PBL聯合CBL教學法在肌電圖教學中的應用

張俊清，孫智敏，劉君

內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院神經電生理科，內蒙古 包頭 014010

肌電圖教學在國家住院醫師規范化培訓執行以前受到了忽略，很多神經內科醫師對肌電圖知識了解很少，更談不上對肌電圖的解讀[1]。且我國的肌電圖檢查大多都是由沒有神經病學相關經驗、知識的人員所進行的，對檢查結果進行評判局限在結果本身，沒有與臨床進行融合。而周圍神經病、神經肌肉接頭病、肌肉疾病等在臨床中是較為常見的，肌電圖檢查是對本類疾病進行診斷十分關鍵的方法，掌握好肌電圖相關的知識、內容，這是神經科規培醫師最為基礎的任務。肌電圖檢查十分復雜，需要對神經解剖學、神經科臨床內容與知識等進行整合。而神經科規培醫師只會在肌電圖室進行兩個月的輪轉，怎樣在短期中儲備好更多的知識，并構建相應的知識應用水平及能力十分關鍵。隨著我國醫學教育水平的逐步提升，肌電圖已經被歸至神經病學住院醫師規范化培訓中[2-3]。為了能夠讓神經內科規培生更好地掌握肌電圖知識，提升肌電圖的診斷效果、價值，本研究選取2018年9月—2021年12月在肌電圖室的26名神經病學規培生進行了以下的教學方式，并對教學方式進行分析、研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對內蒙古科技大學饅頭醫學院第一附屬醫院神經病學規培生13名采用以問題為基礎的學習（problembased learning,PBL）、以案例為基礎的學習（case-based learning,CBL）相結合的教學法進行教學，將其作為觀察組；對本院神經病學規培生13名采用傳統教學法進行教學，將其作為對照組。對照組：男5名，女8名；年齡20～24歲，平均（22.13±1.25）歲。觀察組：男6名，女7名；年齡21～24歲，平均（22.10±1.21）歲。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

對照組采用傳統教學法，具體為：由教師帶領規培生開展臨床學習，主要包括課堂講解、教學查房等，對各類疾病的概念、疾病發生原因以及常見的臨床癥狀等相關知識進行詳細講解與分析，以傳統的幻燈片進行授課，以帶教老師口述進行講解，依據適量的提問互動，對各類常見疾病與知識進行系統性授課。觀察組采用PBL與CBL相結合的教學法。

1.2.1 PBL與CBL相結合PBL①提出問題，教師需要把進行肌電圖檢查的病例預先告知學生，例如肌萎縮側索硬化患者。②自主學習，教師需要讓學生先熟悉病例，查找肌萎縮硬化有關的知識與內容、文獻，并給予相對應的問題。③分析歸納，教師需要對提出的問題引導學生進行討論，比如對該患者需要進行哪些肌電圖檢查以對患者出現的神經損害進行定位。④總結評價，在討論結束后，教師需要對結果進行點評，比如，對該患者的肌電圖進行研究、分析，該患者是出現哪些神經損害，肌肉損害特點等，對問題中的各類難點進行更為詳細的研究、分析，最后，總結、歸納所學的各個重點、難點，明確該肌電圖損害是否支持肌萎縮側索硬化的臨床診斷。CBL：教師可以給予學生手無力萎縮的病例，并引導學生詢問該患者的疾病史、表現等，比如，手指無力萎縮的分布情況，有無手指麻木，是否伴有頸部疼痛，接著，讓學生參照患者的疾病史、表現，推測出其極有可能出現的神經電生理學變化，在教師的指導下，進行神經傳導檢查，以逐步找到神經電生理異常，包括是否具有潛在性擴展、動作電位振幅減低，針電極檢查是否為神經源性損傷的肌電圖表現等。在本研究中，學生不但掌握了手指無力可能發生于什么疾病及相關的鑒別診斷，還掌握了有關的神經電生理特征。

1.2.2 采集病史和觀摩肌電圖操作 在教師帶領下來分別到肌電圖檢查床旁，一位同學對患者進行全方位的問診、檢查，其余同學對其進行相應的改正、補充；由具有神經內科工作經驗并能熟練操作肌電圖及閱圖的醫生為患者進行肌電圖檢查，一名學生為助手，其他學生觀摩，因肌電圖檢查時患者感到疼痛不適，因此，檢查期間注意要對患者進行良好的溝通，并給予人文關懷；檢查完畢，教師對病史進行總結，并給出肌電圖檢查數據，由學生提出問題，并對其進行分析、討論、研究，教師對最為核心的問題進行歸納總結。之后，發放有關的資料讓學生進行了解、學習。相關的問題：①參照患者的表現、癥狀、各項檢查等，評判該患者會被明確診斷成哪種疾病，需要與哪類疾病進行鑒別；②肌萎縮側索硬化（amyotrophic lateral sclerosis,ALS）的肌電圖表現；③ALS的病因、治療方法及預后等；④為患者制訂合理的治療方案；⑤查閱國內ALS最新的研究進展；⑥為了激發學生的學習興趣，讓關注英國著名物理學家霍金（ALS患者）的生平事跡以及冰桶挑戰的由來，從而加深對ALS的認識。

