以藥師為主導的全程化用藥管理模式在風濕免疫性疾病中的實踐研究Δ

劉劍敏，林奕凱，黃鶴歸，黃燁，2，范秋玉，楊惠琴，張韶輝#（.武漢市第一醫院藥學部，武漢 40022；2.湖北科技學院藥學院，湖北 咸寧 4700；.武漢市第一醫院風濕免疫科，武漢 40022）

風濕免疫性疾病致殘率高、致死率高，被WHO列為繼心腦血管疾病和腫瘤之后威脅人類健康的第三大殺手。該病是一組以侵犯皮膚、肌肉、關節、腎臟、血液系統為主的自身免疫性疾病，通常多病共存，部分患者甚至因病情進展而致殘，喪失勞動力，給患者家庭和社會帶來沉重的經濟負擔[1－3]。風濕免疫性疾病患者通常會出現免疫功能紊亂或低下，而常用藥物（如糖皮質激素、免疫抑制劑）會導致患者免疫力進一步降低[4－5]。風濕免疫性疾病治愈難、病程長、易復發，必須依靠醫藥護全面協作，制定適合患者個體的治療策略和疾病健康管理模式[6－7]。筆者基于團隊前期建立的醫藥護一體化監管模式[8]，結合風濕免疫科患者用藥特點，以藥師為主導，對門診患者和住院患者實施同質化管理，對藥物治療和治療藥物監測（therapeutic drug monitoring，TDM）的全過程實施藥學干預，取得了一定成效。現將研究結果報道如下，以期為進一步優化風濕免疫性疾病患者用藥管理模式提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018－2020年在武漢市第一醫院（以下簡稱“我院”）風濕免疫科使用他克莫司或環孢素治療的122例風濕免疫性疾病患者為研究對象，以2018年1月－2019年6月收治的44例患者作為對照組，2019年7月－2020年12月收治的78例患者作為觀察組。本研究的納入標準為：（1）2018－2020年在我院風濕免疫科接受他克莫司或環孢素治療，并實施TDM的住院或門診患者；（2）年齡≥18歲。本研究的排除標準為：（1）主動出院或死亡者；（2）合并腫瘤者；（3）無法有效溝通者。2組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。本研究通過我院醫學倫理委員會審核，倫理號為W202209-01。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

對照組患者采用傳統監管模式，即住院患者由管床醫師、病區責任藥師、管床護士三方各自按照常規工作模式開展工作，彼此之間相對獨立。門診患者不在此監管體系內。該組病區責任藥師主要為專科臨床藥師，負責風濕免疫科藥學查房，協助管床醫師完成住院患者藥物遴選、方案制定，并點評和審核該科用藥情況。個體化藥師主要負責標本進入實驗室后的檢測分析和結果發布，較少與醫護溝通，未涉及標本源頭管理（即標本評估與醫囑干預）、結果解讀和用藥建議。工作流程見圖1。

圖1 2組患者風濕免疫藥物治療醫藥護具體工作流程圖對比

觀察組患者采用以藥師為主導的全程化用藥管理模式，即成立由管床醫師、病區責任藥師（包括專科臨床藥師和個體化藥師）、管床護士組成的用藥管理團隊。根據作者團隊前期建立的醫藥護一體化監管模式，醫藥護明確各自在藥物治療和TDM全程化用藥管理中的分工和職責[8]，并按照圖1流程指導風濕免疫性疾病患者藥物治療。整個過程以藥師為主導，藥師建立暢通的信息溝通渠道（如微信工作組、醫藥查房、藥學晨會等），以患者和樣本為中心，借助信息化手段（如系統彈框、攔截、危急值設置）提高反饋效率。與對照組不同的是，觀察組個體化藥師對門診和住院患者實施同質化管理，深入用藥和TDM分析全過程，引入標本源頭管理，如規范醫囑表述，干預管床醫師用藥醫囑用藥頻次，要求改為精確形式——q12 h、q24 h等；個體化藥師嚴格審核管床醫師TDM醫囑規范性（明確采血時間點）及護士對“末次用藥時間”和“采血時間”標注的執行情況，并將之納入護理人員質控管理。以藥師為主導的全程化用藥管理模式中各方的具體職責見表2。

