負(fù)壓封閉引流技術(shù)聯(lián)合外用萬古霉素治療骶尾部難愈性壓瘡的效果

劉旭良，李伯庭，鄭介柏，王兆杰，方雄明，張 瑞，溫鈺瀅

（廣州市第十二人民醫(yī)院骨科，廣東 廣州 510620）

壓瘡（pressure sores）是由于局部組織長時(shí)間受壓缺血導(dǎo)致的局部皮膚和軟組織的變性壞死，嚴(yán)重者可導(dǎo)致持久難愈的感染，甚至危及生命。目前，壓瘡已經(jīng)成為一種常見的危害甚大的慢性疾病[1，2]。骶尾部壓瘡多見于長期臥床患者（腦梗塞后遺癥、截癱、老年癡呆癥、反復(fù)肺部感染），由于骶部向后凸起導(dǎo)致皮膚持續(xù)受壓，護(hù)理困難，骶尾部距離肛門距離只有數(shù)厘米，創(chuàng)面極易受到細(xì)菌污染而感染，其中耐藥菌感染也不在少數(shù)，因此預(yù)后較差。合并有骶尾部壓瘡的患者，生存時(shí)間往往都較短。在對骶尾部壓瘡的治療方面，前期以對創(chuàng)面清創(chuàng)換藥為主，部分患者經(jīng)過治療，可通過皮瓣手術(shù)的方法達(dá)到臨床治愈，但在臨床實(shí)際工作中由于感染難以控制，大部分患者的創(chuàng)面情況都無法改善至具備手術(shù)的條件。因此，對創(chuàng)面的清創(chuàng)換藥工作極為重要，其決定了壓瘡的最終預(yù)后和患者的轉(zhuǎn)歸。目前，處理創(chuàng)面的常用方式包括銀離子敷料、藻酸鹽敷料、傳統(tǒng)換藥及負(fù)壓封閉引流技術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）等。其中，VSD 的治療由于其較好的引流作用而優(yōu)于其他治療方式，但仍然難以徹底治愈骶尾部壓瘡。為此，本研究嘗試VSD 聯(lián)合外用萬古霉素治療骶尾部壓瘡，探索其臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取廣州市第十二人民醫(yī)院2014 年1 月-2020 年6 月骶尾部壓瘡患者60 例，其中男31例，女29 例；年齡55～87 歲，平均年齡（75.25±7.16）歲；壓瘡分期：3 期28 例，4 期32 例。所有患者均進(jìn)行傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)且結(jié)果為存在革蘭氏陽性菌感染。按照處理傷口的方式將患者分為A、B、C 三組，每組20 例。三組性別、年齡及壓瘡分期比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 三組一般資料比較（n，）

表1 三組一般資料比較（n，）

1.2 方法

1.2.1 基礎(chǔ)治療 三組患者均給予基礎(chǔ)疾病和營養(yǎng)支持方面的治療，糖尿病患者餐前血糖控制在8 mmol/L以下，餐后血糖控制在11 mmol/L 以下，血白蛋白指數(shù)控制在30 g/L 以上。使用氣墊床，每2 h 至少翻身1 次，盡量避免發(fā)生壓瘡部位受壓。

1.2.2 創(chuàng)面處理 在良好光線下，垂直距離創(chuàng)面約20 cm 拍照，創(chuàng)面旁常規(guī)放置橫豎卡尺各一把。進(jìn)行常規(guī)清創(chuàng)，取分泌物送細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，盡量清除明顯壞死組織及膿性組織直至有點(diǎn)狀出血，由于此類患者基礎(chǔ)條件均較差，不宜盲目徹底清創(chuàng)。用生理鹽水及0.5%碘伏反復(fù)沖洗凈創(chuàng)面。A 組在創(chuàng)面內(nèi)放入0.1～0.15 g 萬古霉素粉針劑（希臘VIANEX S.A，進(jìn)口藥品注冊證號H20140174，規(guī)格：500 mg/瓶）后覆蓋VSD 材料（廈門薩科醫(yī)療科技有限公司），留置沖洗管但不沖洗，24 h 后如果出現(xiàn)堵管方可予生理鹽水沖洗。3 d 后消毒VSD 材料一側(cè)后用注射器打入萬古霉素粉劑0.1 g，補(bǔ)充貼膜后繼續(xù)予持續(xù)VSD。1 周后更換VSD 材料并重新清創(chuàng)。B組將VSD 材料修剪成適合創(chuàng)面的形狀后覆蓋于創(chuàng)面上，負(fù)壓保持為125～200 mmHg，負(fù)壓有效判斷標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)置泡沫材料塌陷，貼膜下無液體積聚。常規(guī)留置沖洗管，每8 h 予20 ml 生理鹽水沖洗，防止堵管。1 周后更換VSD 材料并重新清創(chuàng)。C 組使用傳統(tǒng)方法清創(chuàng)換藥，處理完畢后覆蓋無菌紗塊，皮下潛行較深者放置紗條引流。

