PML/RARα 亞型與急性早幼粒細(xì)胞白血病患者臨床特點(diǎn)及預(yù)后分析

陳偉偉，潘玉，孫福金，夏天，程相山

菏澤市立醫(yī)院血液科，山東菏澤 274000

急性早幼粒細(xì)胞白血病（acute promyelocytic leukemia, APL）是急性髓細(xì)胞白血病（acute myeloid leukemia, AML）的特殊類(lèi)型，APL 有獨(dú)特的遺傳學(xué)和形態(tài)學(xué)特征，患者可出現(xiàn)嚴(yán)重的凝血功能障礙，導(dǎo)致患者嚴(yán)重出血而引發(fā)死亡[1-2]。APL 患者特征性遺傳學(xué)改變?yōu)閠（15；17）（15q22；17q11-12），即位于15q22 染色體的PML 基因易位至17 號(hào)染色體，同時(shí)與17q11-12 的維甲酸受體α（retinoic acid receptorα, RARα）基因形成一個(gè)新的融合基因，即PML/RARα，并根據(jù)其轉(zhuǎn)錄本長(zhǎng)度的不同又分為3 種不同的基因亞型，即長(zhǎng)鏈型（L 型）、短鏈型（S 型）及突變型（V 型）[3-4]。本研究選取 2014 年 3 月—2019 年3 月菏澤市立醫(yī)院收治的APL 初診117 例患者為研究對(duì)象，觀(guān)察分析PML/RARα 亞型與APL 患者的臨床特點(diǎn)及預(yù)后，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的APL 初診患者117 例為研究對(duì)象。男 68 例，女 49 例；年齡 15～65 歲，平均（34.59±10.21）歲。以上患者均經(jīng)遺傳學(xué)、形態(tài)學(xué)及多重逆轉(zhuǎn)錄- 聚合酶鏈反應(yīng)（reverse transcriptionpolymerase chain reaction，RT-PCR）檢測(cè)確診，且PML/RARα 基因分型明確并進(jìn)行規(guī)范治療。其中L型患者 63 例、V 型患者 15 例、S 型患者 39 例。L 型患者中男38 例，女25 例；平均年齡（35.10±9.38）歲；V 型患者男 8 例，女 7 例；平均年齡（33.27±10.42）歲；S 型患者男 22 例，女 17 例；平均年齡（33.98±11.02）歲。3 組患者性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。根據(jù)Sanz 評(píng)分，分為低危組（WBC＜10×109/L 且 PLT≥40×109/L）、中危組（WBC≤10×109/L 且 PLT＜40×109/L） 和 高 危 組（WBC＞10×109/L），其中低危組患者42 例、中危組患者58 例、高危組患者17 例。患者均簽署知情同意書(shū)，研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)遺傳學(xué)、形態(tài)學(xué)及多重RTPCR 檢測(cè)確診；②均為初診患者；③年齡15～65 歲；④PML/RARα 基因分型明確并進(jìn)行規(guī)范治療；⑤患者自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他血液系統(tǒng)疾病患者；②合并其他惡性腫瘤患者。

1.3 方法

低、中危患者誘導(dǎo)治療方案為柔紅霉素（daunorubicinDNR）（國(guó)藥準(zhǔn)字H20074216）和（或）高三尖杉 酯 堿（homcharring-tonine, HHT）（國(guó) 藥 準(zhǔn) 字H20031010）+全反式維甲酸（ATRA）（國(guó)藥準(zhǔn)字H20010126）。高危患者誘導(dǎo)方案為DNR+ATRA+亞砷酸（國(guó)藥準(zhǔn)字H19990191）。維持治療使用ATRA 治療 14 d 后間歇 14 d，再使用亞砷酸 14 d 后間歇 14 d×2 輪，共完成 5～8 個(gè)循環(huán)。參照國(guó)際協(xié)作組AML 臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者療效進(jìn)行評(píng)定。

①患者骨髓標(biāo)本采用流式細(xì)胞技術(shù)進(jìn)行免疫表型分析，骨髓涂片采用瑞特染色后進(jìn)行細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查；②采用real-time PCR 法對(duì)患者骨髓標(biāo)本進(jìn)行PML/RARα 亞型確定；通過(guò)測(cè)序檢測(cè)患者FMS 樣酪氨酸激酶3 結(jié)構(gòu)域點(diǎn)突變情況（FLT3/TKD）及FMS 樣酪氨酸激酶3 內(nèi)部串聯(lián)重復(fù)（FLT3/ITD）。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

①對(duì)比PML/RARα 不同亞型患者臨床特征，包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell count，WBC）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、血小板計(jì)數(shù)（platelet count，Plt）、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time, PT）、活化部分凝血酶原時(shí)間（activated partial prothrombin time,APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen, Fib）、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase, LDH）。②比較PML/RARα不同亞型患者免疫表型。③比較PML/RARα 不同亞型患者危險(xiǎn)度分層。④比較PML/RARα 不同亞型患者治療反應(yīng)。⑤比較PML/RARα 不同亞型患者無(wú)進(jìn)展生存情況。

1.5 隨訪(fǎng)

