藥師參與的多學科慢病全程管理對社區2 型糖尿病患者用藥行為及血糖水平的影響

唐麗

桐城市人民醫院，安徽 桐城 231400

糖尿病是臨床上常見的慢性疾病，以2 型糖尿病最為多見。目前對于糖尿病的治療，除了控制危險因素外，藥物治療是糖尿病的主要治療方式。然而，由于患者對糖尿病的認知不足，2 型糖尿病患者用藥依從性低的發生率約為37.3%［1］。我國糖尿病慢病管理存在管理模式單一、管理效果差、缺乏多學科協作管理等問題，導致糖尿病患者自我管理認知低及依從性差［2］。大量研究證明［3-4］，提高患者自我管理水平，能有效提高患者用藥依從性，改善患者糖尿病控制效果。目前國內慢病管理團隊多是以全科醫生為主體，輔以護理人員的模式［5］，而慢病的治療中，藥物治療為院外治療的主要形式，傳統模式無法針對管理過程中藥物因素進行太多的有效干預。研究表明［6-7］，藥師參與慢病管理可有效提升患者自我管理行為及用藥依從性，改善患者血糖控制水平，降低患者用藥風險及并發癥的發生。本研究采用藥師聯合醫師及護理人員的團隊協作模式，探討以藥師參與的慢病多學科全程管理，對于完善社區衛生服務機構慢病管理的架構，提升管理的效果以及提高患者用藥經濟性和安全性的影響和意義。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2020 年1 至12 月在安徽省桐城市某社區衛生機構中收治2 型糖尿病患者69 例為研究對象，患者年齡分布30～65 歲，年齡（51.23±2.80）歲，其中男性35 例（50.72%），女性34 例（49.28%）。

納入標準：（1）年齡在18 歲以上；（2）符合《中國2 性糖尿病防治指南（2017 版）》對2 型糖尿病診斷標準；（3）病情穩定，無其他嚴重并發癥；（4）無嚴重精神疾病或認知功能障礙；（5）患者自愿參加本研究；（6）能配合研究完成隨訪者。

剔除標準：（1）資料信息不完整者；（2）妊娠期糖尿病患者；（3）惡性腫瘤患者；（4）因藥物不良反應或其他原因中途退出研究者。

1.2 患者基線資料調查

患者納入研究后檢測其空腹血糖（FBG）、餐后2 h 血糖和糖化血紅蛋白的基線數值。并采用問卷對患者用藥行為的基線資料進行調查，其中患者用藥依從性和疾病自我管理水平分別采用Morisky用藥依從性量表［7］和糖尿病自我管理行為量表（SDSCA）［8］進行評價，其中Morisky 用藥依從性量表滿分為8 分，表明用藥依從性良好；6～8 分表明用藥依從性中等，小于6 分，表明用藥依從性差，有效依從率（%）=（依從性良好例數+依從性中等例數）/總例數×100%。SDSCA 量表包括普通飲食、特殊飲食、體育鍛煉、血糖監測、足部護理、藥物使用等6 個方面內容，總分0～77 分，得分越高提示糖尿病患者自我管理行為越好，詳見表1，2。

表1 Morisky用藥依從性量表

表2 SDSCA量表

1.3 多學科協作干預

組建醫師-藥師-護師慢病全程管理多學科協作團隊，包括1 名藥師、1 名醫師和1 名護師。護師為患者建立健康檔案，進行健康信息錄入和整理，并進行相關的護理。醫師對患者的病情進行綜合判斷分析，根據患者對于疾病的認識程度、血糖控制水平和治療滿意度及其他健康需求，對患者進行綜合全程管理。藥師全面了解患者生活方式、治療方案、疾病健康知識掌握情況、并發癥、藥物依從性等，并聯合醫師制定干預方案，包括健康教育、生活指導、藥學服務、診療服務等，每月開展1 次糖尿病健康知識講座，內容包括飲食、運動、常見并發癥的預防及處理等，針對患者用藥情況開展個體化藥學服務。

