K點刺激、多點負壓刺激聯(lián)合吞咽訓練治療重癥顱腦損傷吞咽功能障礙的臨床觀察*

王映云，云華，王慧，秦菁，張珩

（武漢市第一醫(yī)院1.康復醫(yī)學科，2. 腫瘤科，湖北武漢 430030）

重癥顱腦損傷患者多伴吞咽功能障礙，該類患者由于不能及時獲得人體所需的水分、營養(yǎng)，可能導致營養(yǎng)不良、吸入性肺炎，嚴重時甚至發(fā)生窒息，嚴重影響了患者的預后生存[1-2]。目前臨床上主要通過常規(guī)吞咽訓練對吞咽功能障礙患者進行治療，雖然可在一定程度上提高患者的吞咽功能，但是治療效果有待進一步提高[3-4]。K 點刺激、多點負壓刺激通過重點給予咽喉壁、軟腭、舌部、頰部、唇部等部位感覺傳導輸入，可刺激運動通路的各級神經(jīng)元，有利于促進神經(jīng)功能的重塑，從而誘導舌的活動[5]。目前有關K 點刺激、多點負壓刺激在臨床應用的報道較少，且其多用于腦卒中吞咽障礙患者[6]。K 點刺激、多點負壓刺激聯(lián)合吞咽訓練治療重癥顱腦損傷吞咽功能障礙能否提高臨床治療效果尚不可知。本研究以武漢市第一醫(yī)院收治的92 例重癥顱腦損傷吞咽功能障礙患者為研究對象，針對以上問題進行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年10月—2021年9月武漢市第一醫(yī)院收治的92 例重癥顱腦損傷吞咽功能障礙患者為研究對象，隨機分為研究組、對照組，每組46 例。對照組男性26 例，女性20 例；年齡28～72 歲，平均（54.28±7.92）歲；研究組男性26 例，女性20 例；年齡28～75 歲，平均（56.04±8.35）歲。兩組患者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者及其家屬對本研究知情同意。

1.2 納入、排除及剔除標準

1.2.1 納入標準①符合重癥顱腦損傷診斷標準[7]，且伴有吞咽功能障礙[8]；②年齡18～65 歲；③符合洼田飲水試驗（water swallow test, WST）[9]分級；④生命體征平穩(wěn)。

1.2.2 排除標準①重要臟器衰竭或病情危重；②口腔、咽部或消化道疾病；③昏迷或存在意識功能障礙；④精神異常；⑤合并惡性腫瘤；⑥由于咽反射肝功能亢進、肺部感染等不宜進行本研究的治療。

1.2.3 剔除標準①依從性差；②中途放棄治療或改變治療方案；③自然失訪。

1.3 治療方法

兩組患者均給予降腦壓、改善腦循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、保護腦細胞等基礎治療。

對照組采取吞咽訓練治療：①認知期刺激，采取冷熱交替法刺激舌面部，并采用冰凍過的棉簽刺激唇、頰、上顎、舌根、咽喉壁，誘發(fā)吞咽反射，以患者出現(xiàn)咳嗽為宜；②口唇運動訓練，采用按摩手法對患者面部肌肉進行放松，指尖叩擊唇周，促進口唇肌肉運動，并于兩唇之間放置壓舌板，手指按壓壓舌板兩端（于口唇閉合狀態(tài)下）；③下頜運動訓練，按摩手法對患者下頜進行放松，并上下按摩下頜、甲狀軟骨；④舌體運動訓練，采用壓舌板輕輕按壓舌背，并囑患者主動活動舌體；⑤進食訓練，取半坐臥位，搖高床頭45°左右，早期選擇濃湯等軟質食物，用小勺（約3 mL）進行試食，后期可依據(jù)患者吞咽情況逐漸增加食用量、同時還可選取濕潤光滑食物。35 min/次，1 次/d，6 次/周，連續(xù)治療4 周。

