不同劑量右美托咪定對婦科腹腔鏡手術患者顱內壓的影響

張惠靈，岳維，關雨斐，許婷婷（.山西醫科大學麻醉學院，太原 03000；2.山西醫科大學第二醫院麻醉科，太原 03000）

婦科腹腔鏡手術需要CO2氣腹和患者頭低腳高體位的配合來滿足手術視野和操作空間需求，而兩者均可能引起患者顱內壓增高，進而導致相關并發癥，影響患者預后[1－2]。右美托咪定是一種選擇性α2受體激動劑，具有鎮靜、抗焦慮、鎮痛等作用[3－4]。大量文獻表明，右美托咪定具有神經保護作用[5－7]，但其對顱內壓影響的報道較少。有研究表明，右美托咪定可以在減少循環中兒茶酚胺濃度的同時直接刺激大腦血管上的α2受體，從而引起腦血管收縮，減少腦血流量，降低氧消耗和腦代謝率，進而降低顱內壓[8]。目前尚未在婦科腹腔鏡手術中評估過右美托咪定對患者顱內壓的影響，尤其是在使用不同劑量的前提下。鑒于此，本研究參考相關文獻[9－10]，采用視神經鞘直徑（optic nerve sheath diameter，ONSD）作為反映顱內壓的指標，通過觀察婦科腹腔鏡手術中持續泵注不同劑量右美托咪定對患者ONSD的影響來了解該藥對患者顱內壓的影響，為此類手術術中監測和患者顱內壓管理提供更多的思路和參考。

1 資料與方法

1.1 納入、排除與脫落標準

本研究的納入標準為：（1）擇期行婦科頭低腳高體位腹腔鏡手術者，手術類型包括腹腔鏡下附件切除術、腹腔鏡下子宮肌瘤切除術和腹腔鏡下全子宮切除術；（2）年齡為18～60周歲，身體質量指數（body mass index，BMI）為18～25 kg/m2；（3）美國麻醉醫師協會分級為Ⅰ～Ⅱ級；（4）無眼部疾病史，如眼部外傷、視神經炎、視神經腫瘤、青光眼等；（5）無顱腦疾病史，如顱腦外傷、顱內感染、腦梗死、腦出血、腦腫瘤等；（6）近期未服用影響腦脊液壓力的藥物，如利尿劑、糖皮質激素等。

本研究的排除標準為：（1）對右美托咪定有藥物過敏史者；（2）手術時間小于1 h或大于3 h者；（3）既往有腹腔鏡手術、眼科手術或神經外科手術史者。

本研究的脫落標準為：（1）超聲測量過程中視神經鞘邊界模糊、顯示不清者；（2）術中中斷氣腹或頭低腳高體位狀態者；（3）術中出血量大于0.8 L者；（4）術中或術后發生肺氣腫、皮下氣腫者。

1.2 研究對象

將山西醫科大學附屬第二醫院2021年5－9月擇期行婦科腹腔鏡手術的90例患者按照隨機數字表法分為3組：低劑量試驗組（D1組）、高劑量試驗組（D2組）與對照組（C組），每組各30例。本研究已通過醫院倫理委員會審核[批件號：（2021）YX第（094）號]，所有患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.3 試驗方法

