基于患者等級評估的階梯式約束方案對ICU重癥患者非計劃拔管事件的影響

蔣苗苗，邵英，費鈺佳

(南京醫科大學附屬無錫人民醫院，江蘇 無錫 214000)

氣管插管機械通氣是重癥監護病房(ICU)有效維持危重癥患者呼吸道通暢的急救措施，而非計劃拔管則是機械通氣常見的不良事件。所謂非計劃拔管是指患者不具備拔管指證且未取得醫護人員同意的情況下，擅自將氣管導管拔出。在一項調查中發現[1]，接受機械通氣的患者，非計劃拔管率達3.5%。ICU患者非計劃拔管可造成氣道黏膜損傷，增加患者死亡的風險。身體約束則是臨床為減少ICU患者非計劃拔管的主要措施。陳曉艷等[2]研究調查中，神經內外科ICU患者身體約束率達80.5%，40.7%是為了預防患者意外拔管。但目前，針對ICU患者身體約束使用指證尚不明確。相關研究也指出[3]，ICU患者身體約束尚缺乏相關制度與規范。Ai等[4]研究中指出，身體約束是ICU患者非計劃拔管的重要風險因素。因此，減少身體約束或可預防非計劃拔管。本研究以減少身體約束為目的，探討基于患者等級評估的階梯式約束方案在ICU重癥患者中的應用價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2019年6月—2021年12月ICU收治的符合研究條件的106 例患者的臨床資料進行回顧性分析，將2019年6月—2020年6采用常規身體約束的50 例患者納入對照組，將2020年7月—2021年12月實施基于患者等級評估的階梯式約束方案的56 例患者納入觀察組。對照組患者中男29 例，女21 例；年齡(57.23±8.52) 歲；機械通氣時間(78.26±15.31) h；格拉斯哥昏迷指數(GCS)(10.25±1.24) 分；肌力分級2級16 例，3級19 例，4級15 例。觀察組患者中男31 例，女25 例；年齡(58.06±8.61) 歲；機械通氣時間(79.58±16.07) h；GCS(10.19±1.27) 分；肌力分級2級18 例，3級22 例，4級16 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。所有納入患者和(或)其家屬對研究均知情同意，并獲得醫院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：行氣管插管且留置時間≥12 h；住院時間≥48 h；約束前無皮膚破損；清醒狀態下能夠配合調查。排除標準：預計生存期≤3 d；氣管插管后需進行氣管切開；合并認知、精神障礙或存在精神疾病既往史；資料不全以及中途退出者。

1.3 方法

所有患者均按照ICU護理流程進行常規干預。

1.3.1 對照組

對照組患者采用常規身體約束方案。由護理人員結合患者病情、意識狀態、肌力和皮膚情況，采用約束工具并根據患者實際情況調整約束帶松緊程度，每2小時放松1 次。在此過程中，注意觀察約束部位皮膚變化情況，如出現皮膚損傷或其他異常情況，需立即解除約束。

1.3.2 觀察組

觀察組患者則采用基于患者等級評估的階梯式約束方案，具體方法如下。

1.3.2.1 制訂約束分級

根據鎮靜程度評估表(RASS)、肌力分級及治療情況對患者進行約束分級(見表1)。針對1級患者，實施不約束，由護理人員或陪護人員不間斷陪護。針對2級患者，如配合良好，則不約束；如存在干擾治療/自傷行為/傷人行為等配合差患者，則給予替代方法，若替代方法實施后無效，則給予約束。針對3級患者，若符合1級條件或配合良好，則不約束；如存在干擾行為，則給予約束。其中行為配合標準按照ICU意識模糊評估(CAM-ICU)流程進行評估。配合良好：精神狀態平穩、注意力集中，經護理人員講解后能夠充分理解置管意義并服從或愿意積極配合；配合差：注意力不集中且伴有嗜睡、昏睡或意識模糊，不能服從指令。 替代方法：第一，環境方面。通過向患者說明時間、空間、地點等，讓患者獲得定向認識，同時為患者播放輕音樂或提供眼罩、耳塞等以促進睡眠。第二，治療方面。在保持患者各管路暢通的同時，了解患者不適與焦慮產生的原因，如疼痛、治療刺激等，同時記錄患者睡眠情況。對意識狀態較清晰患者，強化健康宣教；密切觀察患者體征、行為的變化，注意可能引起患者戒斷癥狀的藥物變化。第三，心理方面。針對意識相對清晰的患者，多給予鼓勵和安慰，存在語言障礙者，可為其提供寫字板或其他表達工具；針對意識相對模糊患者，則提供家屬探視支持。

