清代醫案類古籍中治療春溫用藥規律的挖掘分析*

佟 琳 王 琳 賈紫涵 王進寶

（1.中國中醫科學院中醫藥信息研究所，北京 100700；2.中國中醫科學院望京醫院，北京 100102）

春溫是發于立春后夏至前，是感受溫熱病邪而引起的一種急性熱?。?］，起病急驟、病情較重、傳變迅速、變化多樣。臨床上有里熱特征的伏氣溫病，表現為突然發病，高熱煩渴、煩躁譫語、神昏、斑疹、痙厥等變證，后期常出現腎陰虧涸，虛風內動等證。從臨床特點看，西醫的流感、流行性腦脊髓膜炎、病毒性腦炎、敗血癥等急性傳染病屬于本病范圍。

本病起源于《黃帝內經》，歷代醫家在溫病類古醫籍中關于其成因病位、治法方藥等方面闡釋較多［2］，醫案類古籍中也記載了大量診治春溫的醫案，這些醫案是中醫藥在與傳染病的斗爭中積累的寶貴資料，蘊含著古代防治的豐富經驗。本文整理挖掘中醫醫案類古籍中治療春溫的用藥規律，以期為當代中醫臨證治療春溫提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 數據來源 研究資料源自中國中醫科學院中醫藥信息研究所研制的“溫病古籍知識庫”，該知識庫收錄歷代代表性溫病古籍70余種，通過構建中醫古籍本體，實現文本知識的深度檢索。以“春溫”為檢索詞進行檢索，數據庫中涉及春溫醫案遣方用藥的醫案古籍共有20種。

1.2 數據納入與排除標準 1）春溫病名明確，必須在文獻中出現或列在著作目錄下；2）僅納入《中國中醫古籍總目》中收載的醫案類古籍中記載的醫案，排除溫病類古籍中記載的醫案；3）提取醫案診次、方劑、中藥的信息，納入多診次醫案，提取內容與初診相同。

1.3 數據與規范 1）方劑、中藥的別名根據《中國中醫藥學主題詞表》《中國中醫藥學術語集成》等工具書規范為正名；2）別字、通假字等根據規范用書更正；3）古籍中的省略予以拆分或補全；4）研究中藥涉及炮制在不改變藥效的情況下，均以其正名作為規范后術語；5）當古籍原文涉及歧義時，查閱相關古籍原書或書影進行內容審校。

1.4 統計學處理 研究采用中國中醫科學院中醫藥信息研究所研發的TCM Miner進行頻數統計與關聯規則挖掘。本研究運用數理統計法對醫案中治療春溫的方劑、中藥、出處進行頻次、頻率、累積頻率分析；運用Apriori算法找出中藥數據中項目集之間的關聯或相關聯系［3］，根據預定義的最小支持度0.10，找出頻繁項集。

2 結果

2.1 醫案來源古籍頻數分布 20部醫案類古籍共計記載225個醫案，具體情況詳見圖1。記載數量前3位的分別為：1836年清·張千里撰、徐國琛編《珠邨草堂醫案》載71個，1746年清·葉天士《眉壽堂方案選存》載42個，1764年清·薛雪《掃葉莊醫案》載41個。成書年代最早的為1687年李用粹撰《舊德堂醫案》［4］，記載治療春溫1案，患者“淮右章公克”，癥見“脈來洪大，舌黑口干，灼熱汗流，神思昏瞆”；治法“甘寒大劑清徹里邪”，用方“石膏五錢，麥冬二錢，知母、花粉各一錢五分，山梔一錢，甘草五分，加竹葉、粳米、燈心為引”；診療結果“二劑而神爽熱除”。

圖1 春溫醫案來源古籍頻數分布統計

2.2 醫案診次頻數分布 見圖2。225個醫案中，1診次案例數為197，約占全部87.56%；2診次案例數為17，3診次的醫案數為5。其中1例醫案診次達到14次，來源于《沈氏醫案》，為治療陸姓老人，“經九日，神識不清，脈象六部模糊，中有歇止之象，痰吐如膠，呼吸作喘，舌津不潤，小溲自遺，昏喘漸露，危險有若朝露矣”［5］。醫者根據每一診次病情變化情況用藥，醫案未列方名，觀察用藥主要以清熱養陰為主。

圖2 春溫醫案診次頻數分布統計

2.3 方劑頻數分布 51個醫案記載治療使用方劑名稱，共涉及用方37個，方劑出現頻數排名前5位的依次為：白虎湯、復脈湯、六一散、犀角地黃湯、溫膽湯。方劑所屬功效主要為清熱劑、補益劑、祛痰劑。使用頻次≥2的方劑詳見表1。

