萍鄉市公立醫院基本藥物可保障供應性調查研究

黃林，袁群英，況建中

萍鄉市第三人民醫院，江西 萍鄉 337000

《國家基本藥物目錄（2018 年版）》自2018 年11 月1 日施行以來，各級政府部門對公立醫療機構基本藥物配備使用比例的考核要求也在逐漸提高，同時我省統一執行國家基本藥物目錄，納入考核的基本藥物品種由748 種（520 種+228 種省增補基本藥物）減少到685 種。然而藥品短缺，尤其是基本藥物短缺現象時有發生，威脅著臨床治療的及時性和有效性，影響公眾健康，同時“救命藥”短缺、漲價等問題在新聞媒體上也常有報道［1-4］，引起了公眾的廣泛關注。有文獻［5-9］對藥品短缺情況、短缺原因和藥品供應保障體系進行了調查和分析，表明藥品短缺是一個全球性難題。在實際藥品采購工作中，也時常會遇到基本藥物短缺、采購不到、價格上漲等情況，給公立醫療機構在國家基本藥物制度的落地執行過程中造成了一定困難。本文旨在通過調查萍鄉市公立醫院基本藥物可保障供應性情況，以期為萍鄉市各級公立醫院落實國家基本藥物制度、減少基本藥物短缺頻次、提高基本藥物配備使用比例提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

《國家基本藥物目錄（2018 年版）》；萍鄉市統一的藥品采購目錄（即中標藥品目錄，包括萍鄉聯合體項目、國家談判項目、定點生產項目、市場撮合項目、抗癌藥中標項目、4+7 擴圍項目、第二批國家集采項目。以上項目藥品醫療機構可在采購平臺直接添加至醫院采購目錄，無須與生產企業議價）。全省統一的藥品采購目錄即掛網藥品目錄和江西省醫藥采購服務平臺萍鄉市各級醫療機構2018年11 月1 日至2021 年10 月31 日的藥品采購金額、配送金額、收貨金額數據（通過萍鄉市醫療保障局賬號查詢獲得）。

1.2 研究方法

2020 年6 月至7 月期間，在江西省醫藥采購服務平臺，通過萍鄉市第三人民醫院（以下簡稱本院）采購員賬號在“藥品配送企業查詢”項目中，查詢統計萍鄉市統一的藥品采購目錄中基本藥物品種、品規情況；在江西省醫藥采購服務平臺，通過“藥品采購目錄查詢”項目，查詢基本藥物掛網情況。通過收集2018 年11 月至2020 年9 月本院基本藥物供應情況和向藥品配送企業進行問卷調查獲得基本藥物供應情況。并利用Excel 表格對以上收集的信息進行錄入、匯總和統計分析。按醫療機構級別，查詢分析江西省醫藥采購服務平臺萍鄉市不同級別醫療機構自《國家基本藥物目錄（2018 年版）》施行以來3 年的基本藥物和非基本藥物的配送率（配送率=配送金額÷采購金額），收貨率（收貨率=收貨金額÷配送金額）和到貨率（到貨率=收貨金額÷采購金額）情況。特殊管理藥品，包括麻醉藥品和第一、二類精神藥品，醫療放射藥品，醫療毒性藥品，免費治療的傳染性病用藥（抗結核病、抗麻風病、抗艾滋病、抗瘧藥），免疫規劃用疫苗，計劃生育藥品，原料藥，中藥材和中藥飲片等不納入此次調查研究范圍。

2 結果

2.1 基本藥物掛網、中標情況

萍鄉市統一的藥品采購目錄中有基本藥物品種537 個，品規865 個。江西省基本藥物掛網查詢情況，見表1。

表1 江西省基本藥物掛網查詢情況 個

2.2 基本藥物供應調查情況

2.2.1 問卷調查情況 在2020 年8 月至9 月期間，分萍鄉市統一的藥品采購目錄內藥品組（僅向采購平臺有配送權限的配送企業進行針對性問卷調查）和掛網組（全市統一的藥品采購目錄外的掛網藥品）向藥品配送企業進行了問卷調查，見表2。

