基于區(qū)域前置審方中心的多病共存慢病病種和用藥分析Δ

王旭慧，陳皓琰，李琴，梁楠，金超，李玲，馬駿，廖赟#（.上海市同仁醫(yī)院/上海交通大學醫(yī)學院附屬同仁醫(yī)院藥學部，上海 00336；.上海市長寧區(qū)衛(wèi)生健康委員會，上海 00336）

隨著我國慢病分級診療制度的推進，社區(qū)衛(wèi)生服務中心成為慢病防治的主戰(zhàn)場。有調(diào)查顯示，社區(qū)多病共存的老年慢病患者多重用藥（同一個患者同時使用了5種及以上藥物）比例高，其中很大一部分存在重復用藥現(xiàn)象，從而引發(fā)藥物相互作用甚或藥品嚴重不良反應，這也是導致患者疾病加重和非計劃入院的高危因素[1]。

隨著“新醫(yī)改”的不斷推進，醫(yī)院藥師職能發(fā)生了變化，由傳統(tǒng)的藥品調(diào)配向保障臨床合理用藥轉(zhuǎn)變。藥師作為處方合理性審核的第一責任人，借助信息系統(tǒng)對處方合理性進行實時審核，體現(xiàn)了藥師轉(zhuǎn)型后的服務價值[2]。為了確保社區(qū)內(nèi)多病共存患者治療方案的安全性、有效性、經(jīng)濟性，提高藥事服務的高效性、全面性和延續(xù)性，由上海市長寧區(qū)衛(wèi)生健康委員會牽頭組織，以上海市同仁醫(yī)院為中心，攜手轄區(qū)內(nèi)10家社區(qū)衛(wèi)生服務中心，于2021年9月建成上海市首家全區(qū)覆蓋的前置審方中心。該中心基于數(shù)字信息化服務系統(tǒng)開展線上前置審方工作，以期降低區(qū)域內(nèi)多病共存患者不合理用藥情況，減少醫(yī)療費用支出，提高區(qū)域整體用藥水平。本文擬對該區(qū)域前置審方中心的運行情況進行介紹，并抽取該區(qū)域前置審方中心上線后的數(shù)據(jù)，對區(qū)域內(nèi)多病共存慢病病種分布及相應的用藥情況進行分析，旨在為基層醫(yī)療機構慢病管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 區(qū)域前置審方中心系統(tǒng)結構設計

該系統(tǒng)包括8個功能模塊，分別是門診處方提醒模塊、住院醫(yī)囑提醒模塊、門診處方審核模塊、住院醫(yī)囑審核模塊、門診處方點評模塊、住院醫(yī)囑點評模塊、處方規(guī)則模塊及用藥知識庫模塊（圖1）。其中，提醒模塊可以根據(jù)問題級別分級提醒，具有用藥原因設置和信息查看等功能；審核模塊設置了信息查看（包括患者基本信息、診斷、用藥等）、參數(shù)維護、審核窗口開關和在線互動等功能；點評模塊包括處方/醫(yī)囑信息統(tǒng)計分析、點評等，還可以根據(jù)點評要求進行專項、專科、專病等多種模式的設置；處方規(guī)則模塊包括藥師審核權限維護和處方規(guī)范知識庫維護；用藥知識庫模塊設置了藥品信息維護和藥品知識庫維護兩部分功能，包括藥品說明書、指南、專家共識、政策法規(guī)等信息的更新，還可以根據(jù)需求制定個性化規(guī)則（如設定抗菌藥物使用權限等）。

圖1 處方前置審核模塊和功能設置

1.2 區(qū)域前置審方中心系統(tǒng)審核級別設置

該系統(tǒng)設置了4個警示級別，當醫(yī)師開具的處方/醫(yī)囑觸發(fā)用藥規(guī)則時，根據(jù)問題級別，系統(tǒng)會在醫(yī)師端和藥師端的工作站顯示不同的警示信息：（1）“合理”——無明確用藥問題，系統(tǒng)判定為合理處方，自動審核通過。（2）“提示”——存在一般用藥問題，僅提示醫(yī)師相關信息。（3）“慎用”——存在較為嚴重的用藥問題，需審方藥師進行人工復核。如確存在用藥風險，藥師將問題處方/醫(yī)囑退回醫(yī)師修改。如醫(yī)師有合理依據(jù)，經(jīng)線上與藥師溝通并填寫用藥理由后，可人工通過。（4）“禁用”——存在嚴重的用藥問題，系統(tǒng)自動攔截并直接退回醫(yī)師修改，且顯示問題內(nèi)容及攔截信息。