表1 春溫醫案方劑頻數分布

2.4 中藥頻數分布 共計使用中藥219味，出現頻數排名前5位的依次為：杏仁、貝母、茯苓、甘草、橘皮；主要歸屬于止咳化痰平喘藥、利水滲濕藥、補虛藥、理氣藥、清熱藥、解表藥。使用頻次≥30的中藥詳見表2。

表2 中藥頻數分布

2.5 中藥性味與歸經分布 對219味中藥的四氣、五味與歸經分析進行統計，四氣頻次前5位的依次為：溫、寒、平、微寒、微溫；五味頻次前5位的依次為：甘、苦、辛、咸、酸；歸經頻次前5位的依次為：肺、胃、肝、脾、心。具體結果詳見表3。

表3 219味中藥四氣、五味與歸經頻數分布

2.6 藥對配伍 找到頻繁二項集，設置最小支持度為0.1，頻繁藥對支持度排名前5位的依次為：杏仁-貝母、橘皮-杏仁、甘草-貝母、橘皮-貝母、甘草-杏仁。具體結果詳見表4。

表4 頻繁中藥藥對

2.7 藥物組合 找到頻繁多項集，設置最小支持度為0.1，頻繁藥物組合支持度排名前6位的依次為：橘皮-杏仁-貝母、甘草-杏仁-貝母、杏仁-西洋參-貝母、橘皮-西洋參-貝母、橘皮-杏仁-西洋參、甘草-西洋參-貝母。頻繁藥物組合具體結果詳見表5。

表5 頻繁藥物組合

3 討 論

3.1 春溫醫案的遣方特點 最早對春溫的認識可追溯于《黃帝內經》，《素問·陰陽應象大論》中云“冬傷于寒，春必溫病”［6］。到了宋代，郭雍著《傷寒補亡論》中首次提出“春溫”一詞［7］，歷代醫家對春溫病因病機的認識主要為伏邪、新感和新感引動伏氣3種，該病發病急、病情重、變化多，初起即可見發熱、口渴、心煩、小便黃赤、舌紅等里熱證候，甚至可見神昏、痙厥、斑疹等，古代醫案中治療春溫病抓住病機同時，主要針對患者的癥狀表現開具處方。對本文51個醫案記載具體方名的37個方劑按功效分類，其中清熱劑13個，約占總量的1/3，主要包括白虎湯、犀角地黃湯、涼膈散、羚羊清營湯、黃芩湯、玉女煎、竹葉石膏湯、清心牛黃丸等，如清·沈魯珍撰《沈氏醫案》中治療周姓患者［8］“冬溫春發，已涉三候，鼻衄疹咳，而法泄身熱，總不涼盡，午前略緩，午后煩灼，甚至火升，煩惱怒，口干思得生冷，脈數無力，神情疲乏”。沈氏認為“氣營兩分之熱交熾，正虛不克化達，春分大節在邇，須防喘汗而脫”。故擬白虎湯合犀角地黃湯加味治療以清里熱。補益劑7個，主要包括復脈湯、左歸飲、六味地黃湯、腎氣丸、歸脾丸等，如《眉壽堂方案選存》《杏軒醫案》《葉氏醫案存真》等［9-11］醫案中皆觀仲景論中，邪少虛多，陰液陽津并涸者，擬復脈湯加減治療亡陰脫液、虛風內動之證。開竅劑4個，包括至寶丹、紫雪丹、蘇合香丸、神犀丹。祛痰劑3個，分別為溫膽湯、小陷胸湯、黃連溫膽湯。解表劑類3個，分別為葳蕤湯、小青龍湯、越婢加半夏湯。此外，醫案中用方亦涉及瀉下、溫里、祛濕、和解等功效的方劑。從上述春溫醫案使用方劑所屬類型可見古代醫案對春溫病的治療主要以清熱劑為主，以瀉下、解表、開竅為輔。清代柳寶詒《溫熱逢源》明確提出［12］“伏氣由內而發，治之者以清泄里熱為主”。本文醫案用方結果也顯示以清熱劑的應用為多，可見春溫熱象較多，無論熱郁氣分、營分、上焦胸膈，還是熱結腸腑均以清熱為主法。

