臨床藥師參與的多學科協作全院血糖管理模式介紹與效果評價Δ

計成，代晶，李林通，李佳希，葛衛紅#（.南京大學醫學院附屬鼓樓醫院藥學部，南京 20008；2.南京大學醫學院附屬鼓樓醫院內分泌科，南京 20008；.蘇州大學附屬第二醫院藥學部，江蘇 蘇州 2500；.中國藥科大學基礎醫學與臨床藥學學院，南京 20009）

隨著糖尿病患病率的逐年升高，合并有糖尿病的住院患者比例也不斷增加。我國2020年的一項回顧性調查結果表明，近20年非內分泌科住院患者中糖尿病的患者比例逐年增加（6.8%→42.11%）[1]。另一項研究表明，外科手術患者中至少10%～20%合并糖尿病[2]。由此可見，關于圍手術期高血糖管理的問題需要臨床重視。近年來，南京大學醫學院附屬鼓樓醫院（以下簡稱“我院”）為改善圍手術期糖尿病患者血糖控制水平，提高醫院醫療質量，在醫務處牽頭下組建了臨床藥師參與的多學科協作全院血糖管理（以下簡稱“全院血糖管理”）團隊，為圍手術期糖尿病患者提供專業的血糖管理治療。目前，關于臨床藥師在全院血糖管理團隊中的具體工作內容以及帶來成效的文獻報道較少。本文擬通過介紹我院全院血糖管理模式流程、臨床藥師工作內容及取得的成效，以期為內分泌科臨床藥師深入臨床工作、改善圍手術期糖尿病患者血糖控制水平提供借鑒。

1 全院血糖管理團隊的組織構架

在充分調研國內外院內血糖管理相關指南、專家共識及我院非內分泌科住院患者血糖管理情況后，由醫務處牽頭，協調院內多部門協作配合，在2019年9月組建了全院血糖管理團隊。其主要工作是制定相關管理制度，對圍手術期糖尿病患者進行血糖管理，并定期進行質量評價。全院血糖管理團隊由內分泌科、護理部、藥學部、信息科以及檢驗科相關部門的成員組成。其中，內分泌科全院血糖管理醫師（以下簡稱“血糖管理醫師”）負責查房、制定治療方案及處方調整；內分泌科全院血糖管理護士（以下簡稱“血糖管理護士”）負責血糖監測、持續皮下胰島素輸注（continuous subcutaneous insulin infusion，CSII）教育；內分泌科全院血糖管理臨床藥師（以下簡稱“臨床藥師”）作為團隊秘書，負責協調團隊工作運行以及提供藥學服務。此外，在日常工作中，信息科工程師負責全院血糖管理系統的維護；檢驗科相關檢驗人員負責患者常規項目或突發狀況的檢測和分析。全院血糖管理團隊組織構架見圖1。

圖1 全院血糖管理組織架構圖

2 全院血糖管理的服務流程

全院血糖管理團隊以血糖管理醫師、臨床藥師、血糖管理護士為核心成員。在管理過程中，團隊核心成員應充分發揮各學科的專業優勢，為患者制定最佳的治療方案，提供專業的用藥、飲食、運動指導，從而改善患者的預后。全院血糖管理流程圖見圖2。

圖2 全院血糖管理流程圖

2.1 接診

醫院信息系統根據非內分泌科住院患者的血糖水平進行危急值報警，并在醫師工作站彈出“全院血糖管理”申請對話框，提示非內分泌科醫師需針對此患者申請全院血糖管理。全院血糖管理小組成員（主要是血糖管理醫師）在全院血糖管理系統中查看此患者的信息，包括診斷情況、糖尿病病史、既往用藥史以及當前血糖水平，評估該患者行全院血糖管理的必要性，完成評估后，將需要行全院血糖管理的患者納入全院血糖管理系統進行管理，不需要行全院血糖管理的患者由內分泌科醫師提供普通會診。

2.2 初次管理

全院血糖管理小組核心成員到患者床邊進行問診：（1）血糖管理醫師詢問患者病史，結合患者的血糖水平，制定最佳的降糖方案。（2）臨床藥師為患者簡單介紹全院血糖管理模式以及團隊成員組成和分工，以提高患者對小組的信任度；詢問患者既往用藥史、藥物過敏史、低血糖發生率以及是否出現藥物不良反應，評估患者的用藥依從性；建立該患者的血糖管理表，包括基本信息、診斷情況、肝腎功能檢查結果、血糖控制目標、風險評估以及每天的血糖監測情況等；結合患者當前的疾病狀態以及降糖藥物使用情況，向血糖管理醫師提交藥物重整建議。（3）血糖管理護士評估患者對胰島素注射的掌握情況，以及其對CSII的知曉度等。