1.3 區(qū)域前置審方中心系統(tǒng)不合理處方分類

根據(jù)《處方管理辦法》[3]及《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》[4]，不合理處方/醫(yī)囑分為適應證不適宜處方/醫(yī)囑，用法、用量不適宜處方/醫(yī)囑，重復給藥處方/醫(yī)囑，溶媒不適宜處方/醫(yī)囑及存在相互作用處方/醫(yī)囑等。

1.4 區(qū)域前置審方中心系統(tǒng)運行效果評估

本研究抽取2021年9月1日（區(qū)域前置審方中心上線運行時間）－2022年2月28日上海市長寧區(qū)區(qū)域前置審方中心10家社區(qū)衛(wèi)生服務中心的處方/醫(yī)囑，依托系統(tǒng)中用藥知識庫模塊，對總體處方/醫(yī)囑合格率（合理處方/醫(yī)囑占總體處方/醫(yī)囑的比例）、警示等級為“禁用”而被系統(tǒng)攔截的處方/醫(yī)囑（禁忌證、特殊人群用藥禁忌、配伍禁忌等）占比、警示等級為“慎用”而需藥師干預的處方/醫(yī)囑（適應證不適宜、用法不適宜、超劑量用藥、重復用藥、藥物相互作用等）占比等進行統(tǒng)計，并對區(qū)域內(nèi)多病共存慢病病種及患者用藥情況進行分析。采用Excel 2019軟件錄入相關數(shù)據(jù)，以頻數(shù)和構成比進行描述性分析。

2 結果

2021年9月1日－2022年2月28日，上海市長寧區(qū)區(qū)域前置審方中心系統(tǒng)中共計有處方/醫(yī)囑583 437條，詳見表1。由表1可以看出，系統(tǒng)攔截處方/醫(yī)囑數(shù)量由2021年9月的343條下降至2022年2月的153條，降幅為55.39%；藥師干預處方/醫(yī)囑數(shù)量由2021年9月的3 542條下降至2022年2月的968條，降幅為72.67%；總體處方/醫(yī)囑合格率從系統(tǒng)上線初始的86.42%上升至97.67%。

表1 區(qū)域前置審方中心處方/醫(yī)囑總體情況[條（%%）]

2.1 系統(tǒng)攔截處方/醫(yī)囑情況

系統(tǒng)攔截處方/醫(yī)囑共計1 524條。其中，按照攔截問題類型統(tǒng)計，共計1 795條（因同一條處方/醫(yī)囑涉及多個問題類型，故該項目的處方/醫(yī)囑條數(shù)大于總條數(shù)，下同），排前3位的依次是藥物相互作用（859條，占47.86%）、用法用量（446條，占24.85%）和特殊人群用藥（185條，占10.31%）。按照藥品類型統(tǒng)計，共計2 748條，排前3位的依次是鎮(zhèn)靜催眠藥（712條，占25.91%）、骨科用藥（628條，占22.85%）和冠心病用藥（343條，占12.48%）。睡眠障礙用藥和骨科用藥因藥物相互作用被系統(tǒng)攔截的處方/醫(yī)囑占比最大（262條，占30.51%）。按照疾病譜統(tǒng)計，共計4 071條，排前5位的依次是冠心病（871條，占21.40%）、感染性疾病（842條，占20.68%）、骨病（798條，占19.60%）、高血壓（728條，占17.88%）和睡眠障礙（547條，占13.44%）。