3.2 春溫醫案的用藥特點《溫病條辨》言［13］“溫病燥熱，欲解燥者，先滋其干，不可純用苦寒也，服之反燥甚”。本文中藥性味的統計結果顯示，20部醫案類古籍記載225個春溫醫案共計涉及使用中藥219味，四氣、五味與歸經結果顯示，醫案中治療春溫用藥四氣多為溫、寒、平、微寒，五味多為甘、苦、辛，主要歸經為肺、胃、肝、脾等，可見醫案古籍中關于歷代醫家的所用中藥不單純以苦寒為主，而是重視辨證施藥。對219味中藥按其具有功效進行分類，春溫醫案中運用的清熱藥包括：生地黃、牡丹皮、黃芩、梔子、蘆根、連翹、茅根、犀角、天花粉、玄參、竹葉、知母、石膏等，上述藥物主要以清熱涼血、清熱瀉火功效為主。止咳化痰平喘藥包括：杏仁、貝母、枇杷葉、瓜蔞、桑白皮、竹茹、紫苑、海蛤殼、半夏、前胡等，上述藥物主要以清熱化痰、止咳平喘功效為主。補虛藥包括：石斛、西洋參、麥門冬、白芍、沙參、玉竹等，上述藥物主要以滋陰功效為主。理氣藥包括：橘皮、枳殼等。利水滲濕藥包括：茯苓、薏苡仁、澤瀉等。化濕藥包括：厚樸、佩蘭?！稌r病論》一書闡釋春溫治法時，根據不同的證候表現分別提出涼解里熱法、清熱解毒法、卻熱息風法、祛熱宣竅法［14］，可見“清熱”在治療春溫過程中的重要地位，藥物性味與功效的統計結果與歷代醫家的治法相符合。春溫之證，由于伏寒化熱，從內出外，所以最易化熱傷陰。從醫案使用藥物功效上分析，挖掘結果顯示治療春溫中藥主要是清熱、滋陰、化濕類藥物為主。

3.3 春溫醫案的藥物配伍特點 通過找到頻繁二項集，觀察古代醫案中治療春溫的藥對配伍，支持度排名前5位的藥對分別為：杏仁-貝母、橘皮-杏仁、甘草-貝母、橘皮-貝母、甘草-杏仁。這5個藥對出現了45次以上，支持度較高，其主要功效是止咳化痰［15］。剩余高頻藥對結果中，也顯示存在清熱滋陰功效的配伍藥對。春溫即是時邪引動伏溫，伏氣外發，故臨證常見發熱、咳嗽氣促、口干脈洪大、溲黃、舌紅無苔等熱灼傷陰之象，治以清熱養陰為主。通過找到頻繁多項集，觀察古代醫案中治療春溫的藥物組合應用規律，支持度排名前3位的藥物組合分別為橘皮-杏仁-貝母、甘草-杏仁-貝母、杏仁-西洋參-貝母。清·張千里《珠邨草堂醫案》多則醫案應用杏仁、西洋參、貝母等藥物組合，如記載烏鎮戴姓患者“身熱汗多，口渴咳嗽，痰薄而多，上氣不得臥。此屬春溫上受，急宜清養肺胃。洋參、杏、貝、桑皮、地骨皮、鮮地、丹皮、石斛、橘紅、甘草、茅根”?！额櫽晏镝t案》記錄劉姓患者“春溫內伏，身熱，頭脹體痛”，治以“豆豉、連翹、廣皮、杏仁、黑梔、菊花、枳殼、麥芽”等藥。將醫案中所得藥物組合與常用方劑進行比對，發現歸屬于清熱劑、祛痰劑、解表劑、補益劑，其藥物組合的主要功用為清除里熱、發散解表、化痰止咳、滋補陰液，可見古人用藥與現代對春溫病發病過程各個階段的認知特點一致，符合春溫病的辨治特點。對上述挖掘高頻藥對和藥物組合結果的分析，我們發現春溫的用藥配伍使用較為注重清熱滋陰。

4 小結

春溫是由冬不藏精、感受寒邪、伏于少陰，郁久化熱、乘春陽上升而自里外發的一種溫病，后期易傷肝腎易造成熱盛動風之候，易深入血分，出現斑、疹等出血癥狀，易侵入心包，造成神昏、譫語等癥狀，需引起注意。該病“里有郁熱，陰分先傷”性質決定其遣方用藥，正如本文挖掘結果顯示，該病主要治療方劑與中藥較多具有清熱功效。春溫疾病里熱為主，表證為次，醫家醫案中用藥顯示較多用辛涼苦寒藥以清里熱解外邪，如應用白虎湯、涼膈散以及桑葉、生地黃、牡丹皮、黃芩、梔子等清熱解表藥的使用；同時醫案中用藥又特別注意顧護真陰，如應用復脈湯以及石斛、西洋參、麥門冬、沙參、玉竹等滋陰藥。綜上所述，古人醫案中用藥以清熱為主，兼解表邪，同時顧護陰液，注意透邪外達?，F代醫學的重型流感、病毒性感染、流行性腦脊髓膜炎等機型傳染病可參考本病辨證施治。