隨訪(fǎng)截止日期為2021 年4 月1 日，以患者疾病進(jìn)展作為隨訪(fǎng)終點(diǎn)時(shí)間，記錄患者無(wú)進(jìn)展生存情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布計(jì)量資料用()表示，比較使用方差分析和t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，3 組比較Kruskal-Wallis 秩和檢驗(yàn)，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)，若期望計(jì)數(shù)＜5 則采取連續(xù)性修正卡方檢驗(yàn)；生存分析繪制Kaptan-Meier 生存曲線(xiàn)，生存情況比較采用Logrank 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PML/RARα 不同亞型患者臨床特征比較

PML/RARα 不同亞型患者 WBC、Fib 水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。免疫表型分析結(jié)果顯示，S 型患者CD34 陽(yáng)性表達(dá)率顯著高于L型和 V 型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 2。PML/RARα 不同亞型患者危險(xiǎn)度封層結(jié)果顯示，S型患者高危比例較L 型患者高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表1 PML/RARα 不同亞型患者臨床指標(biāo)比較()

表1 PML/RARα 不同亞型患者臨床指標(biāo)比較()

注：與S 型比較，*P＜0.05；與V 型比較，#P＜0.05

臨床指標(biāo)WBC（×109/L）Hb（g/L）Plt（×109/L）PT（s）APTT（s）Fib（g/L）LDH（U/L）P 值＜0.001 0.766 0.185 0.139 0.810＜0.001 0.886 L 型（n=63）（6.28±2.10）*#78.36±15.63 23.28±5.65 16.70±2.15 38.94±5.50（1.98±0.42）*#489.93±121.58 V 型（n=15）（28.39±8.30）*80.29±21.55 20.38±6.02 16.29±3.11 40.22±7.86（1.60±0.37）*473.02±130.33 S 型（n=39）15.40±4.32 81.21±24.10 22.93±4.98 15.64±3.02 39.16±8.33 0.97±0.22 501.28±156.39 F 值191.423 0.267 1.712 2.007 0.211 7.735 0.121

表2 PML/RARα 不同亞型患者免疫表型檢查結(jié)果比較

表3 PML/RARα 不同亞型患者危險(xiǎn)度分層比較[n(%)]

2.2 PML/RARα 不同亞型患者治療反應(yīng)比較

PML/RARα 不同亞型患者治療完全緩解率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而S 型患者RAS 發(fā)生率明顯高于L 型和V 型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 PML/RARα 不同亞型患者治療反應(yīng)比較[n(%)]

2.3 PML/RARα 不同亞型患者無(wú)進(jìn)展生存情況比較

L 型、V 型患者無(wú)進(jìn)展生存情況顯著優(yōu)于S 型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.959，P=0.003），見(jiàn)圖1。

圖1 PML/RARα不同亞型患者無(wú)進(jìn)展生存情況比較

3 討論

APL 患者存在特異性的染色體核型改變及融合基因，根據(jù)PML 基因的斷裂部位不同，出現(xiàn)PML/RARα 的不同亞型[5-8]。本研究 117 例 APL 初診患者中 ，L 型 患 者 63 例（53.85%）、V 型 患 者 15 例（12.82%）、S 型患者39 例（33.33%），與學(xué)者相關(guān)調(diào)查報(bào)道發(fā)生率相似，L 型、V 型、S 型發(fā)生率分別為48.7%、5.1%、46.2%[9-10]。且目前學(xué)者觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為，APL 患者中PML 基因斷裂的部位與環(huán)境因素及種族遺傳因素有關(guān)，不同致病因素所引發(fā)的APL 基因斷裂情況有所不同[8]。本研究針對(duì)本院117 例APL患者進(jìn)行分析，探討ML/RARα 亞型與APL 患者臨床特點(diǎn)及預(yù)后，發(fā)現(xiàn)不同ML/RARα 不同亞型患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及臨床特征之間不完全一致。研究顯示，PML/RARα 不同亞型患者 WBC、Fib 水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中S 型患者Fib水平更低，而低纖維蛋白原血癥是目前認(rèn)為導(dǎo)致APL 患者嚴(yán)重出血進(jìn)而引發(fā)患者早期死亡的重要原因，與學(xué)者相關(guān)研究報(bào)道結(jié)果相似[11-12]。

大量學(xué)者研究顯示，在APL 患者免疫表型中，CD34 陽(yáng)性及CD56 陽(yáng)性均是導(dǎo)致APL 患者不良預(yù)后的重要因素[13-15]。本研究免疫表型分析結(jié)果顯示，S 型患者CD34 陽(yáng)性表達(dá)率顯著高于L 型和V型，這可能也進(jìn)一步提示可能S 型患者預(yù)后欠佳。無(wú)進(jìn)展生存分析結(jié)果顯示，L 型、V 型患者無(wú)進(jìn)展生存情況顯著優(yōu)于S 型患者。提示S 型患者臨床預(yù)后更差，其機(jī)制可能與患者低纖維蛋白原血癥而引發(fā)的出血風(fēng)險(xiǎn)增加、危險(xiǎn)度分層高危患者比例更高及免疫表型CD34 陽(yáng)性表達(dá)率更高等有關(guān)[16-17]。

綜上所述，PML/RARα 不同亞型患者臨床特征有所不同，其中S 型患者纖維蛋白原水平低、CD34陽(yáng)性表達(dá)率高、危險(xiǎn)度分層高危患者比例高，S 型患者臨床預(yù)后更差。