達(dá)到改善母嬰近遠(yuǎn)期圍生結(jié)局的目的。