1.3 觀察指標(biāo) 比較三組治療前后創(chuàng)面面積縮小比例、肉芽增大比例、創(chuàng)面評分變化及創(chuàng)面分期變化。

1.3.1 創(chuàng)面面積觀察法 使用Adobe Acrobat Pro 9 軟件，選擇“測量工具”，類型選擇“面積測量”，設(shè)置選擇“關(guān)閉正交”和“顯示標(biāo)尺”，計(jì)算出照片中卡尺與軟件中標(biāo)尺的換算關(guān)系后，選擇“更改比例”并設(shè)置。用鼠標(biāo)左鍵連續(xù)點(diǎn)擊創(chuàng)面邊緣，最后連成閉環(huán)后，即可自動測算出創(chuàng)面的實(shí)際面積。在治療前后分別測算創(chuàng)面面積及肉芽面積，計(jì)算出創(chuàng)面的面積縮小比例和肉芽增大比例。

1.3.2 創(chuàng)面評分 使用Bates-Jensen 傷口評估工具（Bates-Jensen wound assessment tool，BWAT）對創(chuàng)面進(jìn)行評分，量表總分為13 個(gè)條目計(jì)分之和，1～5 分為組織健康，6～12 分為愈合。傷口發(fā)展過程中，BWAT 分值越接近13 分表示有愈合的趨勢，BWAT分值越接近60 分表示存在惡化的趨勢[3]。

1.3.3 壓瘡分期 參照2014 年第2 版《國際性壓瘡防治指南》和美國國家壓瘡咨詢委員會（national pressure ulcer advisory panel，NPUAP）聯(lián)2016 年發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)[4]：1 期：皮膚完整，出現(xiàn)指壓不變白的紅斑；2期：部分皮層缺損伴真皮層外露；3 期：皮膚全層缺損，脂肪組織外露，通常可見肉芽組織或創(chuàng)緣內(nèi)卷，局部可有腐肉和（或）焦痂；4 期：全層皮膚和組織缺損，伴有可見或可觸及的筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨外露；5 期：不可分期的壓力性損傷；6 期：深部組織壓力性損傷。如果由4 期變?yōu)? 期，或由3 期變?yōu)? 期，則視為分期下降。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，將三組患者的面積縮小比例、肉芽增大比例和BWAT 評分降低值生成均值分布圖（means plot），組間比較使用單因素方差分析（One-Way ANOVA），如果組間有差異則使用LSD 法進(jìn)行兩兩比較；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。所有統(tǒng)計(jì)的檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組創(chuàng)面面積縮小比例、肉芽增大比例及BWAT評分變化比較 三組面積縮小程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中面積縮小程度：A 組＞B 組＞C 組；三組肉芽增大比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中肉芽增大比例：A 組＞B 組＞C 組；三組BWAT 評分降低程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中BWAT 評分降低程度：A 組＞B 組＞C組，見表2、圖1～圖3。

表2 三組創(chuàng)面面積縮小比例、肉芽增大比例及BWAT 評分變化比較（）

表2 三組創(chuàng)面面積縮小比例、肉芽增大比例及BWAT 評分變化比較（）

圖1 三組創(chuàng)面面積縮小比例比較

圖2 三組肉芽增大比例比較

圖3 三組BWAT 評分變化比較

2.2 三組創(chuàng)面分期變化比較 三組創(chuàng)面分期變化比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.003，P=0.367），見表3。