研究組在常規(guī)治療的基礎上予以K 點刺激、多點負壓刺激聯(lián)合吞咽訓練：①K 點刺激：操作者佩戴手套，手指從牙與頰黏膜間隙進入，刺激K 點10 s（10 s 內刺激5 次），休息10 s，刺激、休息循環(huán)反復10 min，1 次/d；②多點負壓刺激：將沖洗式口腔護理吸痰管牙刷的負壓開口處（刮苔器上）置于患者的軟腭、咽喉壁、頰部、舌部、唇側，每個部位進行1 s的快速負壓刺激，2 次/d；③吞咽訓練治療方法同對照組。6 次/周，連續(xù)治療4 周。

1.4 觀察指標

1.4.1 吞咽功能①依據(jù)WST 對吞咽功能進行評定：5 s 內一次飲盡，無停頓、嗆咳為1 分；5 s 內分2 次飲盡，無停頓、嗆咳為2 分；5 s 內一次飲盡，有嗆咳為3 分；5～10 s 內分2 次飲盡，有嗆咳為4 分；無法飲盡，有嗆咳為5 分；②依據(jù)X 射線透視功能檢查（videofluoroscopic swallow study, VFSS）[10]對吞咽功能嚴重程度進行評定，X 射線透視輔助下，患者分別吞咽含有造影劑的流質、半流質及固體食物，觀察其在口腔向咽部、食管的移動情況，采用0～3 分4 級評分制，分數(shù)越高表示吞咽功能越好。

1.4.2 臨床療效依據(jù)《咽期吞咽障礙的診斷和治療》[11]對臨床療效進行評定：吞咽困難、飲水嗆咳等癥狀基本消失，WST 評分為1 分，VFSS ＞3 分為顯效；進食偶有吞咽時間延長、吞咽困難，WST 評分為2 分，VFSS ＞3 分為有效；臨床癥狀無明顯改善，甚至加重，WST ＞2 分，VFSS ＜3 分為無效。總有效率=（總例數(shù)-無效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4.3 表面肌電圖（surface electromyography, sEMG）治療前后采用KEYPOINT 型全功能肌電誘發(fā)電位儀（丹麥Alpine Biomed 公司）進行sEMG 檢查。4 個同步電極分別置于舌骨上下2 cm 處，讓患者吞咽水3 mL，用Flex comp 系統(tǒng)采集吞咽過程圖像并進行分析，記錄sEMG 最大波幅值、吞咽時間。

1.4.4 生活質量采用吞咽障礙生活質量量表（eating disorders quality of life scale, ED-QOL）[12]評價治療前后患者生活質量。該量表主要包括生理和心理、經(jīng)濟狀況、認知或生理、工作和學習4 個維度，包含25 個條目，評分25～125 分，評分越高表示對患者生活質量影響越大。

1.4.5 營養(yǎng)狀況分別于治療前后抽取患者空腹靜脈血5 mL，3 200 r/min 離心8 min 分離血清，檢測血清白蛋白（Albumin,Alb）、總蛋白（total protein,TP）水平。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗；等級資料以等級表示，比較用秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后吞咽功能的變化

兩組治療前后WST、VFSS 評分的差值比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），研究組治療后WST 評分的下降程度大于對照組，VFSS 評分的升高程度大于對照組。見表1。

表1 兩組治療前后WST、VFSS評分的差值比較（n=46，±s）

表1 兩組治療前后WST、VFSS評分的差值比較（n=46，±s）

組別對照組研究組t 值P 值WST-1.29±0.23-2.08±0.34 13.053 0.000 VFSS 2.78±0.64 3.23±0.83 2.912 0.005

2.2 兩組臨床療效比較

兩組臨床療效比較，經(jīng)秩和檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），研究組優(yōu)于對照組；兩組總有效率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），研究組高于對照組。見表2。

表2 兩組臨床療效比較 [n=46，例（%）]

2.3 兩組治療前后sEMG的變化

兩組治療前后sEMG 最大波幅值、吞咽時間的差值比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），研究組治療前后sEMG 最大波幅值的差值高于對照組，吞咽時間的下降程度大于對照組。見表3。

表3 兩組治療前后sEMG最大波幅值、吞咽時間的差值比較 （n=46，±s）

表3 兩組治療前后sEMG最大波幅值、吞咽時間的差值比較 （n=46，±s）

組別對照組研究組t 值P 值sEMG最大波幅值/μV 255.81±50.21 432.14±73.26 13.465 0.000吞咽時間/s-0.37±0.06-0.69±0.09 20.065 0.000