2.2 藥師干預處方/醫(yī)囑情況

藥師干預處方/醫(yī)囑共計11 384條。其中，按照疾病譜統(tǒng)計，排前5位的依次是冠心病（7 955條，占19.41%）、高血壓（5 459條，占13.32%）、感染性疾病（5 119條，占12.49%）、睡眠障礙（4 496條，占10.97%）和骨病（4 111條，占10.03%）。涉及藥品較多的是心血管系統(tǒng)用藥（9 616條，占 22.23%）、鎮(zhèn)靜催眠藥（8 076條，占18.67%）和質(zhì)子泵抑制劑（5 386條，占12.45%）。藥師干預問題類型排前3位的依次是給藥途徑（5 958條，占47.75%）、藥物相互作用（3 579條，占28.68%）和特殊人群用藥（1 758條，占14.09%）。

2.3 慢性病種合并疾病及相應用藥情況

該系統(tǒng)所統(tǒng)計的處方/醫(yī)囑中，排前5位的疾病依次是高血壓（154 727條，占26.52%）、冠心病（119 779條，占20.53%）、睡眠障礙（97 492條，占16.71%）、糖尿病（88 911條，占15.24%）和骨病（82 206條，占14.09%）。根據(jù)系統(tǒng)攔截和藥師干預處方/醫(yī)囑的數(shù)據(jù)統(tǒng)計結果，涉及冠心病、睡眠障礙和骨病的問題處方較多，因此，筆者進一步對以上病種的合并疾病及相應用藥情況進行分析。

2.3.1 冠心病合并疾病及其用藥情況 系統(tǒng)中涉及冠心病的處方/醫(yī)囑共計119 779條。該病在臨床的合并疾病主要是高血壓（占22.13%）、睡眠障礙（占16.86%）和骨病（占15.16%）；以61～80歲人群發(fā)病最多，約占61.14%；男、女性占比分別是27.75%和72.25%。該病的治療用藥主要是麝香保心丸（占22.72%）、阿司匹林腸溶片（占21.48%）和速效救心丸（占15.43%）等。

2.3.2 睡眠障礙合并疾病及其用藥情況 系統(tǒng)中涉及睡眠障礙的處方/醫(yī)囑共計97 492條。該病在臨床的合并疾病主要是高血壓（占27.31%）、冠心病（占24.84%）和骨病（占12.68%）。各年齡段人群大多存在睡眠問題，其中以61～80歲人群居多（占61.51%）；男、女性占比分別是41.75%和58.25%。該病的治療用藥主要以艾司唑侖片和阿普唑侖片等鎮(zhèn)靜催眠藥為主（占24.56%），輔助用藥有百樂眠膠囊（占12.36%）等。

2.3.3 骨病合并疾病及其用藥情況 系統(tǒng)中涉及骨病的處方/醫(yī)囑共計82 206條。該病在臨床的合并疾病主要是冠心病（占23.17%）、高血壓（占22.42%）和睡眠障礙（占15.63%）。該病在老年人中的發(fā)病率居高不下，其中61～80歲人群占58.98%；男、女性占比分別是31.68%和68.32%。其專科病種排前3位的分別是骨關節(jié)病（占38.16%）、骨質(zhì)疏松（占29.30%）和椎間盤疾病（占18.46%）。其治療用藥主要是骨化三醇軟膠囊（占16.07%）、碳酸鈣D3片（占15.87%）和維生素D2片（占5.66%）等。

3 討論

在全球老齡化的大背景下，慢病多病共存已成為普遍現(xiàn)象，給社會帶來了沉重負擔，加強慢病管理迫在眉睫。本研究發(fā)現(xiàn)，慢病發(fā)病率居高不下，冠心病、高血壓和糖尿病等依然是基層最常見的慢病病種[5]；但是，睡眠障礙和骨病等病種的發(fā)病率越來越高，其就診人數(shù)僅次于心血管疾病和內(nèi)分泌疾病，可見本區(qū)域慢病病種及相應用藥問題的分布呈現(xiàn)出了新趨勢。

3.1 冠心病用藥分析

冠心病是全球高發(fā)的慢病，已成為全球最大的疾病負擔之一；全球約有1.97億人罹患冠心病，每年有914萬人因其死亡[6]。《中國心血管健康與疾病報告2020》指出：我國現(xiàn)有冠心病患者1 139萬，隨著人口老齡化進程的加快，其發(fā)病率和病死率將逐年上升[7]。在國內(nèi)，冠心病的治療和康復主要在基層醫(yī)療機構完成，但由于患者人群基數(shù)大，而基層醫(yī)療機構的建設和管理水平有限，故該病的基層管理形勢嚴峻，已成為我國公共衛(wèi)生管理的主要負擔[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，本區(qū)域內(nèi)60歲以上老年人更易出現(xiàn)冠心病，且女性發(fā)病率略高于男性，這與女性絕經(jīng)后激素水平變化和合并疾病等危險因素增加有關。

