術前輕度血小板減少癥對剖宮產術后產后出血的影響

王愛華，楊奕梅，孫 宇，包 蕾

（云南省昆明市婦幼保健院產科，云南 昆明 650031）

產后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是分娩后最常見的并發癥之一[1-3]。妊娠期血小板減少癥存在于5%～12% 的足月妊娠產婦中，是PPH 的已知危險因素。血小板減少癥定義為在沒有疾病的情況下血小板計數 ＜ 150 000/μL，可以根據嚴重程度進一步細分為輕度（血小板計數在100 000～149 000/μL）、中度（血小板計數50 000～99 000/μL）和重度血小板減 少（血小板計數 ＜50 000/μL）[4-5]。在臨床實踐中，嚴重血小板減少癥很少見，除非存在相關疾病，如免疫性血小板減少癥（immune thrombocytopenia，ITP）、重度先兆子癇或溶血升高肝酶和低血小板計數（hypertensive disorders of pregnancy，HELLP）綜合征。這些相關疾病可能導致PPH 風險增加，因為它們與中度至重度血小板減少癥有關[5-7]。之前的一項研究中發現，與血小板計數正常的女性相比，合并輕度血小板減少癥的足月、單胎妊娠產婦的PPH 風險更大[8]。然而，在接受剖宮產的婦女中，輕度血小板減少癥對PPH 影響還未見研究。因此，本研究試圖研究輕度血小板減少癥（血小板計數為100 000～149 000/μL）與剖宮產婦女PPH 風險之間的關系。

1 資料與方法

1.1 研究對象

將2018 年9 月至2021 年6 月在云南省昆明市婦幼保健院產科接受剖宮產的所有婦女納入研究進行回顧性分析。

排除標準：中度至重度血小板減少癥（血小板計數 ＜ 100 000μ/L）、接受血小板輸注、多胎妊娠、胎盤早剝、凝血功能障礙、胎盤異常（前置胎盤或胎盤植入譜）、缺少有關產婦年齡、胎齡、術前血小板計數、體重指數（BMI，kg/m2）和定量失血量信息。本研究得到醫院倫理審查委員會的批準。

1.2 研究方法

根據術前血小板計數對女性進行分類：正常血小板計數≥150 000/μL，輕度血小板減少癥為100 000～149 000/μL。通過醫院電子信息系統獲得產婦相關數據及相關結局，主要觀察指標為PPH（定義為：定量失血量≤1 000 mL，通過測量抽吸罐中的血液和浸血物品中的血液計算失血量）。次要結果包括輸血、傷口并發癥（手術部位感染、裂開或血腫）和產后急診科就診。

1.3 統計學處理

使用卡方檢驗來分析分類變量，并使用Studentt檢驗或Wilcoxon 秩和檢驗來分析連續變量，進行多變量邏輯回歸以計算調整后的優勢比（OR）和95% 置信區間（CI），通過雙變量分析控制P＜ 0.05 的變量，所有統計分析均使用SPSS20.0進行。

2 結果

2.1 產婦一般資料

在研究期間共有1 042 名婦女接受剖宮產，其中113 名（10.8%）根據排除標準被排除在外，在剩余的929 名女性中，832 名（89.6%）的血小板計數正常，86例（9.3%）有輕度血小板減少癥，11名（1.2%）有中度至重度血小板減少癥，因此也被排除在外。與血小板計數正常的女性相比，輕度血小板減少癥的女性年齡較大、胎齡較晚、BMI較低、計劃剖宮產、高血壓疾病頻率和術前血紅蛋白水平較高（P＜ 0.05），見表1。

表1 產婦隊列特征[ n（%）]Tab.1 Characteristics of parturient cohort [ n（%）]

2.2 主要和次要結局的比較

與血小板水平正常的女性相比，輕度血小板減少癥的女性輸血、傷口并發癥或產后急診就診的幾率沒有增加，見表2；在排除患有高血壓疾病的女性后，血小板計數正常的女性和輕度血小板減少癥的女性之間的結局依然相似，見表3。

表2 主要和次要結果[n（%）]Tab.2 Primary and secondary results [n（%）]

表3 排除患有高血壓疾病的女性后的主要和次要結果Tab.3 Primary and secondary outcomes after exclusion of women with hypertension

3 討論

在本研究的產婦隊列中發現，與血小板計數正常的婦女相比，輕度血小板減少癥的婦女發生PPH、輸血、傷口并發癥或產后急診就診的幾率沒有增加。

在該分析中，PPH 的發生率（14%）略高于以往的研究中報道的（7%～11%）。這可能是因為我們只包括接受剖宮產的女性，而之前的研究包括經陰道分娩和剖宮產的婦女。與陰道分娩相比，剖宮產與PPH 風險增加有關[7-9]。此外，在最近一項基于定量失血量的PPH 率研究中，Bell 等[10]報道陰道分娩的產婦中PPH 發生率為5%，而非選擇性剖宮產產婦中PPH 的發生率20%，且2組產婦中血小板計數有統計學差異。這項研究的意義在于補充了關于輕度血小板減少癥對PPH 風險重要性的證據。Webert 等[11]在一小群ITP 紫癜患者中發現，輕度血小板減少癥與PPH 風險增加無關。在這個獨特的人群中，他們還報告說，在輕度血小板減少癥的情況下，分娩時需要輸血的風險沒有增加。然而，本研究的發現與之前的其他研究不同。Carlson 等[12-13]對1999 年至2002 年54 597 次分娩（44，008 次剖宮產）的研究中發現PPH 的風險在統計學上顯著增加，風險隨著血小板水平的降低而逐漸增加。Govindappagari等[14]發現，與血小板水平正常的孕婦相比，患有輕度血小板減少癥的足月、單胎妊娠的未產婦患PPH 的風險增加2 倍（16.9% vs 8.5%；P＜ 0.001）。I??kalan 等[15-16]最近在土耳其進行的一項小型研究發現，患有輕度血小板減少癥（其他方面健康）的孕婦接受選擇性剖宮產會增加PPH 的風險。本研究的研究結果與其他研究之間的這種差異可能是由于不同的納入標準、PPH 的不同定義[13,15]。

臨床存在多種旨在降低產婦發病率和死亡率的安全措施，以識別處于中度或高度PPH 風險的女性。血小板計數是對女性PPH 風險進行分類的標準之一，而本研究的結果證實，在接受剖宮產的輕度血小板減少癥婦女中，PPH 的風險或需要輸血的風險不會增加，排除了輕度血小板減少癥作為PPH 的危險因素。這項研究的優點在于對輕度血小板減少癥的關注，這是一種經常被忽視且未明確描述的病癥。本研究通過排除患有中度至重度血小板減少癥的女性來限制嚴重醫學并發癥（如ITP 和HELLP 綜合征）的潛在影響。使用標準化的定量失血量測量減少了估計失血量引入偏差的可能性。本研究的局限性則在于數據來源單一，均采自一家醫院。