1.3.1 麻醉方法 所有患者均于術前完善相關檢查，禁食8 h，禁飲4 h。患者入室后開放外周靜脈，常規監測平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、心電圖和血氧飽和度并記錄基礎值。D1、D2組患者靜脈泵注鹽酸右美托咪定注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20090248，規格2 mL∶200 μg）1.0 μg/kg，持續10 min后進行麻醉誘導；C組患者靜脈泵注等容量氯化鈉注射液（上海百特醫療用品有限公司，國藥準字H19994067，規格100 mL∶0.9 g），持續10 min后進行麻醉誘導。3組患者均采用丙泊酚乳狀注射液（愛爾蘭Aspen Pharma Trading Limited，注冊證號H20171275，規格50 mL∶500 mg）1.0～2.0 mg/kg+苯磺順阿曲庫銨注射液（南京健友生化制藥股份有限公司，國藥準字H20203700，規格5 mL∶10 mg）0.15 mg/kg+枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，規格1 mL∶50 μg）0.5 μg/kg進行靜脈麻醉誘導；在可視喉鏡下行氣管插管，完成后行機械通氣。通氣模式設置為容量控制模式：潮氣量為6～8 mL/kg，呼吸頻率為12～20次/min，使呼氣末CO2分壓維持在30～35 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa，下同）。術中，D1、D2組患者分別以0.4 μg/（kg·h）和0.6 μg/（kg·h）的速率繼續靜脈泵注右美托咪定，C組患者則按0.4 μg/（kg·h）的速率繼續靜脈泵注氯化鈉注射液，3組患者均于手術結束前30 min停止泵注；3組患者均持續靜脈泵注丙泊酚4～6 mg/（kg·h）+注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030197，規格1 mg）0.2～0.3 μg/（kg·min），且均于手術結束前10 min停止泵注；3組患者均根據手術情況間斷靜脈注射阿曲庫銨維持肌松。此外，根據患者的循環情況調整麻醉藥物用量，必要時使用血管活性藥物，以維持MAP在術前基礎值的±20%以內，并記錄患者術中血管活性藥物的使用情況。患者HR低于60次/min時使用硫酸阿托品注射液（天津金耀藥業有限公司，國藥準字H12020382，規格1 mL∶0.5 mg）0.5 mg，必要時重復。建立CO2氣腹即刻將患者由平臥體位轉為頭低腳高體位，頭低傾角為30°，氣腹壓力維持在13～14 mmHg。術中補液以6～7 mL/（kg·h）的速率輸注。

1.3.2 ONSD測量方法 采用超聲7.5～10 MHz高頻線陣探頭測量ONSD，用無菌透明敷貼保護患者眼睛，防止角膜損傷或偶合劑誤入。在探頭上涂上較厚的偶合劑以便在無需壓迫患者眼睛情況下充分掃描。調整探頭角度，使視神經暗區與晶狀體后囊位于圖像的正中區域，觀察低回聲視神經鞘，在眼球后3 mm處測量ONSD，測量時需保證ONSD與視神經鞘長軸垂直。掃描方向分為矢狀面與橫斷面。為減少測量誤差，每個掃描方向均測量2次，即每位患者雙眼共可獲得8個ONSD測量值，最終取平均值作為統計數據。所有檢查持續時間均小于3 min，以避免熱損傷、空洞損傷和耽誤手術進程。

1.4 觀察指標

（1）記錄患者入室時（T0）、靜脈泵注右美托咪定10 min時（T1）、氣腹10 min時（T2）、氣腹30 min時（T3）、氣腹60 min時（T4）、關閉氣腹恢復平臥體位10 min時（T5）的HR和MAP。（2）記錄上述6個時間點患者雙眼ONSD。（3）記錄術中患者發生心動過緩及使用阿托品的情況。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件對數據進行統計分析。計數資料以例數或率表示，采用χ2檢驗。符合正態分布的計量資料以±s表示，年齡、BMI、麻醉時間、手術時間、氣腹時間、輸液量和出血量的多組間均數比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；MAP、HR、ONSD比較采用重復測量設計的方差分析。檢驗水準α＝0.05。

2 結果

2.1 3組患者一般資料和手術情況比較

本研究無脫落患者。3組患者的年齡、BMI、麻醉時間、手術時間、氣腹時間、輸液量、出血量等比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。結果見表1。

表1 3組患者一般資料和手術情況比較（±s，n＝30）

表1 3組患者一般資料和手術情況比較（±s，n＝30）

組別C組D1組D2組年齡/歲40.07±8.74 43.27±7.63 42.87±7.24 BMI/（kg/m2）22.25±1.54 22.92±1.20 22.87±1.18麻醉時間/min 144.63±25.13 139.60±19.27 135.57±19.06手術時間/min 105.43±20.83 99.70±20.71 97.23±19.24氣腹時間/min 86.73±21.10 85.10±17.18 79.83±16.31輸液量/L 0.887±0.237 0.977±0.250 0.943±0.231出血量/L 0.141±0.047 0.136±0.046 0.131±0.034

