腹腔鏡在腦室腹腔分流術中的臨床應用效果

王志威，賈英濤，韓杰林，胡建忠

(太原市人民醫院，山西 太原 030001)

腦積水多見于各種原因導致的顱腦損傷或顱內腫物占位[1]，使腦脊液吸收循環受阻或分泌過多而致腦室系統進行性擴張或(和)蛛網膜下腔擴張[2]。常伴有頭痛、下肢乏力、步態不穩、小便失禁、共濟失調、反應遲鈍等癥狀[3]，多需手術治療。近年來我院神經外科與普外科協作，把腹腔鏡技術的優勢運用到傳統的腦室腹腔分流術中，取得了顯著療效。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析我院2018年6月—2021年6月手術治療的46 例腦積水患者，根據入院順序分組，單數患者為常規組，雙數患者為腹腔鏡組，每組23 例。腹腔鏡組男11 例，女12 例，年齡(59.00±9.88) 歲。常規組男13 例，女10 例，年齡(60.35±9.14) 歲。

1.2 納入及排除標準

納入標準：患者的頭部CT或MRI檢查提示腦室系統擴大，腦室周圍間質水腫；多伴有頭痛、認知障礙、步態障礙、小便失禁、共濟失調、反應遲鈍等癥狀，經腰椎穿刺腦脊液釋放試驗或腰大池引流實驗上述癥狀改善的患者。排除標準：重要臟器功能不全不能耐受手術、嚴重血液系統疾病、顱內及腹腔感染等。

1.3 手術方法

所有患者均選擇全身麻醉，取平臥位，消毒鋪無菌手術巾。先由神經外科醫師在頭顱側開始手術操作，頭顱腦室穿刺成功后固定腦室引流管及引流閥，沿同側頸-胸-上腹皮下隧道置入遠端引流管后，常規組行腹部傳統開腹手術，腹腔內置入遠端引流管；腹腔鏡組由普外科醫生在腹腔鏡輔助下完成腹腔內置入遠端引流管。分流裝置均選用美敦力公司的42866 Strata Ⅱ 可調壓閥及附件。

1.3.1 常規組

自腹正中劍突下5 cm處切開皮膚，長度約5 cm。逐層切開腹壁，進入腹腔。按壓頭部引流閥，確定分流管末端腦脊液引流通暢，腹壁拉鉤拉開切口，用長鑷子將遠端引流管置入腹腔內，長度約20 cm，逐層縫合腹膜、肌層、淺筋膜及皮膚。

1.3.2 腹腔鏡組

于劍突下5 cm處橫行切開皮膚，長度0.5～1.0cm(見圖1A點)，自切口處皮下引出由頸胸腹皮下隧道導引的腦室腹腔遠端引流管，于臍旁用氣腹針穿刺，有突破感后向腹腔內充二氧化碳氣體，氣腹壓力設為12 mmHg (1 mmHg≈0.133 kPa)。腹部膨隆后，用5 mm Trocar進行穿刺，建立通道。置入腹腔鏡鏡頭作為觀察孔(見圖1C點)，探查腹盆腔后，于左側鎖骨中線平臍處，用 5 mm Trocar穿刺置入腹腔鏡操作鉗作為操作孔(見圖1B點)。然后用1個 5 mm Trocar于劍突下遠端引流管皮下引出口處(見圖1A點)穿刺建立腹腔通道，把腦室腹腔遠端引流管置入腹腔內，在腹腔鏡直視下用腹腔鏡操作鉗把引流管完全置入腹腔內，長度約20 cm，擠壓頭部引流閥，用腹腔鏡直視檢查遠端引流管引流通暢后(見圖2a)，將引流管置于肝臟膈面(見圖2b和2c)，取出腹腔鏡器械，檢查一次性器械無誤，術畢縫合傷口，結束手術。術后兩組均入住神經外科監護室治療，給予24 h預防抗生素治療。

A點為劍突下腹腔引流管皮下切口；B點為左側鎖骨中線平臍操作孔；C點為臍旁腹腔鏡觀察孔

(a)：腹腔鏡下檢查遠端分流管末端腦脊液引流通暢；(b)：腹腔鏡操作鉗抓取分流管牽引入肝臟膈面；(c)：分流管置于肝臟膈面

1.4 觀察指標

比較兩組患者的手術時間及遠端分流管堵塞、腹腔臟器損傷、腹部切口感染等并發癥發生率。

1.5 統計學方法

2 結 果

2.1 手術時間

腹腔鏡組手術時間為(54.91±7.10) min，短于傳統組的(102.57±9.30) min，差異有統計學意義(t=-19.520，P<0.001)。

2.2 并發癥發生率

腹腔鏡組患者的腹部切口感染、腹腔臟器損傷以及遠端分流管堵塞等并發癥發生率低于常規組，差異有統計學意義(χ2=5.447，P<0.05)(見表1)。

表1 兩組患者術后并發癥發生率比較單位：例(%)

3 討 論

隨著醫療技術的進步，醫療設備的創新，微創手術治療的優勢越來越受到醫者和患者的認可。以電子鏡像代替肉眼直視，以微小精細器械代替傳統手術刀，力求以最小的切口和最少的組織損傷完成診斷和治療。目前腹腔鏡的技術和設備已經非常成熟，具備以下幾個優點：手術切口小，出血少，對患者造成的創傷比較小；患者術后疼痛輕，瘢痕細微或無瘢痕；利于患者傷口愈合和身體各器官系統功能恢復，術后并發癥比較少；腹腔鏡分辨率高，直視下操作，更有利于手術的進行和重要臟器血管的保護，進而達到人性化治療的目的[4]。腦室腹腔分流術是腦積水治療的首選方案，回顧性分析大多數失敗手術病例發現，遠端分流管堵塞是最常見的原因，多見于大網膜包裹、引流管漂移及腸瘺[5]。在腹腔鏡的直視下進行手術操作，手術時間短，術中可以清晰地觀察到腹腔內和引流管通暢情況，將分流管末端準確地置于肝膈間隙[6]，有效避免了傳統手術將分流管盲目置入腹腔內造成腹腔臟器損傷的情況。分流管可固定在肝圓韌帶，避免了分流管末端對大網膜刺激而產生被包裹堵管的情況[7]；腹腔內分流管也不易發生扭曲甚至移位，有效提高了手術成功率[8]。神經外科醫生腹部解剖手術熟練程度對分流手術的成功起到至關重要的作用。本次常規組有1 例腹部切口感染的病例，就是逐層縫合腹部切口時，縫合針線扎破引流管，造成腹部術后切口反復皮下積液，傷口感染不愈合。

綜上綜述，現代醫療技術和設備的不斷創新，必然引導傳統手術方式的革新。腹腔鏡輔助下的腦室腹腔分流術，療效顯著，患者痛苦少，住院時間短，手術成功率高。雖需要相關科室共同合作，但可積極推進多學科合作，發揮各自所長，共同致力于服務患者，也是我們鼓勵推薦的。同時還可在合作和磨合中不斷尋求和創新更理想的手術方式，例如近年來興起的腰大池腹腔分流術式，無需穿刺腦組織，因此繼發癲癇與顱內出血的風險降低。本團隊也曾進行個例觀察，但目前來說其臨床適用范圍相比腦室分流術仍相對較窄，對于老年人正常壓力的交通性腦積水有一定的優勢，而對于其他原因導致的腦積水其治療效果尚缺乏更多的臨床研究數據，仍需進一步臨床觀察及探討。