在冠心病的藥物治療中，基層醫(yī)療機構存在多種中成藥與化學藥聯(lián)用的情況。本區(qū)域的基層醫(yī)師經(jīng)常使用丹紅注射液、復方丹參滴丸和其他非甾體抗炎藥等聯(lián)合阿司匹林治療冠心病，這可能導致出血等不良反應或使藥物相互作用增加[9－10]，且隨著聯(lián)合用藥數(shù)量的增多，藥品不良反應發(fā)生率也會隨之升高。因此，藥師在審方實踐中，應加強對多種中成藥與化學藥聯(lián)用的監(jiān)測工作。此外，流行病學調(diào)查顯示，高血壓、糖尿病、睡眠障礙等是冠心病的獨立危險因素，可導致其病死率升高[11]。因此，在冠心病的健康管理實踐中，需要兼顧高危因素的控制，貫徹冠心病的精準治療[12]。藥師可以對這些高危因素進行及早干預，如重視磺脲類降糖藥物與阿司匹林、華法林等之間的相互作用，避免發(fā)生低血糖，并提醒患者控制血糖以助于降低冠心病的發(fā)病風險；又如提醒醫(yī)師氯吡格雷會通過抑制細胞色素P450（CYP）2C8而影響瑞格列奈等降糖藥物的代謝，增加患者低血糖風險，等等。

3.2 睡眠障礙用藥分析

隨著社會生活和工作壓力的不斷加大，睡眠障礙發(fā)病人群日趨廣泛，發(fā)病年齡越來越小，已經(jīng)成為社會普遍問題[13]。該系統(tǒng)所統(tǒng)計的數(shù)據(jù)顯示，睡眠障礙就診人次數(shù)已位列第3，尤其是61～80歲老年人的就診率最高，且女性明顯多于男性，這與老年人的生理、心理、病理和社會角色等諸多因素有關[14]。

睡眠障礙與其他慢病還可以相互影響，導致社區(qū)居民的服藥習慣和不合理用藥情況發(fā)生新的改變，如睡眠減少會導致患者血壓升高，使藥物的療效降低等[13]；同時，睡眠障礙合并高血壓、糖尿病等基礎疾病的人群基數(shù)較大，鎮(zhèn)靜催眠藥與降壓、降糖藥物等同時使用可能引發(fā)頭暈等不良反應，進而導致患者跌倒[15]。該系統(tǒng)所攔截處方/醫(yī)囑里的鎮(zhèn)靜催眠藥的相互作用問題發(fā)生率較高，藥師可發(fā)揮專業(yè)特長，重點關注上述幾類藥物的聯(lián)用問題尤其是容易導致老年患者跌倒的風險問題。

3.3 骨病用藥分析

慢性骨病是老年人致殘致死的重要原因，但患者對其知曉率和重視度遠遠不如高血壓、冠心病等慢病。據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，1/3的老年糖尿病患者、1/3的慢性阻塞性肺疾病患者、1/5的心衰患者和1/3的慢性腎病患者同時伴有骨質(zhì)疏松等骨病[16－19]，這給患者帶來了沉重的疾病負擔。本區(qū)域慢病共存疾病譜中，骨病位列第5，其中骨關節(jié)病是發(fā)病率最高的慢性骨病，也是老年人致殘的主要原因。慢性骨病患者通常合并有心血管系統(tǒng)疾病、睡眠障礙和內(nèi)分泌疾病等。從年齡分布層次來看，該病患者多集中在61～80歲，這與老年人骨質(zhì)流失、關節(jié)磨損、機體功能下降等不無關系；而女性發(fā)病率明顯高于男性，這與女性激素水平、肥胖等因素有關[20]。

