中成藥防治重大慢性病的藥物經濟學評價體系構建Δ

徐敢，羅衛花，王玉偉，郭冬梅，葉樺，孫昱，莊偉，朱文濤#（.北京中醫藥大學管理學院，北京 088；.復旦大學藥學院，上海 00；.國家藥品監督管理局藥品審評中心，北京 000；.首都醫科大學宣武醫院藥劑科，北京 0005）

藥物經濟學是研究如何使用有限的藥物資源達到最大程度健康效果的交叉學科[1]。藥物經濟學評價及其證據在國家醫保藥品目錄調整、國家基本藥物政策制定/修訂、藥品集中采購、臨床合理用藥等方面發揮著越來越重要的作用[2]。《中共中央國務院關于促進中醫藥傳承創新發展的意見》《中國防治慢性病中長期規劃（2017－2025年）》等都指出，要充分發揮中醫藥在慢性病防治中的獨特優勢?！叭绾卧u價中藥在防治重大慢性病中的藥物經濟學優勢”在2020年被中華中醫藥學會確定為中醫藥領域的3項重大科學問題之一，受到行業內外的高度關注[3]。中成藥在防治重大慢性病中的藥物經濟學優勢研究是中醫藥臨床療效評價的重要組成，也是中醫藥傳承創新發展面臨的重大科學問題，但目前還沒有形成研究體系和達成行業共識。本文以問題為導向，構建中醫藥理論指導下采用藥物經濟學方法評價中成藥防治重大慢性病優勢的理論框架，探索可用于評價中成藥藥物經濟學優勢的理論、工具、方法，為后續進一步研究提供參考。

1 中成藥防治重大慢性病藥物經濟學評價存在的問題

中成藥的藥物經濟學研究近年獲得了一定發展，研究數量和質量整體呈上升趨勢，但與國際水平和國內化學藥的藥物經濟學研究相比，我國中成藥藥物經濟學的研究基礎相對薄弱，缺乏規范性指導和標準，尤其是中成藥防治重大慢性病的潛在優勢在藥物經濟學評價中未得到體現[4]。

1.1 中成藥潛在優勢不能得到全面評價

現有的中成藥藥物經濟學研究對癌癥、心血管疾病、呼吸系統疾病和糖尿病等慢性病的中醫藥治療進行了多維度評價[5]，但在相關研究中，中藥組、中西藥聯用組或者化學藥組具有經濟學優勢的結果都有出現[6－7]。中醫治療疾病強調整體上的辨證論治，而不僅僅是考察機體的局部特征。中醫藥獨特的理論體系及中成藥不同于化學藥的作用機制及特點，決定了簡單套用化學藥的經濟學評價指標及技術很難真實、全面地評價中成藥的價值。沒有按照中醫藥規律和中成藥特點開展中成藥藥物經濟學評價，使得中成藥的很多潛在優勢得不到體現，部分瑕疵甚至可能會被放大，有些生搬硬套經典臨床流行病學和循證醫學的研究方法使中醫藥療效和優勢評價出現了“削足適履”現象，中成藥藥物經濟學評價的技術和方法難題已經成為提供高級別證據的瓶頸問題[8]。