表2 問卷調查收集的藥品配送企業基本藥物供應情況 個

2.2.2 供應匯總統計情況 匯總統計分析表記錄了《國家基本藥物目錄（2018 年版）》中685 個品種，1 014 條藥品供應情況信息，結果見表3。

表3 基本藥物供應匯總統計情況

2.3 到貨率情況

萍鄉市不同級別醫療機構基本藥物和非基本藥物配送率、收貨率、到貨率情況，見表4、表5。

表4 萍鄉市公立醫院基本藥物配送率、收貨率、到貨率情況 %

表5 萍鄉市公立醫院非基本藥物配送率、收貨率、到貨率情況 %

3 討論

3.1 掛網、中標情況分析

3.1.1 未掛網藥品不能采購 根據《2015 年度江西省公立醫院藥品集中采購實施方案》和《萍鄉市公立醫院藥品集中采購聯合議價體工作實施方案（2017 年版）》文件要求，除特殊管理藥品外，醫療衛生機構必須通過省醫藥采購服務平臺全品種全用量網上采購，不得網下采購、不按合同約定價格采購或從非規定渠道采購藥品，同時需符合“兩票制”要求。為了切實落實國家基本藥物制度，特呼吁相關藥品生產企業積極對其生產的基本藥物在省藥品集中采購平臺申請掛網。

3.1.2 未中標藥品可自主議價采購 《2017 年度萍鄉市公立醫院藥品集中采購聯合體議價采購目錄》自2017 年執行以來，截至2021 年12 月除部分納入后續更新中標項目的藥品（如集采藥品）在省醫藥采購服務平臺被停用外，其他藥品仍可在采購平臺錄入采購訂單進行采購。盡管江西省于2018 年4 月28 日全面開放掛網采購藥品自主議價權限，但自主議價存在程序較為復雜、生產企業響應不及時甚至根本不響應等問題，而全市統一的藥品采購目錄中的藥品各醫療機構無須議價可直接添加至醫院采購目錄進行采購，因此通常情況下各醫療機構會優先選擇采購全市統一藥品采購目錄中的藥品。當以上目錄中藥品采購不到或者與供應價格不一致時，醫療機構可通過自主議價進行采購。可見，全市統一的藥品采購目錄中基本藥物的品種、品規數及供應情況對全市各醫療機構基本藥物的采購供應存在一定影響，但不在以上目錄中的基本藥物仍可通過自主議價方式進行采購。

3.1.3 生產、配送企業對政策的了解和配合掛網采購的重要性 江西省醫藥價格和采購服務中心在2021年2 月20 日發出通知，對“國家短缺藥品清單”“國家臨床必需易短缺藥品重點監控清單”內的藥品實行直接掛網采購，請相關單位按要求做好清單內藥品的掛網、供應保障和采購使用工作。然而截至2022 年3 月仍有清單內的藥品無企業掛網，對清單內的某個藥品線下搜尋了藥品生產企業，得知省內有藥品配送企業有實物可供，同時向配送企業間接咨詢了藥品生產企業未進行掛網的原因，得到的答復是“急（搶）救藥品，政策允許不掛網”。而《2015年度江西省公立醫院藥品集中采購實施方案》和《江西省改革完善藥品醫用耗材陽光集中掛網采購工作實施方案（試行）》等文件均未把急（搶）救藥品排除在集中掛網采購藥品目錄之外。2021 年，江西省的最新采購政策把第二類精神藥品也納入了陽光集中掛網采購，但截至2022 年3 月仍有第二類精神藥品無企業掛網。有生產企業不及時響應議價、不及時在網上確定配送關系。也有配送企業不配合第二類精神藥品的掛網采購，對第二類精神藥品的采購訂單不進行網上發貨處理，且多次催促仍不進行網上發貨，部分藥品不按議定價格配送且多次協商無果。這給醫療機構的藥品采購工作帶來了不便。

3.1.4 備案采購 《國務院辦公廳關于進一步加強短缺藥品保供穩價工作的意見》（國辦發〔2019〕47 號）提到，臨床必需易短缺藥品重點監測清單和短缺藥品清單中的藥品且省級藥品集中采購平臺上無企業掛網或沒有列入本省份集中采購目錄的，醫療機構可提出采購需求，與藥品供應企業直接議價，按照公平原則協商確定采購價格，在省級藥品集中采購平臺自主備案，做到公開透明。

