支氣管擴張癥急性加重期患者中醫證型分布及疾病進程的影響因素分析

李 波 張學武

（浙江省杭州市蕭山區中醫院，浙江 杭州 311201）

支氣管擴張癥是指由于支氣管壁彈性和肌性成分被破壞而導致的支氣管永久性擴張，女性的發病率高于男性，可引起大量膿痰、反復咳嗽、咯血等癥狀。西醫臨床多采用抗生素治療支氣管擴張癥，可在一定程度上控制感染［1-2］。但隨著抗生素的大量使用，耐藥菌株的產生會影響抗感染效果，患者抵抗力下降，使得支氣管擴張癥反復發作，進行性加重，從而增加治療難度［3］。中醫學理論認為，支氣管擴張癥屬于“肺癰”“咯血”“肺絡張”等范疇，其病位在肺，涉及肝、脾、腎等諸臟，多為本虛標實、虛實夾雜之證。素體虛弱易感受風熱邪毒，壅結于肺，日久成癰，熱盛肉腐，蓄結成膿，痰、瘀、熱、火是其重要的病理因素［4］。中醫辨證認為可分為痰熱壅肺證、肝火犯肺證、外邪侵襲證、痰熱瘀阻證等多種證型［5-6］。本研究探討支氣管擴張癥急性加重期患者中醫證型分布及疾病進程的影響因素，為支氣管擴張癥急性加重期的防治提供臨床數據支持。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：診斷符合《成人支氣管擴張癥診治專家共識》［7］中的標準；符合急性加重期標準，即出現至少1種癥狀加重（痰量增加或膿性痰、咳嗽增加、呼吸困難加重、肺功能下降、萎靡、乏力）或出現新癥狀（發熱、胸膜炎、咯血、需抗菌藥物治療）；年齡≥18歲；患者及家屬知情同意。排除標準：合并有慢性阻塞性肺疾病、肺結核、特發性肺間質纖維化等肺部疾病者；合并有肝腎功能障礙、造血系統疾病、惡性腫瘤等其他嚴重疾病者。辨證分型［8］：1）痰熱壅肺證。咳嗽氣粗，咯大量黃膿痰，或痰中帶血絲或伴咯血；身熱，胸悶或胸痛，面赤口干，喜冷飲，尿赤便秘；舌紅苔黃，脈滑數。2）肝火犯肺證。咳嗽氣逆，痰少色黃，黏稠難咳，或伴咯血鮮紅，急躁易怒或郁郁寡歡，口苦咽干，胸肋脹痛；舌紅，苔薄黃，脈弦數。3）外邪侵襲證。惡寒，或發熱，汗出口微渴，痰黏色白或稀薄色白，或伴胸痛，咳時加重，舌尖紅，苔薄黃，脈浮滑數，或舌苔薄白，脈浮緊。4）痰熱瘀阻證。咳嗽咯血，胸脅痛如針刺，身熱口渴，或伴胸悶氣喘，或咯膿血痰，面紅目赤，大便干結，舌質紫黯或夾瘀斑、苔薄黃，脈澀或數。

1.2 資料收集 選取2018年12月至2021年10月在我院就診的支氣管擴張癥急性加重期患者135例。制定患者信息采集表，內容包括患者姓名、性別、年齡、病程、本次急性加重的誘因、體質量、身高、是否有吸煙史、高血壓及糖尿病病史等。獲得患者知情同意后，指導患者填寫信息采集表、mRC評分表。由兩名副高以上職稱的中醫師進行中醫辨證分型，得出一致結果后確定證型。

1.3 評價方法及隨訪 1）于患者入院時抽取患者橈動脈血標本1 mL，采用雅培Chemblood血氣分析儀檢測PaO2、PaCO2、SaO2。2）mMRC評分標準。0級：僅在費力運動時出現呼吸困難。1級：平地快步行走或步行爬小坡時出現氣短。2級：由于氣短，平地行走時比同齡人慢或者需要停下來休息。3級：在平地行走100 m左右或數分鐘后需要停下來喘氣。4級：因嚴重呼吸困難以至于不能離開家，或在穿脫衣服時出現呼吸困難。3）患者出院后隨訪6個月，觀察在此期間是否發生急性加重。比較發生急性加重患者以及未發生急性加重患者年齡、性別、體質量指數、mMRC評分、是否有吸煙史、高血壓及糖尿病病史、證型、血氣分析結果、累及肺葉、是否銅綠假單胞菌感染、肺功能等方面的差異。

1.4 統計學處理 采用SPSS22.0軟件，符合正態分布計量資料以（）表示，獨立樣本t檢驗或F檢驗分析組間差異；計數資料采用n（%）表示，χ2檢驗分析組間差異；多因素分析采用Logistic回歸分析。檢驗水準：α=0.05。

2 結 果

2.1 中醫證型分布情況 見表1。中醫證型分布中，以痰熱壅肺證和肝火犯肺證為主，分別占39.26%和28.89%。

表1 135例急性加重期支擴患者中醫證型分布

2.2 不同中醫證型患者臨床資料比較 見表2。肝火犯肺證患者年齡明顯小于其他中醫證型患者（P＜0.05）；不同中醫證型患者性別、體質量指數、mRC評分、吸煙、高血壓及糖尿病比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