表2 以藥師為主導的全程化用藥管理模式中各方的具體職責

1.3 評價指標

本次研究采用8個指標對不同模式用藥管理的效果進行評價。（1）用藥日劑量：納入患者每天使用他克莫司或環孢素的平均總劑量。（2）血藥濃度達標率：他克莫司或環孢素血藥濃度標本（本研究中標本以例次計）須按照《臨床化學檢驗血液標本的收集與處理：WS/T 225－2002》采集[9]，并在用藥滿3 d后、下一劑用藥前0.5 h內采血。他克莫司治療窗為5～10 ng/mL，環孢素治療窗為100～150 ng/mL，血藥濃度結果在以上范圍內視為“達窗”。血藥濃度達標率（%）＝血藥濃度達窗例次/TDM總例次×100%。（3）問題標本發生率：將未按照“1.3（2）”項下要求進行采集的標本視為“問題標本”。問題標本發生率（%）＝問題標本例次/標本總例次×100%。（4）平均住院日：各組患者在本研究階段入院的平均天數。（5）出院6個月再入院率：因風濕免疫性疾病加重再次入院的情況，排除因其他疾病或接受周期性免疫抑制劑及生物制劑靜脈輸液治療而入院的患者。出院6個月再入院率（%）＝出院后6個月內入院例數/組內總例數×100%。（6）用藥依從性評分：在患者出院前，采用Morisky用藥依從性問卷進行用藥依從性評分，涉及8個問題，滿分為8分，其中≤5分表示依從性差，6～7分表示依從性中等，8分表示依從性好[10－11]。（7）患者滿意率：患者出院6個月隨訪時，個體化藥師就藥師干預與藥學服務部分對患者進行問卷調查，最終分為很滿意、滿意、不滿意3個等級。患者滿意率（%）＝（很滿意例數+滿意例數）/組內總例數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。滿足正態分布的計量資料以±s表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態分布的以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α＝0.05。

2 結果

對照組44例患者，實施TDM 53例次，其中他克莫司監測18例次、環孢素監測35例次；觀察組78例患者，實施TDM 123例次，其中他克莫司監測55例次、環孢素監測68例次。觀察組患者他克莫司日劑量、環孢素日劑量、環孢素血藥濃度達標率、問題標本發生率、出院6個月再入院率、用藥依從性評分、患者滿意率均顯著優于對照組（P＜0.05）。結果見表3。

表3 2組患者評價指標比較

3 討論

由于藥師參與慢性病管理，如高血壓[12]、血液透析[13]、糖尿病[14－15]等，使患者的臨床指標得到顯著改善，因此醫院藥師已成為慢性病管理醫療團隊中的重要組成人員。我國風濕免疫科起步晚，患者對風濕免疫性疾病的認知程度低下，亟待廣大醫務工作者加強宣教。目前，已有藥師針對風濕免疫性疾病患者藥學監護做了探索。姚瑤等[16]研究顯示，藥師參與全程化藥學監護后，風濕免疫性疾病患者用藥依從性佳的比例從57.1%上升至82.1%。蔣媛等[11]研究顯示，以藥師為主導的慢性病藥物治療管理模式使干預組風濕免疫性疾病患者的出院后3個月臨床療效指標、6個月臨床療效指標、依從性評分、不良反應發生率等顯著改善。張春歌等[17]研究顯示，在藥學干預下長期口服糖皮質激素的風濕免疫科門診患者，其用藥依從性、用藥信念、自我效能、對疾病和藥物的知曉水平、疾病控制情況均顯著高于非干預組患者。周倩等[18]關于藥師參與風濕免疫科臨床藥學實踐的研究表明，臨床藥師需要全方位開展制定藥物治療方案、提供用藥咨詢、處理藥物相關不良反應、完善患者用藥監護信息等工作。