1.2 評價的理論、方法、工具需要創新和完善

現有的針對如何系統評價中成藥在防治重大慢性病中優勢的藥物經濟學研究成果尚不多見，系統反映中成藥特點的藥物經濟學評價指南尚未形成?，F有的中成藥藥物經濟學理論、工具和方法尚不足以支撐系統評價中成藥防治重大慢性病潛在優勢所需的學科體系發展和實踐應用要求，尚需完善[9]。這是因為：第一，中成藥藥物經濟學評價的研究時限不夠長，時間控制不夠嚴謹，研究方向過于狹窄，不能充分展現中成藥治病的特點。尤其是在治療慢性病和疑難雜癥時，中成藥的療程通常較化學藥長，其優勢往往需要經歷較長時間才能體現。有數據表明，在我國已發表的中成藥藥物經濟學研究文獻中，接近70%的研究時限在1個月以內，持續時間在1年以上的僅占1.08%，但這些研究大部分都是針對治療周期相對較長的慢性病，研究時限較短導致所得結果無法完全體現中成藥的優勢[10]。第二，目前采用的中成藥藥物經濟學評價方法相對單一，大多采用成本-效果分析，較少采用效用和效益指標；多數采用有效率或治愈率等單一療效指標，采用綜合指標的較少，同時，“早防早治”的指標體系難以確定，使得中醫藥優勢難以得到全面反映[10]。第三，中成藥藥物經濟學評價多數采用回顧性的病例對照研究[4]，前瞻性研究設計在中成藥的臨床試驗階段沒有開展或者無法開展，并且外部有效性較低。第四，中成藥藥物經濟學評價的設計往往與真實世界有一定差異。已發表的中成藥藥物經濟學研究文章，大多以某中成藥（中藥組）與某化學藥（化學藥組）或者與該中成藥加化學藥（中西藥聯用組）進行回顧性研究或者前瞻性研究，觀察每組藥物的療效和經濟學評價結果，得出治療藥物的經濟性。但是，真實世界中僅有較少的中成藥治療方案僅采用某單一中成藥進行數個療程的治療，因而相應的中成藥藥物經濟學評價結果雖具有一定的參考性，但可能與實際情況存在一定差異。

1.3 評價所需的高質量證據有限

數據質量是藥物經濟學評價的基礎，沒有真實可靠的研究數據，評價結果的客觀性便無從談起[11]。我國中成藥品種存在先天安全性指標缺失、后天安全性再評價工作推進不力等現實問題[12]。中成藥聯合化學藥的藥物經濟學評價缺乏說明書數據支持和效果指標評價，中西藥聯用的安全性、有效性和經濟性評價還缺乏體系構建和方法學基礎設計。從藥物經濟學評價角度豐富中成藥安全性和有效性信息，助力中成藥綜合評價，已經成為中成藥藥物經濟學研究之要務[12]。由于中成藥的使用缺乏較高質量的評價數據、指標和標準，因而目前的中成藥藥物經濟學評價普遍照搬化學藥藥物經濟學評價的模式和指南，沒有充分體現中成藥的特色，總體評價質量偏低，高質量中成藥藥物經濟學研究較少[13]。在醫保藥品集中招標采購實踐中發現，中成藥藥物經濟學評價的質量參差不齊、規范性差，相當比例中成藥產品的藥物經濟學評價報告沒有提供支撐數據，無法證明其與藥物經濟性相關或臨床具有成本-效果/效益優勢，總體水平亟待提高[14－15]。因此，提升中成藥藥物經濟學評價水平、規范數據源、提高研究數據質量，使藥物經濟學評價結果更客觀、公正、科學、準確，并把客觀的評價結果應用到藥品談判以及其他政府決策中，是業界、學界、政府及醫療機構需要共同面對和思考的問題[16]。

2 構建中成藥防治重大慢性病藥物經濟學評價框架體系的思考與建議

目前，已有學者對中醫藥治療優勢病種開展了廣泛的分散性評價研究，但還存在理論、方法學創新的提升空間，需要加強藥物經濟學理論、方法學研究，提升藥物經濟學評價的質量和能力，為科學評價中成藥防治重大慢性病提供理論和技術支持[17]。

2.1 系統思考中成藥藥物經濟學評價的內涵和價值

2.1.1 中成藥藥物經濟學特有屬性分析 采用藥物經濟學方法評價中成藥防治慢性病優勢的前提，是清楚中成藥的經濟學基礎指標、特點和發展規律。中成藥作為一種特殊商品，在我國中醫藥資源配置機制下，具有區別于一般商品和化學藥的經濟學特征和屬性。現有研究從藥物經濟學評價角度比較關注中成藥的使用成本[17]，假設性地認為中成藥與化學藥具有相同經濟學屬性。后續的中成藥經濟學評價，有必要利用西方經濟學和衛生經濟學的一般理論和經濟學分析方法，有針對性地對中藥資源稀缺性、資源配置方式、供需規律，以及中藥的價格彈性、收入彈性、交叉彈性等一般經濟學規律和特征進行研究，科學解釋和豐富多種中成藥聯用和中西藥合用相關理論。只有準確界定中成藥的經濟學屬性，才能對中成藥進行更科學、綜合的經濟學評價。