2.2 3組患者不同時間點的ONSD比較

3組患者在T0的ONSD比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。與T0比較，3組患者在T1的ONSD均顯著減小（C組除外），在T2～T5的ONSD均顯著增大（P＜0.05）。與C組比較，D1、D2組患者在T1～T5的ONSD均顯著減小（P＜0.05），而D1、D2組之間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。結果見表2。

表2 3組患者不同時間點的ONSD比較（±s，n＝30，min）

表2 3組患者不同時間點的ONSD比較（±s，n＝30，min）

a：與T0比較，P＜0.05；b：與C組比較，P＜0.05

組別C組D1組D2組T0T1T2T3T4T5 4.40±0.22a 4.35±0.18ab 4.33±0.19ab 4.23±0.29 4.24±0.22 4.24±0.21 4.21±0.24 4.17±0.15ab 4.15±0.16ab 4.58±0.22a 4.44±0.16ab 4.41±0.18ab 4.69±0.20a 4.53±0.17ab 4.50±0.18ab 4.74±0.21a 4.60±0.16ab 4.56±0.20ab

2.3 3組患者不同時間點的MAP比較

3組患者在T0、T1的MAP比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。與T0比較，3組患者在T2～T5的MAP均顯著降低（P＜0.05），但3組之間比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。結果見表3。

表3 3組患者不同時間點的MAP比較（±s，n＝30，mmHg）

表3 3組患者不同時間點的MAP比較（±s，n＝30，mmHg）

a：與T0比較，P＜0.05

組別C組D1組D2組T0T1T2T3T4T5 88.0±8.9a 88.0±8.6a 87.4±8.0a 90.9±7.0 92.8±8.1 91.0±9.1 90.0±6.6 91.3±8.5 90.5±8.8 85.1±8.2a 84.7±8.8a 84.6±8.9a 83.2±8.9a 83.2±7.0a 82.6±8.1a 82.6±8.6a 82.3±7.8a 81.8±8.2a

2.4 3組患者不同時間點的HR比較

3組患者在T0的HR比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。與T0比較，D1、D2組患者在T1，3組患者在T2～T5的HR均顯著降低（P＜0.05）。與C組比較，D1、D2組患者在T1～T5的HR均顯著降低（P＜0.05），而D1、D2組之間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。結果見表4。

表4 3組患者不同時間點的HR比較（±s，n＝30，次/min）

表4 3組患者不同時間點的HR比較（±s，n＝30，次/min）

a：與T0比較，P＜0.05；b：與C組比較，P＜0.05

組別C組D1組D2組T0T1T2T3T4T5 69.2±9.0a 64.4±9.3ab 63.0±9.3ab 75.8±10.1 76.4±9.8 76.2±8.6 73.1±8.7 70.4±9.8ab 69.1±9.0ab 66.1±8.5a 63.2±9.1ab 62.6±9.0ab 65.0±8.7a 60.1±9.1ab 59.8±8.9ab 64.0±7.8a 58.4±9.3ab 57.0±9.2ab

2.5 3組患者術中心動過緩發生及阿托品使用情況比較

與C組比較，D1、D2組發生心動過緩和使用阿托品的患者數量均顯著增加（P＜0.05），而D1、D2組之間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。結果見表5。

表5 3組患者術中心動過緩發生及阿托品使用情況比較[n＝30，例（%%）]

3 討論

腹腔鏡手術近年來已經發展成為婦科良性疾病的首選手術方式，其需要采用CO2氣腹和頭低腳高體位的結合來滿足手術視野和操作需求，但會導致一系列相關并發癥，影響患者預后[1－2]。患者的腹內壓升高，會在壓迫下腔靜脈的同時使膈肌大幅上抬，使胸膜腔內壓及中心靜脈壓上升，阻礙靜脈回流，導致腦血容量及腦脊液容量增加，從而使顱內壓升高[11]。也有研究指出，腹腔鏡手術期間，患者體內釋放的兒茶酚胺會增加其顱內壓[12]。此外，氣腹時使用的CO2會持續緩慢地經患者腹膜吸收入血，從而導致高碳酸血癥，并有可能進一步升高顱內壓[13－14]。顱內壓的升高會使腦灌注壓降低，導致腦缺血和腦循環受阻，甚至發展成腦疝等嚴重并發癥，危及患者生命。因此，在此類手術中，需要及時發現患者顱內壓的升高并積極干預。