2.4 兩組治療前后生活質量的變化

對照組、研究組治療前后ED-QOL 評分的差值分別為-（25.48±6.03）分、-（41.56±9.75）分，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（t=9.513，P=0.000），研究組治療前后ED-QOL 評分的下降程度大于對照組。

2.5 兩組治療前后營養(yǎng)狀況的變化

兩組治療前后血清Alb、TP 的差值比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），研究組治療前后血清Alb、TP 的差值高于對照組。見表4。

表4 兩組治療前后血清Alb、TP的差值比較（n=46，g/L，±s）

表4 兩組治療前后血清Alb、TP的差值比較（n=46，g/L，±s）

組別對照組研究組t 值P 值Alb 4.53±1.85 9.94±2.36 12.236 0.000 TP 7.02±1.92 15.11±2.83 16.044 0.000

3 討論

重癥顱腦損傷是神經(jīng)外科常見急癥，吞咽功能障礙是重癥顱腦損傷患者的常見并發(fā)癥，嚴重影響治療效果和預后[13]。重癥顱腦損傷吞咽功能障礙不僅可導致患者營養(yǎng)缺乏、抵抗力低下，而且易引起誤吸、窒息等[14]。近年來，隨著醫(yī)療水平的不斷進步，該類患者的治療效果雖有一定的提升，但致殘、致死率仍高居不下，急需尋求一種更為有效的治療方法[15]。K 點刺激、多點負壓刺激及吞咽訓練均可用于治療吞咽功能障礙，但三者聯(lián)合用于治療重癥顱腦損傷吞咽功能障礙患者鮮見報道，對此本研究進行觀察探討，可為臨床治療提供一定的理論參考。

吞咽功能障礙患者的康復是一個系統(tǒng)化、綜合化、多學科參與的過程。有研究報道，吞咽功能障礙可能是由于患者中樞或周圍神經(jīng)受損，而康復訓練可通過提高神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，促進神經(jīng)功能的活躍[16-18]。本研究結果顯示，研究組治療后WST 評分的下降程度大于對照組，VFSS 評分的升高程度大于對照組，提示K 點刺激、多點負壓刺激聯(lián)合吞咽訓練治療重癥顱腦損傷吞咽功能障礙可改善患者吞咽功能。分析其原因可能為K 點位于磨牙后三角的高度，在舌腭弓和翼突下頜縫的凹陷處，觸及K 點可引發(fā)反射性張口[19]。多點負壓刺激通過刺激患者咽喉壁、軟腭等多個部位，促進吞咽反射的建立和恢復，同時還可收縮口腔局部肌群，加強吞咽肌群，從而提高口、咽部肌肉的靈活性和協(xié)調性[20]。本研究結果表明，研究組總有效率高于對照組。分析其原因可能為對吞咽反射減弱、張口困難患者，刺激K點后會主動張口，繼而可見吞咽動作[21]；多點負壓刺激可提高口、咽部肌肉的靈活性和協(xié)調性[22]。sEMG可記錄患者的吞咽過程、舌骨上下肌群的活動情況，可用于判斷治療效果和預后。本研究中，研究組治療前后sEMG 最大波幅值的差值高于對照組，吞咽時間的下降程度大于對照組。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組治療前后ED-QOL 評分的下降程度大于對照組，提示其可提高患者的生活質量。本研究結果表明，研究組治療前后血清Alb、TP 的差值高于對照組，提示其有利于改善患者的營養(yǎng)狀況。分析其原因可能為K 點刺激、多點負壓刺激聯(lián)合吞咽訓練治療重癥顱腦損傷吞咽功能障礙可改善患者的吞咽功能，提高治療效果，有助于營養(yǎng)物質、食物的攝入，從而提高患者的生活質量、有效改善患者的營養(yǎng)狀況。

綜上所述，K 點刺激、多點負壓刺激聯(lián)合吞咽訓練治療重癥顱腦損傷吞咽功能障礙可提高患者吞咽功能、臨床療效、sEMG 波幅、生活質量，并有利于改善患者的營養(yǎng)狀況，臨床效果確切，值得臨床推廣應用。