2.1.2 中成藥“治未病”和發揮人體自身調節作用的價值分析 中醫藥突出“治未病”，針對機體危險狀態“未病先防”，可以降低慢性病發病率，同時給慢性病患者帶來長期生存的希望和更高的生命質量。中醫藥的主要特色和優勢綜合表現在“治未病”中的主導作用、重大疾病治療中的協同作用以及慢性病和康復治療中的核心作用上[18]。如果忽略中醫藥“治未病”和發揮人體自身調節作用的價值，簡單地將中成藥從調節人體整個系統平衡狀態的功能與化學藥“對抗式”醫療模式做對比，就會忽略中成藥的部分臨床價值和經濟學價值。

中醫治病注重發揮人體自身的調節作用，無論是藥物療法還是非藥物療法，都遵循2個原則，即“整體觀念”和“辨證論治”。因此，有必要依據上述原則構建中成藥藥物經濟學評價的特征和屬性指標，綜合分析中醫優勢病種的中成藥臨床應用經濟學特征和最佳健康產出指標；將診斷明確的屬于中醫優勢病種的患者，在得到其知情同意的情況下，轉為中醫藥治療；根據臨床實踐結果進一步豐富衛生經濟學和藥物經濟學評價內容，完善療效的證據鏈，建立起既符合中醫藥規律又能被國際醫學界認可的療效評價體系，讓中醫藥的獨特優勢評價立得住、被認可、可推廣。

2.2 遵循中醫藥規律評價中成藥治療慢性病的優勢

《中國藥物經濟學評價指南2020》的發布對規范我國藥物經濟學研究起到了重要的促進作用。中成藥治療慢性病的經濟學綜合評價和中成藥藥物經濟學評價指南的制定，需要在參考借鑒《中國藥物經濟學評價指南2020》的基礎上，認真分析中醫遣方用藥的基本原則，統籌考慮中成藥藥物經濟學在研究設計、研究角度、目標人群、干預措施和對照選擇、研究時限、評價方法等方面的特殊性[12]。評價體系不能完全按照西醫學的生理、生化和影像學指標來評價，而是需要尊重傳統中醫藥的認知模式和相關指標，結合傳統中醫學和現代醫學的評價理論和方式來綜合評價，并建立起中成藥藥物經濟學系統的評價邏輯[12]。

2.2.1 研究設計 藥物經濟學評價中的前瞻性觀察研究，可以反映真實世界中干預方案的成本和效果，研究結果的外部效度較高；其還可以借助臨床實踐開展藥物經濟學干預研究，通過前瞻性收集患者成本和健康產出等信息的臨床研究，為衛生決策和醫保決策提供依據。另外，由于針對中成藥自身特點的隨機對照臨床試驗的平行研究數據相對于化學藥而言十分有限，故建議制定中成藥臨床研究方案設計規范[19]。該規范應充分考慮和體現中成藥的特點，并將中成藥藥物經濟學評價的前瞻性觀察研究方案考慮進去，最終為患者的臨床決策提供更多高級別的中成藥循證醫學證據。