表3 三組創(chuàng)面分期變化比較（n）

3 討論

目前對難愈性慢性創(chuàng)面的定義并未達(dá)成共識，國際創(chuàng)傷愈合學(xué)會定義慢性難愈性創(chuàng)面為無法通過有序而及時(shí)的修復(fù)過程使組織恢復(fù)解剖和功能上完整狀態(tài)的創(chuàng)面。對于多久未愈合的可以稱為慢性難愈性創(chuàng)面，目前爭議較多，有學(xué)者認(rèn)為以1 個(gè)月為宜，但也有研究提出以2 個(gè)月或3 個(gè)月作為標(biāo)準(zhǔn)[5]。壓瘡由于其特殊的發(fā)病機(jī)理，愈合較普通的傷口更加困難，有學(xué)者提出難愈性壓瘡的概念，但并未準(zhǔn)確描述其特征[6，7]。難愈性壓瘡一般具有如下特點(diǎn)：①多伴有營養(yǎng)不良，如中重度低蛋白血癥和貧血；②多處于長期受壓位置，如骶尾部；③患者多為高齡，有卒中史、老年性癡呆者常見；④傷口位置易受污染，易并發(fā)耐藥菌感染，同時(shí)存在肺部感染者多見；⑤對常規(guī)治療效果差，病程遷延長達(dá)3 個(gè)月以上。難愈性壓瘡概念的提出對診斷和治療均有一定意義。

難愈性壓瘡?fù)橛屑?xì)菌感染，革蘭陰性菌和革蘭陽性菌比例接近，以金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌多見[8，9]。骶尾部壓瘡由于靠近會陰部，極易受到糞便污染，感染以革蘭氏陽性菌為主，極易形成生物膜，因此感染往往遷延不愈，最終發(fā)展成耐藥菌感染，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染（MASA），此時(shí)應(yīng)用全身普通抗生素效果很差[10，11]。萬古霉素是對革蘭陽性菌屬最有效的抗菌藥物之一，通過抑制細(xì)菌中磷脂和多肽的合成而抑制細(xì)胞壁的合成，從而殺滅細(xì)菌，耐藥者罕見[12，13]。但在實(shí)際臨床工作中，所有患者直接靜脈應(yīng)用萬古霉素不符合抗生素應(yīng)用原則，同時(shí)患者也難以耐受長期應(yīng)用帶來的毒副作用，另外局部軟組織中的藥物濃度也難以達(dá)到理想值。局部外用抗生素是解決該問題的理想辦法，在治療包括MRSA 感染在內(nèi)的難愈性創(chuàng)面時(shí)具有良好的效果[14]。研究表明[15]，外用低劑量萬古霉素可以有效治療局部軟組織感染。萬古霉素經(jīng)皮滲透給藥，抗菌活性和局部藥物濃度均可達(dá)到治療閾值，與此同時(shí)其全身藥物濃度很低，避免了諸多藥物不良反應(yīng)[16]。骨科在骨髓炎和某些難治性感染時(shí)應(yīng)用萬古霉素混于骨水泥中，填塞至感染灶中，已被證明具備良好的療效[17-20]。

本研究結(jié)果表明，在創(chuàng)面面積縮小比例、肉芽增大比例和BWAT 評分變化方面，VSD 聯(lián)合外用萬古霉素組優(yōu)于單純應(yīng)用VSD 組，而單純應(yīng)用VSD 組又優(yōu)于傳統(tǒng)換藥組，表明對難愈性壓瘡患者外用萬古霉素存在一定的優(yōu)勢。另外，三組創(chuàng)面分期變化比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.003，P=0.367），表明用分期變化情況作為判斷難愈性壓瘡的療效指標(biāo)并不敏感。值得注意的是，在臨床中應(yīng)用此方法尚有部分問題亟待解決。首先是需要的合適劑量難以估算，而實(shí)際操作時(shí)也無法準(zhǔn)確的放置相應(yīng)劑量的藥劑，無菌技術(shù)的實(shí)現(xiàn)也需要一定技巧。其次，應(yīng)用萬古霉素后是否可能導(dǎo)致患者對其他抗生素不敏感甚至耐藥，其在局部軟組織中的藥物濃度具體如何等等問題還需要進(jìn)一步研究。總之，外用萬古霉素對難愈性壓瘡的治療是一種值得探索并謹(jǐn)慎推廣的方法，其作用機(jī)理仍需進(jìn)一步深化研究。

綜上所述，外用萬古霉素可應(yīng)用于骶尾部難愈性壓瘡的治療，聯(lián)合應(yīng)用VSD 相對其他治療方式具有一定優(yōu)勢。