表2 不同中醫證型患者臨床資料比較［n（%）］

2.3 出院6個月內是否發生急性加重的單因素分析 見表3。135例患者出院后隨訪6個月，其中發生急性加重49例，未發生急性加重86例。發生急性加重患者中年齡≥60歲、mMRC評分≥2分、累及肺葉＞2葉、銅綠假單胞菌感染及FEV1%pred＜50%比例明顯高于未發生急性加重患者（P＜0.05）。

表3 出院6個月后是否發生急性加重的單因素分析

2.4 出院6個月內是否發生急性加重的多因素分析 見表4。將上述有統計學意義的指標作為自變量，出院6個月內是否發生急性加重作為因變量進行Logistic回歸分析，結果顯示：年齡、mMRC評分、累及肺葉、銅綠假單胞菌感染是支氣管擴張癥發生急性加重的影響因素（P＜0.05）。

表4 出院6個月內是否發生急性加重的多因素分析

3 討論

中醫學理論認為，肺為嬌臟，喜潤惡燥。肺癰為久病傷及肺絡，留有夙根，遇感引觸而發。咳嗽日久可耗氣傷陰，使肺之宣發肅降失司，津失疏布，凝聚成痰。陰虛易生內熱，可灼津為痰，遇外邪引動，肺氣上逆而見咳嗽；痰熱化火，灼傷肺絡，使絡傷血溢而見咯血［9］。《金匱要略》對肺癰的癥狀作出如下描述“時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰”，這與支氣管擴張癥的臨床表現基本一致。《黃帝內經》有云“若口中辟辟燥咳即胸中隱隱痛，脈反滑數，此為肺癰，咳唾膿血”［10］。

根據中醫分型進行辨證施治是中醫治療疾病的基本原則，肺癰常見的證型包括痰熱壅肺證、肝火犯肺證、外邪侵襲證、痰熱瘀阻證等［11］。本研究發現，135例患者中醫證型分布中，以痰熱壅肺證和肝火犯肺證為主，分別占39.26%和28.89%；肝火犯肺證患者年齡明顯低于其他中醫證型患者；不同中醫證型患者性別、體質量指數、呼吸困難評分（mRC）、吸煙、高血壓及糖尿病比較差異無統計學意義。這一結果提示，支氣管擴張癥急性加重期患者中醫證型以痰熱壅肺證和肝火犯肺證為主，肝火犯肺證患者更年輕。這可能是由于年輕人肝氣旺盛，易致肝氣橫沖或氣郁化火，循經上行，灼傷肺絡，影響肺之宣肅，繼而迫血妄行，即所謂“木火刑金”［12］。而支氣管擴張癥是一種心身疾病，情緒狀態對病情反復產生直接影響［13］。

本研究還通過隨訪發現，出院后6個月內有49例患者發生急性加重，提示支氣管擴張癥易復發。發生急性加重患者年齡≥60歲、mMRC評分≥2分、累及肺葉＞2葉、銅綠假單胞菌感染及FEV1%pred＜50%比例明顯高于未發生急性加重患者。這是由于老年患者基礎代謝率低，免疫功能相對低下，各器官的生理功能退變，且多合并高血壓、冠心病、糖尿病等多種基礎性疾病，機體自身抗感染能力低下，因此更易反復發生病原體感染而引起病情急性加重［14-15］。mMRC評分是臨床用于評價呼吸困難程度的常用工具，mMRC評分越高提示呼吸困難越嚴重［16］。肺功能檢測中的FEV1%pred是常用的肺功能指標，反映氣道中氣流受限的嚴重程度［17］。支氣管擴張累及范圍越廣，提示患者肺部的結構越差［18-19］。因此mMRC評分高、累及肺葉多、FEV1%pred低提示支氣管擴張癥的病情更加嚴重，在治療好轉后再次復發的風險較高。銅綠假單胞菌是導致下呼吸道感染的主要病原體［20］，高永華等［21］對支氣管擴張癥患者急性加重期呼吸道病原譜與病情嚴重程度的關系進行分析，發現銅綠假單胞菌定植是支氣管擴張癥的獨立危險因素，可增加患者的死亡風險，對預后不利。

本研究將上述有統計學意義的指標作為自變量，出院6個月內是否發生急性加重作為因變量進行Logistic回歸分析，結果顯示：年齡、mMRC評分、累及肺葉、銅綠假單胞菌感染是支氣管擴張癥發生急性加重的影響因素。進而提示在今后的臨床工作中應將高齡、mMRC評分高、累及肺葉多、銅綠假單胞菌感染的患者作為高危人群，給予積極、合理的用藥，并輔以中醫辨證施治，以改善其預后。

綜上所述，支氣管擴張癥急性加重期患者中醫證型以痰熱壅肺證和肝火犯肺證為主，支氣管擴張癥急性加重與患者年齡、mRC評分等有關。