2.2.2 目標人群適應證 中成藥的適應證既有以中醫疾病、證候為主者，也有以西醫疾病為主者。目前的中成藥藥物經濟學研究中，若以中醫疾病、證候為主要適應證，并且中醫病證與西醫病名相對應者，往往采用西醫相應疾病的療效判定標準及觀測指標作為參考，以相對成熟的西醫療效進行判定；若中醫病證與西醫病名不對應，則會選用適宜中醫證候的評價方法和評價體系；若中成藥的適應證是以西醫疾病為主時，則可以首先考慮采用西醫的療效判定方案，再輔以中醫證候療效判定標準[20]。但是中、西醫的理論體系不同，這種評價方式可能將中成藥徹底淪為輔助用藥。尤其是對于既有西醫適應證又有中醫適應證的中成藥，如果只采用西醫相應疾病的療效判定標準及觀測指標作為參考，容易反映疾病的局部病理變化，從而可能忽略中成藥在改善證候和患者整體狀態方面的經濟學價值。因此，對于具有多種功能主治的中成藥，在目標人群的選擇上，除了需要兼顧西醫適應證以外，還要考慮其中醫證候療效對應的經濟學價值。另外，為充分反映中成藥的經濟學價值，建議對納入《中成藥治療優勢病種臨床應用指南》的標準化項目，在經過診斷和評估之后，在醫保體系中可優先納入具有經濟學優勢的中醫藥治療路徑，用中醫藥思維來界定藥物使用的安全性和有效性，并充分反映中成藥的經濟性。

2.2.3 干預措施和對照選擇 中成藥藥物經濟學評價選擇的干預措施一般是針對獲得國家批準且已上市的中成藥，具有明確的適應證、功能主治、用法用量。對照措施一般是選擇與干預措施有相同適應證的常規治療或者標準治療方案[12，21]。在中成藥藥物經濟學評價中，要想獲得全面的經濟學評價結果，在干預措施或對照措施的選擇方面，應著重注意聯合用藥尤其是中西藥聯用方案。為了準確、合理地評價聯合用藥的效果，需要研究者根據藥品說明書明確所研究的中成藥在聯合用藥中的定位，即屬于基礎治療藥物還是輔助治療藥物或其他情況，并在報告中說明該定位，并且還需對其合理性作出解釋。

2.2.4 研究時限 研究時限不足是已發表的中成藥藥物經濟學評價文獻普遍存在的問題[21]。中成藥的藥物經濟學評價尤其要注意選擇足夠長的研究時限，以收集研究所需干預方案產生的成本和健康產出[12]。重大慢性病的研究時限原則上要求更長，實踐中可能會存在臨床試驗數據有限、無法獲得更新的臨床療效數據或者數據不適用等多種困難。對此，可以依靠建模方法和真實世界研究的實際數據來彌補和完善。

2.2.5 評價方法 中成藥藥物經濟學評價的主要任務之一是證實中成藥相對于化學藥的臨床綜合價值，為臨床治療方案的多元化和優化提供依據。中成藥的特點是在中醫理論指導下，通過辨證論治和協同調動機體功能而發揮治療作用。相對于化學藥，中成藥的功效主要體現為整體健康結果的改善，而非臨床指標或癥狀發生短期顯著變化。成本-效用分析是比較適宜于中成藥藥物經濟學評價的方法之一。對于慢性病和緩解期疾病，建議盡量采用以健康效用為指標的成本-效用分析法進行中成藥藥物經濟學評價[5]。

2.3 藥物經濟學評價工具和方法創新

中醫藥防治重大慢性病有其特殊的規律和要求。大部分中成藥藥物經濟學評價時限短、研究方向過于狹窄，使中成藥防治重大慢性病的優勢在藥物經濟學評價中無法得到很好的體現。這需要通過運用模型得到長期的研究成本和產出數據，以及采用真實世界研究法，才有利于更好地評價中成藥防治重大慢性病的優勢。