免疫抑制劑是風濕免疫科的常用藥物，TDM指導此類藥物合理使用對保證風濕免疫性疾病患者治療效果起著至關重要的作用。謝文慧等[19]研究顯示，采用TDM指導系統性紅斑狼瘡患者用藥，可使他克莫司劑量得到精確調控，比經驗治療更有助于醫師權衡利弊，使患者獲益最大化。TDM作為一門交叉應用學科，涉及醫師、護士、藥師、患者、患者家屬等多方，因此需要提高各方的協作意識，加強溝通交流[20]。我國《治療藥物監測工作規范專家共識（2019版）》明確，藥師指導下的TDM服務在患者藥物治療時能起到提高療效、減少毒性的作用[21]。TDM有別于檢驗科的普通生化檢測，其具有與藥品特性相關的獨特性，從分析前的標本采集到用藥方案實施，都有嚴格的時間規定，某些人群甚至需要事前行藥物基因檢測，這些均需要個體化藥師的藥學專業指導。因此，本研究觀察組強化個體化藥師在全程化用藥管理中的主導作用，由個體化藥師從他克莫司和環孢素藥動學原理和臨床監測適應證等角度加強對醫藥護三方的宣教，這與美國臨床藥學學院臨床藥動學咨詢服務的實踐規則相似[22]。TDM實施的全過程需要醫藥護通力配合，本研究團隊經過數年的臨床實踐，摸索出一套以藥師為主導的全程化用藥管理模式，明確了醫藥護各方在藥物治療前、中、后，以及TDM監測前、中、后各環節的分工、職責和工作流程，形成良性閉環管理。長期以來，大多數醫院的TDM工作忽略了個體化藥師的作用，監測與用藥指導割裂，甚至沒有提供個體化用藥指導，使得TDM的臨床價值被嚴重低估；并且將TDM等同于普通生化檢測，忽略了標本的源頭管理，結果解讀時又缺乏對標本的客觀評估，造成相當多的TDM數據被誤讀[8，23]。本研究中，觀察組個體化藥師參與用藥和分析全過程，加強標本源頭管理，有效減少了管床護士醫囑執行時的偏差，保障了患者用藥規范性，有利于維持體內血藥濃度穩定；確保了標本采集的規范和準確，并保障了血藥濃度結果的客觀性和可靠性。本研究中，2組患者他克莫司血藥濃度達標率均較高，觀察組患者環孢素血藥濃度達標率顯著高于對照組，值得一提的是觀察組患者TDM監測例次明顯高于對照組，這提示臨床對此類免疫抑制劑藥物TDM的重視度和認知度有所提升。專科臨床藥師和個體化藥師各司其職，發揮各自專業特長，充分體現了藥師價值，切實發揮了TDM在免疫抑制劑藥物治療中的作用。

本研究對門診患者與住院患者實施同質化管理，做好全過程、全生命周期的藥學監護，這項工作主要由個體化藥師主導完成。筆者在前期風濕免疫門診TDM患者隨訪中發現，脫離了醫藥護監管體系，門診患者用藥變得比較自我，如自行停藥或換藥、用藥時間隨意、不按規定時間復診、不復查相關指標等。梁秋麗等[24]研究顯示，門診慢性病患者的合理用藥率僅為40.70%，而藥師干預的觀察組患者的合理用藥率顯著高于對照組。同樣，筆者所在醫院TDM問題標本也更多發生在門診患者中，這部分患者是健康管理的薄弱環節。出于對免疫抑制劑不良反應的恐懼及對費用的擔憂，不少風濕免疫性疾病患者自行減停藥物，造成病情反復甚至惡化。即便是依從性高的患者在常規復查中也極易出現采血時間不規范、用藥時間錯誤等各種問題，最終造成TDM結果偏差較大[25]。這些與用藥相關的專業問題需要藥師反復指導和跟蹤才能使患者在認知上得到改變，進而使其行為習慣發生改變；而患者是用藥的最終受益者，理應在用藥管理上充分發揮其主觀能動性。我院風濕免疫科患者只要常規使用了他克莫司或環孢素，便建立了個體化藥學服務檔案，藥師持續跟蹤隨訪和監護，強化合理用藥的科普宣教，有效改善了患者用藥依從性，降低了患者問題標本發生率。

綜上所述，以藥師為主導的全程化用藥管理模式，增強了醫藥護三方在風濕免疫科藥物治療、TDM全過程各個階段的協作性，充分確保了治療和分析各個環節的精準高效。但本研究也存在一定局限性，如沒有將未實施TDM的風濕免疫性疾病患者作為對照等，可能造成研究結果偏倚，下一步本課題組將考慮擴大樣本量和增加考察因素繼續深入研究。