門診使用口服降糖藥血糖控制不佳的2 型糖尿病患者轉換為德谷胰島素利拉魯肽注射液的案例分享

何冰，余學鋒

1.中國醫科大學附屬盛京醫院，遼寧 沈陽 110004；2.華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院，湖北 武漢 430030

德谷胰島素利拉魯肽注射液是2022 年3 月中國上市的創新型糖尿病治療藥物，目前我國臨床使用仍處于初期階段，為增加對其臨床使用經驗的探索，本文回顧并總結了中國醫科大學附屬盛京醫院內分泌科的3 例由口服降糖藥治療調整為德谷胰島素利拉魯肽注射液的病例特征、治療過程與結果，以期提供借鑒與思考。報告如下。

1 病例資料

1.1 一般資料

本組3 位患者均為成人2 型糖尿?。═2DM）患者（診斷標準參見1999 年WHO 標準），（男1 例、女2 例），病程在3～9 年，年齡均在50 歲以上，3例患者均合并脂肪肝、高血壓，其中2 例為高血壓極高危。2 例伴有糖尿病慢性并發癥（其中1 例伴有糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變，1 例伴有周圍神經病變）。3 例患者均因口服降糖藥治療血糖控制不佳來我院門診就診，患者1，近3 個月發現尿中泡沫，伴腰酸乏力，自測空腹血糖大于10 mmol/L；患者2，2 周前患者血糖控制不佳，空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）9～11 mmol/L，餐后血糖（post-prandial glycaemia,PPG）14～18 mmol/L；患者3，門診測指尖隨機血糖16.7 mmol/L。3 例患者近期均無體重明顯變化?；颊咝詣e、病程、用藥情況、個人史既往史、家族史、既往低血糖發作等資料，詳見表1。

表1 3例2型糖尿病患者的一般資料

1.2 實驗室檢查及輔助檢查

3 例患者均評估了胰島功能，以及體重指數（body mass index，BMI）、糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin A1c，HbA1c）、FBG、餐后2 小時血糖（2 hpostprandial blood glucose，2 h-PBG）等，以及其他實驗室檢查，詳見表2。

表2 3例2型糖尿病患者實驗室檢查結果

1.3 治療經過與結果

3 例患者就診后，部分患者繼續保留原有口服降糖藥，或者換用新型口服降糖藥鈉-葡萄糖共轉運蛋白2 抑制劑（SGLT2i），同時聯合注射德谷胰島素利拉魯肽注射液。診斷及具體治療方案見表3。隨訪發現，1 周內血糖有明顯改善，2 周時實現空腹血糖達標（＜7.0 mmol/L）和餐后血糖達標（＜10 mmol/L）。體重、腰圍也一定程度下降，且無低血糖發生，也未見到胃腸道不良反應。隨訪結果見表4。

表3 3例糖尿病患者診斷及治療方案

表4 3例糖尿病患者隨訪結果

2 病例點評

本文報告的3 例患者（男1 例，女2 例）均為二甲雙胍聯合磺脲類或格列奈類治療血糖控制不佳（HbA1c 9.2%～11.1%）的成人T2DM 患者，病程3～9 年（中位5 年），合并高血壓、脂肪肝、高脂血癥和（或）高尿酸血癥、超重或肥胖等代謝綜合征，1 例合并糖尿病腎?。ˋ3G1 期）及糖尿病視網膜病變，1 例合并糖尿病性周圍神經病變，給予二甲雙胍加（減）卡格列凈片或改用卡格列凈，聯合德谷胰島素利拉魯肽注射液治療，1 周后3 例患者血糖均明顯改善，2 周后空腹及餐后2 小時血糖均理想達標（空腹血糖低于6.1 mmol/L，餐后2 小時血糖低于9 mmol/L），3 例均無明顯胃腸道反應，2 例伴體重減輕及腰圍縮小。