3.2 供應調查情況分析

3.2.1 整體情況 從以藥品主要短缺原因匯總統計的情況看，不需通過自主議價方式采購且供應穩定的占半數以上。從問卷調查情況看，目錄內藥品組各配送企業可供藥品數量及占比都高于甚至遠高于掛網組，反映出藥品配送企業在萍鄉市的基本藥物配送仍然是以萍鄉市統一藥品采購目錄中的藥品為主，對原來未中標但已掛網的基本藥物除個別省級大型配送企業可供藥品數量較多外（不排除其中有藥品在其他采購聯合體已中標的原因），其他配送企業僅有少數藥品可供甚至都不可供。這也從側面一定程度上反映出萍鄉市的醫療機構仍然習慣于采購中標或原中標藥品，對參考價格不詳的掛網藥品存在一定的“戒備心理”，需求度不高。

3.2.2 短缺原因分析 政策原因短缺主要包括未掛網、采購平臺生產企業批件過期、無“兩票”等。未掛網藥品，原則上不能采購。采購平臺上采購狀態顯示為“批件過期”的藥品，不能編輯訂單進行采購。有少量藥品長期處于批件過期狀態，可能原因有藥品銷量小甚至無銷量、價格低導致生產企業缺乏主動及時維護的意愿。對于無“兩票”，在日常采購時會遇到配送企業有貨但是提供不了“兩票”的情況。本次調查也有配送公司反饋，公司盡管有實物，但無“兩票”貨。由此可見，政策因素影響著基本藥物的供應穩定性。

實物短缺包括配送企業未經營、斷供、供應不足等情況。所了解的導致實物數量短缺的原因有：一是供應方面，生產企業由于原料短缺等原因導致的少產、停產、產能不足、更換規格等；二是價格利益方面，廠家控銷、產品代理商、價格倒掛、利益分配等原因造成的假性短缺；三是需求方面，藥品銷量小、銷量不穩定、滯銷等原因導致配送企業備貨不足、不常規備貨、不再采購等；四是其他方面，如生產企業不提供隨貨清單和稅票、提供的資質不符合要求等，這與相關文獻報道的情況基本一致［10］。黃潤青［11］提到，交易價格越低、生產越虧損、短缺藥品供應保障配套政策越不完善對藥品短缺的影響程度越大；企業產能越不足、生產企業越少對藥品短缺的影響程度越大；臨床用量越小、需求越不穩定對藥品短缺的影響程度越大；應急措施越不到位、藥品儲備制度越不完善、信息越不互通對藥品短缺的影響程度越大。可見基本藥物實物短缺并非個別地區存在，而且短缺原因大同小異。

對于價格原因短缺，本次調查統計顯示有多個藥品盡管配送企業有貨，但是按原供應價配送企業已無貨可供，經分析這部分藥品多數為臨床必需且用量少或者中標價較低的藥品，多數漲價在可接受范圍內，也有一定的合理性和必然性，與相關文獻報道的情況基本一致［12-14］。可見這部分藥品并非只是區域性價格上漲，同時有生產企業出具了調價函。而藥品價格問題較為敏感，同時也與行風建設相關，醫療機構藥品管理、采購、開具的工作人員以及患者對藥品價格的期望值和接受度存在不一致，當藥品供應價高于原中標價時，可能會有醫療機構不能接受其價格，且自主議價又存在無企業及時響應的不確定性。自主議價藥品（包括價格上漲藥品）議價過程的不確定性將直接影響該藥品的供應保障。

此外，導致公立醫療機構基本藥物供應不穩定的影響因素還有藥品供應情況信息不對稱因素、藥品銷售或流通渠道受限因素、其他因素等。

藥品供應情況信息不對稱，主要指藥品供應鏈的下游機構無法充分了解上游機構藥品的儲存、供應情況，導致調撥、采購不及時，從而引發的藥品供應不穩定。近年來，萍鄉市公立醫療機構均是在江西省醫藥采購平臺網上采購藥品（2022 年1 月切換為江西省藥品和醫用耗材招采管理系統），采購計劃包含藥品名稱、劑型、規格、采購價、采購數量、采購金額、生產企業、配送企業等內容，而所點的配送企業在收到計劃后往往會因為其庫存藥品的生產企業、規格、價格與計劃不一致未進行配送，或者是所點配送企業無貨、而另一配送企業有貨但未向其發送計劃。同時配送企業也會因信息不靈、渠道不暢通，導致不能及時進行采購、調撥，導致配送企業藥品短缺。

