超聲監測下不同體位對右頸內靜脈直徑影響的分析

梅麗霞 張立春 張 旸 程昕彤 王繼華

(齊齊哈爾市第一醫院/超聲科 黑龍江 齊齊哈爾 161000)

背景

右側頸內靜脈(Right internal jugular vein，RIJV)是中心靜脈插管最常用的部位。中心靜脈置管術(central venous catheterization，CVC)是急診科和重癥監護室常規手術處置，危急重患者可以通過靜脈導管安全地進行給藥治療和提供營養物質支持。同時它還可以用于病人的連續監測，如血氣分析、血流動力學的檢測等等[1]。近年來，隨著超聲引導技術被越來越多應用于臨床，學者們發現相對于傳統的解剖標記盲穿方法，超聲引導的應用為穿刺困難患者提供很大的可能性。大量的臨床研究證實，超聲監測可有效的減少穿刺所用時間及相關并發癥的發生[2,3]，尤其是頸動脈穿刺。超聲檢測可在置管前評估增加RIJV最大直徑的適當體位，增加RIJV置管的成功率。

本研究利用超聲評估了用或不用頭枕和肩枕時RIJV直徑的變化及其對RIJV和右側頸總動脈(Right common carotid artery，RCCA)重疊程度的影響。

材料與方法

納入標準

1.需要進行RIJV置管的患者

2.年齡：>18歲

排除標準

1.患有嚴重的頸椎疾病

2.頸部皮膚嚴重疤痕或燒傷，不宜穿刺置管

3.頸部活動受限或疼痛嚴重者

4.近期做過RIJV插管。

5.患者拒絕參與本次研究

所有患者均進行30°Trendelenburg傾斜、頭部向左旋轉30°。頭部旋轉的角度是基于鼻尖到中性位置的位置，并使用量角器和量尺進行測量[4]。頭枕和肩枕的固定高度分別為4cm和5cm[5]。將患者置于以下三種位置，測量RIJV直徑：

1.A位置：無頭枕或肩枕

2.B位置：頭部放置在一個高度為4cm的小枕頭上

3.C位置： 肩部墊5cm高的肩枕

患者分別取上述三個體位，超聲探頭垂直于右側胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨構成的三角區頂端，注意超聲探頭應輕輕地放置在該部位，避免靜脈受壓。為避免呼吸影響，保持測量一致性，所有測量均在呼氣末時進行。所有的觀察結果均是由同一名醫生完成。

測量內容：

1.RIJV的橫徑、前后直徑

2.RCCA的橫徑

3. RIJV與RCCA之間重疊率(RIJV與RCCA之間重疊距離/RCCA直徑×100)

統計分析

應用 SPSS17．0軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示。采用Pearson相關系數計算身高、體重、體重指數(BMI)與RIJV橫徑、前后徑的關系。采用配對 t檢驗進行分析，觀察A、B、C三個體位之間的差異。P<0.05為差異有統計學意義。

結果

本研究共60例受檢患者，其中男性39例，女性21例。具體統計學數據見(表1)。

受檢者A、B、C三個不同體位RIJV的平均橫徑、前后徑、RIJV與RCCA重疊率以及各體位間的比較分析見(表2)。

A與C體位RIJV的橫徑比較分析，0.17cm的差異有統計學意義(P<0.001)。A和B體位的平均橫徑差異無統計學意義。同樣，A和C體位RIJV的前后徑差異為0.27cm，差異有統計學意義(P<0.001)。A與B的前后徑差異無統計學意義。A與C體位的RIJV與RCCA平均重疊率差異為13.9%，差異有統計學意義(P<0.001)。A與B體位的重疊百分率差異無統計學意義。

受檢者RIJV各經線與身高、體重、BMI的相關性(表3)，分析顯示，患者的體重、BMI與RIJV的前后徑之間存在顯著相關性。RIJV前后徑隨BMI的增加而增加。另外，患者的身高、體重、BMI與RIJV的橫徑和RIJV與RCCA重疊率之間沒有相關性。

討論

建立CVC時，超聲技術的應用能確保提高首次穿刺通過成功率，同時避免對周圍組織結構的損傷，特別是頸動脈誤穿[6]。本次研究中我們得出RIJV直徑越大，首次插管成功可能就越大。我們觀察使用頭枕和肩枕對RIJV直徑的影響，并找到了RIJV直徑最大時的位置。A和B體位時，受檢者RIJV的橫徑和前后直徑無顯著性差異。當使用肩枕時，與A、B體位比較，受檢者RIJV的橫徑和前后直徑有統計學意義。即使用肩枕時會減少RIJV直徑。這與其他學者的研究結果較一致[7]。

研究表明，RIJV與RCCA重疊率在意外動脈誤穿中起著重要作用。頸部向左側旋轉<45°時可減輕RIJV與RCCA重疊情況[8]。因此，在本次研究中，所有受檢者均保持30°的頭部左側旋轉，盡量減少靜脈與頸動脈重疊。A和B體位時，RIJV與RCCA重疊率分別為48.4%和51.9%，而在C體位時中則下降到34.5%。但是，與其他兩個體位相比，C體位時，RIJV的各直徑也在減小。這可能是由于墊肩枕時使致頸部伸展，頸部肌肉組織的緊張拉直，從而壓迫了下方的RIJV。

墊肩枕主要通過墊高肩部來伸展頸部，為靜脈進針置管提供足夠大的空間，適用于頸部粗短的患者。但是過高的肩枕會對頸部肌肉進一步伸展，壓力增強，進而壓迫深方靜脈。因此，對于頸部短小的患者可選擇較矮的肩枕來適當延伸頸部，并確保RIJV的各直徑減小也是在適當范圍內，必要時應該選取超聲實時監測。

結論

根據研究觀察，用或不用頭枕對RIJV各直徑沒有明顯的變化。受試者墊肩枕時，RIJV各直徑顯著減小，但它也同時減少了RIJV與RCCA重疊情況。

盡管在本次研究中我們只用了超聲監測測值，并未實施插管，但從我們的觀察來看，患者處于A、B體位時，可有助于增加RIJV各直徑，能確保靜脈穿刺的順利進行。當患者頸部肌肉緊張、考慮老年患者的舒適度時，可墊頭枕放松頸部肌肉，不影響RIJV各直徑大小。在預期困難的外部解剖中，正確的患者位置可以提高首次穿刺成功，避免可能的并發癥發生。

Mean±SD：平均數±標準差

表2 不同體位RIJV橫徑、前后徑及RIJV與RCCA重疊率比較

表3 受檢者身高、體重和BMI與RIJV各經線相關性