慢性骨病多病共存者不僅需要服用骨營養(yǎng)補充劑、鈣補充劑或骨溶解抑制劑等藥物，還同時需要服用治療心腦血管慢病的藥物[21]。若不能考慮整體的藥物治療方案，可能造成治療效果不足或重復用藥，甚或?qū)е滤幬锵嗷プ饔没蛩幤凡涣挤磻萚22]。該系統(tǒng)攔截的處方/醫(yī)囑中涉及骨病用藥的問題最多，如質(zhì)子泵抑制劑與阿侖膦酸鹽同時服用導致前者的骨保護作用減弱，且該作用呈劑量依賴性[23]。藥師在處方前置審核中通過主動干預，發(fā)揮了重要作用，例如告知醫(yī)師骨病合并糖尿病的患者不宜選用格列酮類藥物；告知醫(yī)師在面對骨病合并腎功能不全患者選用雙磷酸鹽類藥物時，需確定其腎小球濾過率大于35 mL/min才能處方。可見，在慢性骨病多病共存患者的治療中，需對多種慢病的治療方案進行全面考慮，以獲得更好的治療和預后效果。

3.4 項目實施過程中遇到的問題

區(qū)域前置審方中心采用信息系統(tǒng)預審和人工復核“兩審兩攔截”干預模式，不僅提高了審方效率，而且規(guī)范了基層醫(yī)師的處方行為，從而降低了患者用藥風險，提高了臨床合理用藥水平。但該中心在系統(tǒng)運行過程中還面臨著諸多問題，亟須從下面幾點進一步改進：（1）區(qū)域規(guī)則庫的制定和維護是一個漫長的過程，需要在不斷運行中發(fā)現(xiàn)問題，運行初始階段存在區(qū)域規(guī)則庫均質(zhì)化和社區(qū)醫(yī)療機構個性化的統(tǒng)一和平衡問題。（2）需注意處方/醫(yī)囑審核的廣度和準確性問題。處方/醫(yī)囑審核除了適應證、用法用量、給藥途徑、藥物相互作用、配伍禁忌和特殊人群用藥等項目外，還要根據(jù)醫(yī)療機構的需求兼顧用藥權限、醫(yī)保規(guī)定、特殊藥品等內(nèi)容。（3）審方藥師能力參差不齊或者傳統(tǒng)藥師角色定位固化等因素導致審方中存在主觀因素干擾，且藥師對審方工作也缺乏熱情。藥師需借助前置審方這一轉(zhuǎn)型抓手，積極發(fā)揮主觀能動性，成為藥學信息化的參與者而不僅僅是使用者。因此，審方藥師專業(yè)能力的提升及工作積極性的調(diào)動也是該系統(tǒng)運行過程中必須面對的問題，需要進一步推行藥師績效考核，充分激發(fā)藥師的積極性。

3.5 區(qū)域前置審方中心助力慢病管理的啟示

在“健康中國”和“互聯(lián)網(wǎng)+大健康”的背景下，上海市長寧區(qū)區(qū)域前置審方中心促成區(qū)域內(nèi)唯一一家三級綜合性醫(yī)院——上海市同仁醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機構合作，并由上海市同仁醫(yī)院藥學部負責運營管理。藥師依托信息化大數(shù)據(jù)平臺，破除院際空間、時間壁壘，實現(xiàn)醫(yī)療機構間信息資源無損、無縫對接，線上及時捕捉區(qū)域內(nèi)疾病譜和用藥等信息的新動向，定位目標人群（如房顫、糖尿病等用藥管理不佳患者），線下結合藥學門診和藥學查房等下社區(qū)實踐，探索主動服務醫(yī)療模式，發(fā)掘藥學服務新視點，將藥學服務不斷延伸、拓展，優(yōu)化、改進多病共存慢病的綜合管理模式，推動慢病管理向全程、連續(xù)的健康管理模式轉(zhuǎn)變；同時，借助信息化大數(shù)據(jù)平臺，逐步建立區(qū)域內(nèi)慢病及患者用藥習慣的數(shù)學模型，可在一定程度上緩解基層在慢病管理方面的壓力；還可以根據(jù)實時抓取的藥品信息結合藥品管理標準，逐步建立區(qū)域性數(shù)字化藥品監(jiān)管體系，從而助力于提升區(qū)域性藥事質(zhì)控的監(jiān)管效率和服務水平。