我國2 型糖尿病防治指南［1］的降糖治療路徑推薦當生活方式及二甲雙胍治療3 個月，HbA1c 仍不達標的T2DM 的患者，即可啟動注射類的胰高糖素樣肽-1 受體激動劑（glucagon-like peptide-1 receptor agonist，GLP-1RA）和（或）胰島素的聯合治療。2022 年美國糖尿病協會（American Diabetes Association，ADA）指南［2］指出GLP-1RA 聯合基礎胰島素治療與胰島素強化治療相比，降糖作用強但體重增加及低血糖少，且方案更為簡化。ADA 聯合歐洲糖尿病研究學會（European Association for the Study of Diabetes，EASD）對于2 型糖尿病高血糖管理最新共識草案［3］也推薦，當口服降糖藥治療HbA1c 不達標時可啟動注射類藥物強化治療，其中當HbA1c ≥10%，或超過個性化目標2%時，GLP-1RA 基礎胰島素的聯合制劑，如德谷胰島素利拉魯肽注射液可作為注射類藥物治療的方案之一。

德谷胰島素利拉魯肽注射液是全球首個、國內唯一獲批的基礎胰島素GLP-1RA 注射液，是全球首個不同肽類生物活性分子結合的糖尿病藥物。其全球3 期臨床試驗DUAL 系列研究［4-7］的結果表明，口服降糖藥治療血糖控制不佳的T2DM 患者轉換為德谷胰島素利拉魯肽注射液治療后，顯著改善血糖控制，治療終點HbA1c 降幅達2.0%，HbA1c＜7%患者比例均在80%以上，最高達89.9%，同時低血糖風險低于胰島素治療，體重變化中性或降低。單劑量、隨機、四階段、自身交叉臨床試驗［8］顯示，在全劑量范圍內，德谷胰島素利拉魯肽注射液中的兩種成分的藥物吸收、代謝均不會互相影響，各自的藥代動力學特征保持不變。而GLP-1RA 除降低血糖外，還可改善心血管多重危險因素，如減輕體重、降低血壓和改善血脂譜、減少大量微蛋白尿等［9］。因此，不論從病例1 合并糖尿病腎病及視網膜病變、代謝綜合征等病情分析，希望有效控制血糖，全面改善代謝及控制糖尿病慢性并發癥進展的危險因素出發，還是從病例2 的有效控糖且不增加體重、治療方案簡便等臨床訴求出發，德谷胰島素利拉魯肽注射液均成為這些病患個性化治療的優選方案之一。

有關德谷胰島素利拉魯肽注射液的劑量起始及調整方案，DUAL 系列研究［4-7］中對于既往使用口服降糖藥物治療的T2DM 患者，起始劑量為10 劑量單位（10 U 德谷胰島素/0.36 mg 利拉魯肽），根據FBG 4.0～5.0 mmol/L 為目標進行劑量調整。具體做法是根據連續3 天的平均FBG 水平，每周2 次進行劑量調整，即如平均FBG＞5.0 mmol/L，上調德谷胰島素利拉魯肽注射液劑量2 劑量單位；如平均FBG 4.0～5.0 mmol/L，德谷胰島素利拉魯肽注射液劑量保持不變；如FBG＜4.0 mmol/L，下調德谷胰島素利拉魯肽注射液劑量2 劑量單位。在真實臨床中，指南推薦大多數成人2 型糖尿病患者控制目標為4.4～7.0 mmol/L［1］，內分泌科醫生可以根據患者個體化的FBG 目標同樣采用每周調整2 次，每次上下調整2 劑量單位的方式進行［8］。本文報告的3 例患者于2 周內劑量分別上調了4～10 單位/d，FBG均達到＜6.1 mmol/L，且無低血糖及胃腸道反應發生，2 例患者體重及腹圍有所減少，均收到了滿意的臨床治療效果，且安全性良好。

德谷胰島素利拉魯肽注射液在胰島素使用劑量更低的情況下，降糖效果優于基礎胰島素，并且能減少低血糖風險，避免胰島素治療帶來的體重增加等不良反應，但后續仍需長期的臨床隨訪觀察以增加相關臨床經驗及證據。