2.3.1 藥物經濟學系統建模 在藥物經濟學研究中，模型的作用越來越凸顯。藥物經濟學評價使用的模型主要包括決策分析模型、馬爾可夫模型和計量經濟模型，其可對無法實現的試驗進行合理預測，還可模擬并延長研究時限、外推試驗結果等，從而為最終決策提供科學而合理的依據與解釋[5]。針對慢性病防治的中成藥藥物經濟學評價，需要長期觀察或獲得較長期的產出結果，模型法在這方面具有顯著的優勢。需要注意的是，模型法也有一定的局限性——模型本身容易偏離疾病發展的真實過程[5]。此外，模型法還包括一種系統動力學建模方法，其從系統內部的機制、微觀結構入手，通過剖析系統進行建模，并借助計算機模擬技術來分析系統內部結構與其動態行為的關系，從而尋覓解決問題的對策[22]。雖然系統動力學建模方法在藥物經濟學評價領域的應用還不夠普及和成熟，但可能為系統評價中成藥防治重大慢性病的優勢提供新工具和新手段，具有較好的應用前景。

2.3.2 優化健康產出和健康量表 中成藥的產出指標包括中醫證候及其改善的主要癥狀指標。如果能采用生活質量量表獲得患者的效用值來進行相關的中成藥藥物經濟學評價，并對效用值不確定性進行敏感性分析，就能更好地評價中成藥的價值。我國目前應用于中醫藥療效評價及衛生經濟評價的普適性生命質量量表主要有歐洲五維健康量表、六維度健康調查簡表和世界衛生組織生存質量測定量表簡表等，但這類量表對中醫藥干預的生命質量相關指標和關注點體現不足，且其并非基于中國人群健康偏好設計。國內基于中醫理論疾病專用的中醫生命質量量表約有40個，但主要偏于對癥狀和中醫證候的描述，且大部分沒有相應的效用積分轉化體系，也未開發配套的健康效用積分體系，一般僅適用于反映中藥治療的效果而非效用[23]。要想客觀表現中醫藥治療慢性病的藥物經濟學特點，需要制定利于患者自評生命質量且能體現中醫藥特點的中醫證候量表。2021年，中華中醫藥學會發布了《中醫生命質量評價量表》。該量表基于中醫理論框架和中醫健康觀，可用于評價經中醫藥干預前后的生命質量變化[23]，將成為中醫藥干預患者生命質量的健康效用評價和開展中成藥防治慢性病藥物經濟學評價的重要測量工具，為我國醫療衛生資源合理配置及相關決策提供依據。

2.3.3 真實世界研究 要想全面、準確地研究病因復雜、多臟腑受累的慢性病治療效果和患者整體功能、狀況的改善情況以及進行多維度結局評價，還可引入真實世界研究方法，從大數據分析中收集真實世界證據。真實世界研究是一種運用流行病學研究方法，在真實無偏倚或偏倚較少的人群中，對某種或某些干預措施（包括診斷、治療、預后等）的實際應用情況進行的研究[24]，可更系統地反映和評價疾病治療效果、藥品不良反應以及健康產出。真實世界大數據分析已成為中成藥防治重大慢性病藥物經濟學評價的重要研究方法[25－26]。

3 結語

中成藥防治重大慢性病的藥物經濟學評價需要從醫學價值出發，進一步創新理論、方法和工具，研究適宜中成藥藥物經濟學的評價方法和指標體系，綜合考慮中成藥治療成本、治療效益、患者滿意度、外延效益影響、社會公平性等，通過大樣本量的中成藥臨床評價和高質量的中成藥系統評價報告提供科學的臨床研究數據，使更多中成藥的療效和特點得到科學證據的支持和展現。完善中成藥防治重大慢性病藥物經濟學評價體系是一項需要多學科齊頭并進的工作。中醫藥臨床療效評價創新方法與技術還有許多問題需要研究突破。中成藥防治重大慢性病的藥物經濟學評價要與中醫臨床個體化療效評價動態指標體系構建，中醫臨床個體化診療信息智能采集與評價方法創新以及中醫慢性病診療優勢專科/專病遴選等多學科、多技術協同推進[27]。通過系統詮釋中成藥防治重大慢性病優勢的經濟學評價理論和方法等，可助力中醫藥的傳承創新和中醫藥產業的高質量發展，推進國家慢性病綜合防控戰略的落實和政策實施。