表1 患者分級標準與約束策略

1.3.2.2 約束方案的選擇及評估

在實施約束前，待患者病情相對穩定后，由1 名護士長、2 名ICU專科護士和2 名具有豐富身體約束經驗的護理人員，根據患者情況對其約束方案的選擇進行評估。需要實施約束的患者，由醫生開具醫囑后，告知患者及其家屬約束的目的、方法，在患者或其家屬同意并簽署知情同意書后，給予約束。

1.3.2.3 定期評估約束狀況以調整約束方案

對于采取身體約束的患者，除了按照每2 小時放松一次以外，需要定期對患者約束狀況進行評估，以便及時更改約束方案。如對于原本為1級轉變為2級患者，需要重新進行約束；而對于原本3級轉變為2級或1級患者，則可重新評估，對滿足要求患者解除約束[5-6]。

1.4 觀察指標與評估標準

統計患者非計劃拔管率、身體約束率與約束時間、譫妄與皮膚異常(破損、腫脹、壓瘡、瘀紫等)的發生率。干預7 d后，參考相關文獻[7-8]，采用紐卡斯爾護理滿意度量表(NSNS)對患者或其家屬進行護理滿意度調查，該量表共計19 個條目，每個條目按照1～5 分進行評估，其中“1分”為非常不滿意，“5分”為非常滿意，總分為95 分，80～95分為非常滿意；60～<80分為基本滿意，<60分為不滿意，滿意度=(非常滿意+基本滿意)例數/總例數×100%。

1.5 統計學方法

2 結 果

2.1 兩組患者護理指標比較

觀察組患者非計劃拔管率、身體約束率、皮膚異常發生率均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；觀察組身體約束時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組譫妄發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)(見表2)。

表2 兩組患者護理指標比較

2.2 兩組護理滿意度比較

觀察組患者護理滿意度高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組護理滿意度比較單位：例(%)

3 討 論

醫學中的身體約束主要是指采用物理或機械性設備等以限制患者活動的行為，目的在于預防患者意外事件的發生[9]。在ICU患者中，尤其是機械通氣患者，身體約束應用廣泛[10-11]。但對于身體約束的應用及解除指證，目前并無統一標準，甚至不少研究認為，身體約束給患者帶來了生理與心理上的負面影響，在ICU重癥患者中，或成為患者非計劃拔管的因素之一[12]。為此，越來越多研究指出[13]，減少物理約束的使用成為目前ICU患者亟待解決的問題之一。本研究圍繞ICU重癥患者身體約束策略展開探討，對比分析了常規身體約束與基于患者等級評估的階梯式約束方案的應用效果，結果發現，觀察組患者身體約束率低于對照組，約束時間也短于對照組，患者皮膚異常率低于對照組。提示，通過基于患者等級評估的階梯式約束方案，能夠減少對ICU患者不必要的身體約束，從而縮短患者約束時間，并有效減少皮膚異常事件的發生。這是因為，基于患者等級評估的階梯式約束方案是在對患者實施約束前，通過對患者鎮靜情況、肌力情況以及治療情況進行評估后，根據患者不同情況對其進行了約束等級的劃分，根據不同等級患者，采取不約束、替代方法或約束[14]。使身體約束使用指證更明確，同時也使約束更為科學、合理和具有針對性，減少了不必要的約束，縮短了約束時間，繼而也避免或減少了長時間約束造成的患者皮膚損傷等。宋長春等[15]研究發現，改良約束帶對減少ICU患者非計劃拔管并無顯著優勢，對減少患者皮膚破損、紅腫等皮膚異常事件則有明顯效果。雖然通過改良約束帶能夠減少約束帶來的皮膚異常，但相較于這種間接的方式，直接減少約束或縮短約束時間，能夠從源頭上避免或減少對皮膚的損傷。

本研究觀察組患者非計劃拔管率低于對照組。蔡凱芳和閆麗[16]研究發現，身體約束縮減策略患者非計劃拔管率較常規身體約束低，與本研究結果相似。表明基于患者等級評估的階梯式約束方案對預防ICU患者非計劃拔管有積極作用。這主要是因為身體約束不僅會給患者造成組織損傷、活動力下降等生理影響，還可引起患者躁動、定向障礙等情緒或不配合行為[17]。本研究中，基于患者等級評估的階梯式約束方案通過減少約束，使約束時間縮短，能夠減少身體約束對患者負性情緒與行為帶來的影響。除此之外，在身體約束過程中，根據患者病情與意識狀態，對患者身體約束等級進行動態評估，并結合評估結果及時調整約束方案，進一步提高身體約束選擇的精準性，有效避免不必要的身體約束，減少身體約束造成的非計劃拔管[18]。本研究中，觀察組患者臨床護理滿意度高于對照組，提示減少身體約束方案更能獲得ICU患者的認可。這可能與基于患者等級評估的階梯式約束方案能夠縮短約束時間或減少不必要約束，使得患者生理與心理上更為舒適有關。