對于藥品銷售或流通渠道受限因素，涉及生產企業、代理商、配送企業、醫療機構等多方面，醫療機構的規模、地理位置、交通便利情況、回款情況，生產企業、代理商、配送企業的銷售策略、利益分配均對藥品的供應有較大影響。當前藥品配送費用基本上是按配送金額的一定比例結算，因此單個計量單位的藥品價格越高、質量和體積越小，配送企業所獲得的利潤則越大，反之則相反。生產、流通企業追逐利潤，會優先滿足價格高、路線便利的藥品配送。有文獻表明［15］，貧困、邊遠地區基本藥物配送不到位引起的供應保障問題較為突出。還有文獻報道［16］，對于一些有需求又長期買不到的藥物，貧困地區基層醫療機構已放棄在平臺上采購，因此真正的藥品短缺問題更為嚴重。在目前基本藥物采購政策中，配送企業承擔著提前為醫療機構墊付資金的義務。在基本藥物配送利潤較低的情況下，回款時間慢，會增加生產、配送企業資金壓力，無形增加成本，進一步降低企業所獲得的合理利潤，打擊企業配送的積極性，從而產生惡性循環，威脅藥物的供應安全，藥款長期占用產生的資金成本占藥品價格的5%～8%［17-18］。經向配送企業咨詢了解，當醫療機構回款周期超過企業設定的內控賬期時，配送企業可能會進行限供，甚至是完全停供。限供一般是依據配送藥品利潤的高低及銷售策略（如合作廠商的緊密程度等）進行選擇性配送或限量、減量配送，或者是與生產企業重新對配送費率進行協商，約定提高配送費用比例后才配送。銷售策略方面，在藥品的流通過程中偶爾能聽到“專銷”“控銷”“只銷目標醫院”等詞語，比如某些藥品供應緊張時期，醫療機構的計劃需配送公司業務員先申請再由生產企業或配送企業進行控量分配。還有生產企業因擔心醫療機構用量小會產生退貨而不愿響應醫療機構發起的自主議價，甚至對已經議定成交的藥品通過取消配送關系導致醫療機構無法進行網上采購。還有文獻［19］提到，新目錄的規范導致基藥門檻變高，減少了很多不合規的藥品；其次，品規少的基藥生產商占據了有利地位，會出現供應不足、囤貨，以及漲價的現象，造成短缺。

其他因素，如自然災害，庫存管理［7］（多數生產企業、配送商和醫療機構都通過庫存管理來降低庫存資金，其中任一環節出現不可預料的短缺，都會影響患者的藥品使用），及其他不可預見因素。

2022 年2 月11 日，國家衛生健康委藥具管理中心發布了《全國短缺藥品監測月報（第4 期）》，其中主要短缺藥品的主要短缺原因也集中在政策（如采購平臺無掛網企業），實物（如原料藥價格上漲且供應不穩定，制劑企業停產/減產，部分地區供應緊張，中標企業產能不足、無法供貨），價格（價格上漲，配送企業不愿按中標價供貨）等方面，同時面對短缺情況醫療機構多數是以線下采購方式來緩解。目前江西省對于價格上漲藥品可以通過自主議價方式與生產企業重新議定價格進行網上采購。

3.3 到貨率情況分析

從2019 年到2021 年到貨率呈現三個特點：一是各級醫療機構基本藥物和非基本藥物的到貨率均呈現出逐年下降的趨勢；二是除了2020 年基本藥物到貨率二級醫療機構高于基層醫療機構外，無論是基本藥物還是非基本藥物，到貨率從高到低依次是基層醫療機構、二級醫療機構、三級醫療機構；三是除2021年三級醫療機構基本藥物到貨率低于非基本藥物外，各級醫療機構的基本藥物到貨率均高于非基本藥物。