1.4 評價指標

本研究對患者進行3 個月隨訪，并采用患者用藥依從性、疾病自我管理水平及血糖控制指標作為評價指標。3 個月隨訪結束后，再次采用Morisky用藥依從性量表和SDSCA 量表調查患者用藥依從性和疾病自我管理水平，并檢測患者FBG、餐后2h血糖和糖化血紅蛋白。依據《中國2 型糖尿病防治指南（2017 版）》，以FBG3.9～6.1 mmol/L、餐后2h血糖3.9～7.8 mmol/L 和糖化血紅蛋白4%～6%作為血糖達標參考，其中血糖達標率（%）=血糖達標例數/總例數×100%。比較干預前后患者用藥依從性、SDSCA 評分、FBG、餐后2 h 血糖和糖化血紅蛋白數值及血糖達標率。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據處理。計量資料以表示，采用配對t檢驗；計數資料以頻數（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者用藥依從性

干預前，患者用藥有效依從率為76.81%，干預后，患者用藥有效依從率為88.41%，較干預前明顯增加（P=0.002），詳見表3。

表3 藥師參與干預前后2型糖尿病69例用藥依從性比較

2.2 患者SDSCA 評分

干預后患者SDSCA 評分（31.59±3.92）分，較干預前（17.61±4.52）分明顯增加（t=9.31，P＜0.001）。

2.3 患者血糖控制水平

干預后患者FBG、餐后2 h 血糖及糖化血紅蛋白均較干預前明顯下降（P＜0.001），血糖達標率較干預前明顯升高（P＜0.001），詳見表4。

表4 干預前后患者血糖控制水平比較（）

表4 干預前后患者血糖控制水平比較（）

3 討論

在我國目前醫療形勢下，慢病管理應堅持“預防為主、防治結合”的原則，構建居民健康的第一道防線。“健康中國2030”對基層醫療衛生服務機構明確目標，要求構建包括全科醫生、藥師、護理人員、營養師、康復治療師等在內的多學科更完整的醫療團隊，提高基層醫療服務水平，改善慢病管理效能。糖尿病由于并發癥多且多較嚴重，危及病患日常生活和身體健康。如何能有效地改善糖尿病管理效果，更好地控制患者血糖水平，提高患者自我管理行為水平顯得尤為重要。多元線性回歸分析顯示［10-11］，自我管理水平較差是2 型糖尿病患者生活質量下降的風險因子，病程、是否為本地醫保及神經質得分是患者用藥依從軌跡的影響因素。

然而，目前社區糖尿病患者的傳統慢病管理，多以口頭宣教為主，對于用藥依從性及糖尿病患者自我管理方面缺少支持。本研究采用藥師、醫師及護士聯合指導方式，從普通宣教變為合理用藥的重要性宣教的多學科慢病全程管理；經過干預指導后，患者FBG、餐后2 小時血糖和糖化血紅蛋白明顯降低，血糖達標率明顯增加，且患者用藥有效依從性、自我管理行為評分明顯提高（P＜0.01）。因此，相比較單純囑咐患者遵醫囑用藥，藥師聯合醫護的社區多學科慢病全程管理更具有臨床應用價值［12-13］，能明顯提高患者用藥水平，有助于控制血糖水平，同時提供綜合藥物和疾病、藥物和食物等相關健康教育，對于提高糖尿病患者自我管理水平有很大地促進作用。

目前國家在大力推進社區衛生服務以及家庭醫生簽約制服務，并取得了一定的成效［14-16］。然而，在國內三、四線城市或者更小的城市，居民對于社區衛生服務、家庭醫生簽約制的了解很少，甚至不知曉這些服務，日常就醫或者慢病取藥時，大型三級醫院依然是就醫第一選擇。在分級診療下醫療資源的利用依然處于一個失衡的狀態。一方面可能與政府對于社區衛生服務的重視及宣傳還不夠有關，另一方面是因為群眾對于社區衛生服務的信任度較低，社區衛生機構服務內容較少，醫療水平較低，不能滿足居民的醫療需求。而本研究通過采用醫師-藥師-護師多學科慢病全程管理，藥師進入社區參與慢病管理，為患者提供專業化個性化藥學服務，并做好藥學監護及用藥指導和宣教，有效彌補了傳統社區慢性管理的模式單一、管理效能低下的缺點，提高了社區居民的用藥依從性及疾病自我管理行為水平，進一步提升藥物治療效果，改善患者生活質量。