2.3 日常管理

在日常管理中，初次管理時血糖管理醫師或臨床藥師聯合血糖管理護士進行床邊查房，評估患者病情；血糖管理醫師也可通過全院血糖管理系統直接查看患者的血糖水平及降糖方案，以及調整降糖藥物醫囑，然后由患者所在科室接收執行。日常工作中，臨床藥師參與每日床邊查房，綜合評估患者血糖控制情況，將患者當前病情及時反饋給血糖管理醫師，并協助其制定降糖方案；觀察患者有無異常表現，以預防嚴重高血糖或低血糖以及藥物不良反應的發生；評估患者主要治療藥物與降糖藥物之間是否存在相互作用，及時給出藥物種類及劑量調整建議；為患者提供飲食及運動指導。血糖管理護士指導患者正確注射胰島素，并對使用中的CSII進行維護。

2.4 出院管理

患者結束全院血糖管理或出院時，臨床藥師明確出院降糖方案，為患者提供出院教育及制定隨訪表，告知患者出院后的降糖方案及血糖監測、飲食、運動的注意事項，并告知其根據隨訪表定期到內分泌科門診復診。

2.5 隨訪

臨床藥師在告知患者隨訪目的且征得其同意的情況下，讓出院患者加入由全院血糖管理團隊組建的“穩糖計劃”微信群。該群是門診就診的糖尿病患者與門診糖尿病管理團隊的交流平臺，主要提供用藥咨詢、健康管理等服務。臨床藥師通過該微信群及打電話的方式對出院患者進行隨訪，隨訪內容主要包括患者的降糖藥物使用情況、血糖控制水平和血糖監測情況等，對患者實行院內、院外一體化管理。

3 全院血糖管理實施的效果評價

3.1 患者資料

選取2019年11月至2021年1月在我院行擇期手術的2型糖尿病患者300例，按照隨機數字表法隨機分成對照組和干預組，各150例。兩組患者的性別、年齡、家族史、糖尿病病程、體質量指數、血糖水平、胰島功能等指標比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。本研究通過了我院醫學倫理委員會的批準（倫理批號為2020-263-02）。

3.2 納入與排除標準

納入標準如下：（1）符合1999年世界衛生組織（WHO）發布的2型糖尿病診斷標準；（2）符合手術指征；（3）患者及其家屬知情同意，能積極配合醫務人員相關工作。

排除標準如下：（1）有嚴重呼吸系統、心血管系統或肝腎方面疾病的患者；（2）近期合并急性感染者；（3）未成年患者；（4）妊娠或哺乳期婦女；（5）研究者認為不宜參加研究的其他情況。

3.3 干預措施及效果評價

對照組和干預組患者分別采用普通會診和全院血糖管理。觀察指標包括FPG、餐后血糖（postprandial blood glucose，PPG）、血糖波動幅度、術前血糖達標率、術前等待時間、出院時血糖達標率和住院天數。其中，血糖波動幅度用血糖水平標準差（standard deviation of blood glucose，SDBG）、餐后血糖波動幅度（postprandial glucose excursion，PPGE）和最大血糖波動幅度（largest amplitude of glycemic excursion，LAGE）來反映：SDBG為1 d內多點血糖值的標準差（控制目標為＜2.0 mmol/L）；PPGE為三餐后2 h的血糖與其相應餐前血糖差值絕對值的平均值（控制目標為＜2.2 mmol/L）；LAGE為日內最大和最小血糖值之差（控制目標為＜4.4 mmol/L）[3]。應用SPSS 25.0軟件對數據進行統計分析。連續定量資料且符合正態分布的采用±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；不符合正態分布的用M（P25，P75）表示，采用非參數秩和檢驗。計數資料用率表示，采用χ2檢驗。檢驗水準α＝0.05。

3.3.1 FPG與PPG水平比較 干預前，兩組患者FPG、PPG的控制水平均較差，且組間差異均無統計學意義（P＞0.05）。干預3 d后，兩組患者FPG、PPG水平均顯著降低（P＜0.05），且干預組患者血糖水平顯著低于對照組（P＜0.05）。結果見表1。

表1 兩組患者干預前后FPG和PPG的改善情況[M（P25，P75）]

3.3.2 血糖波動幅度比較 干預前，兩組患者的SDBG、PPGE、LAGE比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），且均超出了《糖尿病患者血糖波動管理專家共識》指薦的控制目標[3]。干預第3天，兩組患者的SDBG、PPGE、LAGE均顯著下降（P＜0.05），且干預組較對照組降低更為明顯（P＜0.05）；其中，干預組SDBG已達到目標控制水平，PPGE和LAGE接近目標控制水平，而對照組上述指標均未達到標目標控制水平且相差較大。結果見表2。