然而，受限于傳統的顱內壓測量方法——腰椎穿刺后使用壓力計測量腦脊液壓力[15]，腹腔鏡手術無法使患者側臥且無法避免患者腹部加壓問題，故在此類手術中無法得知患者顱內壓情況[16]。本研究參考相關文獻[9－10]，采用ONSD作為反映顱內壓的指標，這是因為視神經鞘內蛛網膜下腔中的腦脊液與顱內腦脊液自由相通，顱內腦脊液與壓力可傳導至視神經周圍，使視神經鞘產生相應變化[17]。大量研究證實，ONSD增寬對于診斷顱內壓增高有著很高的靈敏度和特異度[10，17－18]。本研究中，與T0比較，3組患者在T2～T5的ONSD均顯著增加，提示患者顱內壓顯著升高，這與已有的研究結論[19－20]相一致。

本研究結果還顯示，與C組比較，D1、D2組患者在T2～T4的ONSD均顯著減小，說明右美托咪定對術中患者因CO2氣腹及頭低腳高體位引起的顱內壓升高有積極的保護作用。D1、D2組患者術中發生心動過緩和使用阿托品的人數比較差異不大，但均顯著高于C組，這也從側面證實了右美托咪定可導致心動過緩的不良反應。右美托咪定能通過激活中樞神經系統突觸前膜的α2腎上腺素能受體，使去甲腎上腺素能神經元超極化[21]，誘導抑制性反饋環路，降低去甲腎上腺素的濃度，產生抗交感作用[22－23]，從而導致HR減慢[24]。本研究發現，D1、D2組患者心動過緩發生次數的差異雖無統計學意義，但D2組較D1組呈上升趨勢，可認為與高劑量右美托咪定相比，低劑量右美托咪定在發揮相同作用的同時，對患者HR的影響更小，更趨于穩定。隨著手術的進展可以發現，C組患者的HR也呈下降趨勢，筆者推測這可能與建立CO2氣腹后牽拉患者腹膜引起迷走神經興奮有關，對此也有腹腔鏡充氣后導致心臟驟停的相關報道[25]可以佐證。本研究還發現，與T0時比較，3組患者T2～T5時的MAP均顯著降低，這與麻醉誘導及麻醉維持期間全麻藥物導致患者外周血管擴張有關，但3組間并未表現出統計學差異。

本研究發現，麻醉誘導前靜脈泵注10 min右美托咪定（1.0 μg/kg）可以減少插管反應，同時也能減少拔管期間患者的嗆咳反應，與文獻[26－27]描述一致。這可能與右美托咪定的鎮靜、鎮痛作用相關：右美托咪定可刺激藍斑和脊髓中的α2腎上腺素能受體，抑制過于興奮的交感神經[28]，還可抑制脊髓前側角釋放沖動，從而通過中樞和外周共同發揮作用來減少應激反應[29]。此外，右美托咪定無抑制呼吸的作用，在減少拔管應激反應的同時不會增加患者呼吸負擔[30]，這對高齡患者，尤其是合并心腦血管疾病的患者維持血流動力學穩定具有重要意義。

傳統非神經外科患者顱內壓相關研究因有創性操作不易開展，本研究采用超聲測量ONSD避免了相關倫理問題，但同時也導致了研究的局限性，即無法直接測得患者的顱內壓。后續可以嘗試通過大樣本、多中心等研究方法，同時監測右美托咪定的血藥濃度來探討不同性別、不同年齡段、不同體質量患者的最佳藥物用量。

綜上所述，在婦科腹腔鏡手術中持續靜脈泵注右美托咪定可以減少患者顱內壓的增加，且泵注速率0.4 μg/（kg·h）較0.6μg/（kg·h）更能使患者HR的變化趨于穩定。