1.2.3 匯報 經過學習討論后，由一名同學作為代表，首先對肌電圖檢查結果進行分析，從神經傳導異常到同心圓針極肌電圖異常，以及針極肌電圖肌肉異常波及的范圍，再結合病史對該患者給予相應的診斷，加之需要進行的鑒別診斷，需要完善、健全的各項檢查；學生們分享學習過程中記錄的ALS各項資料，了解本病的病因、臨床表現、肌電圖特點、診斷和鑒別診斷、治療方案與預后，以及肌電圖在診斷脊髓前角細胞病變、神經根病變、周圍神經病、神經肌肉接頭病以及肌肉等病變的重要性，掌握國內外最新的研究進展；最后，教師進行評價，給予更為深入的問題，參照不同的臨床癥狀與表現及肌電圖結果進行進一步的講解，使學生們認識到ALS在不同階段的臨床表現及肌電圖改變，通過討論加深對本疾病的理解，同時，加深對肌電圖這項檢查的理解。

1.2.4 教學總結 ①帶教老師對患者的病史體征進行回顧性總結，對肌電圖檢查設計方案及檢查結果進行講解，強調肌電圖檢查的適應證及對診斷疾病的重要性；②教師對規培生進行評價，參照學生在進行規培時的各項表現、自主學習、彼此配合與協作、搜索有關的文獻、醫患交流與溝通等進行評價；③對教學進行理論、技能等方面的考評，判斷教學效果。

1.3 觀察指標

教學后，對兩組進行專業考核，內容共分為3個部分，即理論知識、技能操作以及病例分析，每部分100分，得分越高則專業能力越強。

教學后，對兩組的合格率進行分析。理論知識、技能操作以及病例分析3項考核分數均在90分及以上，被評價為合格；理論知識、技能操作以及病例分析3項考核分數均低于90分，被評價為不合格。理論知識、技能操作以及病例分析只有1項或者2項考核分數在90分及以上，被評價為不合格。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0統計學軟件處理數據，符合正態分布的計量資料用（±s）表示，組間差異比較進行t檢驗；計數資料用頻數和百分比(%)表示，組間差異比較采用Fisher精確概率法，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組規培生考核成績對比

教學后，觀察組的理論知識、技能操作以及病例分析成績相較于對照組均明顯更高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組規培生考核成績對比[（±s），分]

表1 兩組規培生考核成績對比[（±s），分]

組別理論知識技能操作病例分析對照組（n=13）觀察組（n=13）t值P值84.11±3.19 93.20±3.07 7.403＜0.001 85.24±4.12 90.84±3.37 3.793 0.001 84.43±3.36 93.15±3.42 6.558＜0.001

2.2 兩組規培生合格率對比

教學后，觀察組的合格率相較于對照組明顯更高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組規培生合格率對比

3 討論

PBL是把問題作為基礎，把學生作為核心，把教師作為引導，其旨在強調以問題作為前提，可以激發起學生對于學習的求知欲望、主動性，讓學生在許多知識領域中都能夠進行思考、探究[4]，更為增強學生在發現問題、查找資料、處理問題等方面的水平、能力[5]。CBL是把病例作為基礎，應用各式各樣的臨床內容與知識，查找有關的文獻，學習怎樣對疾病進行診斷、治療，讓醫學學生對臨床進行探究、分析、研究，激發起學生對于學習的求知欲望、興趣，把理論、實踐及技能操作相結合，培養了學生的臨床思維[6]，提高學生的思維能力及實踐能力[7]，同時，CBL教學法融入肌電圖規培生中還能夠使學生靈活地掌握所學理論和技能，通過互動以及充分發表個人觀點，促進學生形成多維度的思維方式[8]，同時，為醫學人才的培養提供了更高效的途徑[9]。兩種教學方法相輔相成，能夠更好地提高學生們的學習質量、效率。

肌電圖具有較高的專業性，且涉及許多內容、知識，比如神經病學、神經生理學等，其內容、理論、操作等均十分復雜。教師在對神經內科規培生進行教學期間，將病例、實踐間彼此融合，能夠提升學生的求知欲望、興趣，使其在病例研究、分析中找出更多的問題，在查找文獻中思考、處理各式各樣的問題，最后，把相關的知識、內容應用至臨床中。要想成為合格的神經內科醫生，需要具有更為理想的思維、科研等方面的綜合素質。因為神經疾病具有較為特殊的診斷，其十分關注定位、定性診斷，神經病學技能、知識對于診斷無可或缺[10-11]；同時，疾病史搜集，更具針對性的神經系統查體對于診斷能夠給予相應的提示[12]，肌電圖檢查是神經系統查體的延伸，在神經系統疾病定位診斷中起著至關重要的作用。在學習中，如何很好地掌握肌電圖知識尤為重要。CBL教學能夠給教材、實踐構建相應的平臺，增強學生的思維。PBL教學能夠讓學生全方位掌握怎樣獨立進行學習，在查找資料，了解新興的研究進展，認知最為前沿的科學研究后，能夠提升學生自主創新、探究等方面的水平、能力。所以，PBL與CBL相結合已經被十分普遍地應用至神經病學規培生教學中。為進行PBL與CBL相結合的教學，教師需要更為細致地選取病例，充分備課，掌握神經肌肉解剖以及不同疾病的肌電圖表現，制訂合理的檢查方案，同時，要熟練掌握肌電圖操作并閱圖，并把肌電圖結果與臨床相結合。學生要配合教師的安排，多思考，給予問題，在課后查找有關的資料，主動加入到病例的匯報、探討。

綜上所述，通過在肌電圖教學過程中采用PBL與CBL相結合的教學模式，能夠提升神經病學規培生對于肌電圖的求知欲望、興趣，讓教學知識與內容更為豐富，還增強了學生的實踐水平與技能。