到貨率逐年下降可能與以下幾方面的因素有關，一是有關法規文件對藥品采購管理作出了明確規定，如《江西省醫療機構基本藥物配備使用管理辦法》要求醫療機構配備使用的所有藥品應按規定在全省藥品網上集中采購平臺上采購，嚴禁網下采購并及時完成網上到貨信息確認，時間一般不得超過一周；二是各級主管部門加強了對醫療機構及時、如實到貨確認的監管；三是藥品帶量采購工作開展以來，帶量采購中選品種如超過10 d 未確認收貨，采購平臺將默認已確認收貨，而且帶量采購考核和賬單結算會以采購平臺收貨數量為依據。因此各級醫療機構的收貨確認也越來越規范、越來越及時，可能會在一定時限內對未到貨的訂單以收貨為零進行確認收貨，同時又會重新編輯訂單進行采購，從而降低了到貨率。也有文獻分析［19-20］，流通企業的兼并重組、物流體系的重建、藥品流通模式的轉變、“兩票制”的施行企業之間相互調貨的難度增大、藥品流通企業進一步集中導致企業資金壓力逐漸加大，以及醫療機構回款較長等原因導致到貨率下降。

對于到貨率從高到低依次是基層醫療機構、二級醫療機構、三級醫療機構，與有關文獻［19］的研究存在一定相似。分析可能的原因為，從基層醫療機構、二級醫療機構到三級醫療機構，一是總體上藥品采購品種數是依次遞增的，品種數越多出現不能足量配送的情況越多；二是單個藥品采購的數量也是依次遞增的，當配送企業備貨量不足時，對基層醫療機構的需求或許可以滿足，而對于二、三級醫療機構的大量采購可能就無法全部滿足，從而到貨率較低；三是采購頻次和單次采購的品種數還是依次遞增的，采購頻次低和采購數量少的基層醫療機構有條件在網上發送計劃前與配送企業溝通了解備貨情況，再根據了解的情況在網上編輯采購訂單，而對于二級、三級醫療機構可能多數情況下單次采購計劃有幾百個藥品，很難做到先與配送企業溝通了解備貨情況再編輯采購訂單。

總體上，各級醫療機構的基本藥物到貨率幾乎均高于非基本藥物，說明其可保障供應性優于非基本藥物，也一定程度上凸顯了其“能夠保障供應”的屬性，但是還不充分，還有待提高。

3.4 提高基本藥物可保障供應的意義和建議

3.4.1 基本藥物可保障供應的重要性 基本藥物的可及性既是實施國家基本藥物制度的重要政策目標，又是衡量實施效果的關鍵指標。保障基本藥物的充分供應是實現其可及性的前提和基礎，如果出現基本藥物的短缺也就意味著將損害其可及性的實現［21］。

3.4.2 加強與配送企業的溝通 藥品供應體系包括從藥品的生產、流通到使用環節，各個環節都涉及利益分配，醫療機構處在環節的末端，以上任何一個環節都直接影響著醫療機構基本藥物的可保障供應性。據文獻報道［22］，醫療機構有36%的藥品短缺由集中采購和配送造成，可從藥品流通環節著手，加強與配送企業的溝通，提高基本藥物的可保障供應性。

3.4.3 國家給予政策支持 2022 年2 月26 日，“一點資訊”上有篇文章以《6 分錢一片的救命藥，中國沒有藥廠生產》為標題深度分析了基本藥物氨苯砜的前世今生和逐漸在我國“消失”的原因以及有些患者迫切需要此藥的現實。有專家提議“國家應該給予氨苯砜片生產的政策支持，根據用藥需求制定生產計劃，給予生產企業補貼，保證企業一定的利潤，靈活調整氨苯砜價格，激活企業生產”等方式來解決氨苯砜的短缺問題。

3.4.4 多方協作 有文獻提出，應從藥品價格、市場環境、政策制度等方面提出解決措施，在藥品供應鏈上各主體的共同協作下，才能最大程度上提高基本藥物可保障供應性［23］。政府部門要對基本藥物的保障供應方面進行組織、協調、監管，藥品生產企業要保障生產、申請掛網、合理報價、積極響應議價、及時在采購平臺進行信息維護，配送企業應按照合約價及時足量配送、配合生產企業在采購平臺進行信息維護、做好醫療機構與生產企業的溝通橋梁，醫療機構應優先配備使用基本藥物、及時回款，新聞媒體做好政策宣傳、輿論引導和監督。

綜上所述，萍鄉市公立醫院基本藥物可保障供應性方面確實存在基本藥物未掛網、配送企業實物不可供、供應不穩定、價格上漲、到貨率不高等情況。應多方共同協作，提高其可保障供應性。由于藥品的掛網和流通是動態過程，本調查研究存在一定的局限性。