表2 兩組患者干預前后血糖波動改善情況（±s）

表2 兩組患者干預前后血糖波動改善情況（±s）

血糖波動幅度干預前1天SDBG干預第3天SDBG t P 0.359＜0.001 t P 0.919 7.018血糖波動幅度干預前1天PPGE干預第3天PPGE t P 0.126＜0.001 t P P血糖波動幅度干預前1天LAGE干預第3天LAGE t干預組（n＝150）3.62±1.16 1.93±0.74 16.500＜0.001干預組（n＝150）4.20±2.00 2.42±1.34 9.408＜0.001干預組（n＝150）8.16±2.77 4.78±1.63 13.990＜0.001對照組（n＝150）3.47±0.58 2.80±1.24 4.687＜0.001對照組（n＝150）4.57±2.48 3.69±2.06 4.172＜0.001對照組（n＝150）8.00±3.81 6.43±2.81 4.761＜0.001 1.533 6.008 0.399 6.010 0.690＜0.001 t P

3.3.3 血糖達標率、術前等待時間和住院天數比較 與對照組比較，干預組患者術前血糖達標率、出院時血糖達標率均顯著升高（P＜0.05），術前等待時間和住院天數均顯著縮短（P＜0.05）。結果見表3。

表3 兩組患者血糖達標率、住院時間對比

4 討論

近年來，國內外住院患者血糖管理相關的共識和指南均指出，臨床藥師是住院患者血糖管理團隊的重要成員[4－6]。圍手術期糖尿病患者血糖情況相對復雜，而內分泌科醫師時間、精力有限，難以實時跟蹤患者，導致圍手術期患者血糖管理具有一定的挑戰。相對于醫師，臨床藥師可以利用專業知識及時間優勢彌補普通會診時血糖管理的不足。我院內分泌科臨床藥師積極加入血糖管理隊伍，參與全院血糖管理，為圍手術期糖尿病患者提供專業的血糖管理服務。在全院血糖管理團隊中，臨床藥師作為團隊秘書，負責每天匯總管理患者的血糖水平及特殊狀況，定期進行管理效果評價，并將管理效果匯報至質量評價人員；負責開展藥學查房、醫囑審核、藥學監護，及時對患者血糖進行評估，給出降糖方案調整建議，保障患者治療安全、合理；還負責為患者及其家屬提供用藥咨詢，宣傳合理用藥知識，指導患者合理用藥，以提高其用藥依從性。

圍手術期血糖管理原則是控制高血糖，避免低血糖的發生，維持血糖的平穩[7－10]。通過對兩組患者干預前后的血糖水平分析發現：干預前，對照組（普通會診）或干預組（全院血糖管理）患者的血糖水平均較高，均未達到《中國成人住院患者高血糖管理目標專家共識》（以下簡稱《指南》）推薦的目標水平[11]。干預3 d后，兩組患者的血糖水平均有所下降，干預組的血糖水平明顯優于對照組，且干預組的FPG中位數已達到圍手術期糖尿病患者的血糖控制目標，PPG也接近目標控制水平；而對照組的血糖水平距目標控制水平仍差距較大，尤其是PPG依然較高。進一步分析兩組患者干預前后血糖波動幅度發現：干預第3天，干預組患者的血糖水平趨于穩定，血糖波動幅度明顯小于對照組，其中SDBG已達標，PPGE和LAGE接近目標控制水平；而對照組的血糖波動幅度仍然較大。比較兩組患者術前等待時間發現：干預組患者術前等待時間中位數為5 d，術前血糖達標率、出院時血糖達標率均顯著高于對照組。另外，在全院血糖管理模式下，患者接受專業的血糖管理團隊服務，顯著縮短了術前等待時間和住院天數。以上結果均表明，全院血糖管理模式對圍手術期糖尿病患者的血糖控制效果優于普通會診模式，分析原因可能如下：（1）全院血糖管理團隊利用信息化平臺，對管理患者實行全程、實時、動態血糖管理，可及時發現異常血糖，并通過平臺直接調整醫囑，避免了普通會診模式因單個醫師時間不足導致的處理延誤，降低了血糖波動風險。（2）全院血糖管理團隊核心成員在初次管理時進行床邊查房，綜合評估患者情況，以多學科協作方式制定降糖方案并及時調整方案，做到了個體化、精細化治療，改善了血糖控制效果。（3）臨床藥師每天進行床邊查房，為患者提供規范化的用藥、飲食、運動指導，幫助其改善了不良的生活方式[12]。

綜上所述，臨床藥師參與的全院血糖管理在控制圍手術期患者血糖、降低血糖波動幅度、提高術前血糖達標率和出院時血糖達標率、縮短術前等待時間和住院天數方面均有顯著優勢，對患者的疾病治療、預后有著現實意義。此外，在本研究中，臨床藥師積極深入圍手術期糖尿病患者血糖管理，豐富了臨床藥師的工作內容，拓寬了臨床藥師的工作范圍和工作領域，為如何提升臨床藥師服務水平提供了參考。

利益沖突聲明：本文中所有作者均聲明不存在利益沖突。