中醫急診專科培訓醫教的思考與建議*

李正歡 宋雪利 劉 昕 李 紅 陳 楊△

（1.貴州中醫藥大學第一附屬醫院，貴州 貴陽 550000；2.貴州中醫藥大學，貴州 貴陽 550000）

近年來，國家越來越重視中醫藥人才培養，對急危重癥搶救知識技能的中醫藥人才培養尤為重要。《關于加快醫學教育創新發展的指導意見》明確指出，要將中醫藥課程列入臨床醫學類專業的必修課，更強調將“急診和重癥搶救”作為醫務人員的必修課［1］。《中醫住院醫師規范化培訓標準（試行）》規定，住院醫師在為期12個月的中醫內科輪訓中選擇至少4個專科進行輪轉學習，其中內科急診為必須輪轉的科室，且急診病房、急診門診分別不少于1個月［2］。中醫藥大學附屬醫院住培基地的急診科肩負著中醫急診的臨床帶教重任，我們從多年的教學實踐出發，對現階段中醫急診專科培訓醫教有如下思考與建議。

1 注重自學能力的培養

自學能力對急診醫生而言顯得尤為重要，因為急危重癥所涉及的疾病譜廣、病情復雜，這就要求醫生的知識儲備足夠廣博、精深［3-4］。現代醫學進展迅速，這體現在國內外指南的更新速度上，而只有具備較強的自學能力才能確保知識儲備在未來十年、二十年都足夠廣博、精深且與時俱進。因此，在中醫急診專科培訓中，住院醫師自學能力的培養和提高顯得尤為重要，它是衡量培訓成功與否的關鍵。

1.1 中醫急診臨床思維培養

一名合格的中醫急診住院醫師應能在運用現代醫學整體評估病情的基礎之上，匹配最恰當的中醫藥治療時機、方案和療程。但目前國內諸多基地中醫特色不足，住院醫師中醫臨床思維能力較差［5-6］。中醫急診專科培訓應注重自學能力與中醫急診臨床思維的培養，尤其應突出中醫急救特色與創新。

1.1.1 “以講促學”聯合“積分制”“以講促學”的教學模式能強化與急診急救相關的中醫經典理論學習、運用，學生只有通過自學并內化所學知識后才能將其輸出以轉教他人。住院醫師的各項“教學任務”均納入出科考評，如條文講解積1分、小講座積3分、教學查房積6分等，只有積分達標者方可出科［7-8］。見表1。

表1 住院醫師“以講促學”教學任務

1.1.2 師承帶教 跟師學習是中醫藥人才培養的經典模式，有助于更好地建立學生的中醫臨證思維［9-10］。可選擇中醫理論扎實、臨證水平過硬，且從事急診工作2年以上的主治醫師及以上職稱的中醫師擔任師承老師，對住院醫師在急診方面所涉及的中醫經典、辨證論治、處方用藥、針灸腧穴等進行全面引導和教授。師承老師需對住院醫師進行跟師考勤，督導其完成跟師筆記、典型醫案分析和臨證經驗總結等；要求住院醫師在對《黃帝內經》《肘后備急方》《針灸甲乙經》等經典著作進行泛讀的基礎上，結合急診臨床實踐進行選擇性精讀，動態考察其應用中醫經典解決急診臨床實際問題的能力等。通過師承帶教促使住院醫師熟悉并掌握指導老師的學術思想和診療技術，從而逐步形成自身相對穩定的中醫急診臨床思維體系。

1.1.3 中醫迷你臨床演練評價方法 迷你臨床演練評價方法（Mini-CEX）是教學形成性評價方法的典型代表，可行度較高，由帶教老師選擇主管的患者，從醫療問診、體格檢查等7個方面對住院醫師進行測評［11］。國內中醫住培基地通過對其修訂而形成中醫迷你臨床演練評價方法（Mini-CEX-TCM）［12］。在此基礎之上，我們再次對其進行了修訂而形成中醫急診迷你臨床演練評價方法（E-Mini-CEX-TCM）。E-Mini-CEX-TCM主要包括以下7項：快速問診與體格檢查、快速判斷與處理、中醫四診及辨證論治、人文關懷、醫患溝通、組織效能及整體能力。臨床帶教中，可定期應用E-Mini-CEX-TCM對住院醫師的中醫臨床思維及能力進行評估、考核，同時不斷修正當前帶教方法存在的不足以達到滿意的培訓效果。

1.2 西醫急診臨床思維培養

急診患者往往病情危重、復雜，需要短時間內做出準確、全面的評估及正確的處理，診治難度高［13］。所以，中醫急診專科培訓應注重自學能力與系統、規范及動態、更新的西醫急診臨床思維的培養。

1.2.1 系統、規范的臨床思維培養 《關于加快醫學教育創新發展的指導意見》指出“健全以職業需求為導向的人才培養體系，加快基于器官系統的基礎與臨床整合式教學改革”，即是強調培養醫學生系統、規范的臨床思維［1］。建立系統、規范的臨床思維體系，需要住院醫師以自學為主，注重醫學基礎知識與臨床急救的橋接，從細胞、組織、解剖到生理、病理、生物化學、病原微生物，再到診斷、藥理，最后到綜合內外科，將醫學知識串聯成一個整體、融會貫通，善于運用醫學基礎知識分析、推導、解決臨床問題。這就要求急診住院醫師，熟讀、精通西醫基礎理論知識，并能游刃有余地應用于急診急救實踐中，舉一反三、以不變應萬變，迅速做出準確的判斷和處理。

1.2.2 動態、更新的臨床思維培養 建立動態、更新的臨床思維體系，需要住院醫師善于思考、變通，能夠第一時間獲取疾病診療相關的最新證據、指南，并結合當前臨床實踐對其進行評判、合理取舍，而非照搬照抄。而這一思維體系的建立，還需要其他科研技能與方法的支持如文獻檢索、文獻閱讀、循證醫學等［14］。所以，這就對住院醫師的自學能力提出了更高的要求，具備較強自學能力的住院醫師，應能掌握自學的一般規律并能很好地指導自學實踐，即“開始自學-遇到問題-分析問題-擴展自學目標-解決問題-完成自學”。若在臨床實踐中再遇到新的問題，便又開始新一輪的自學，這樣方能建立動態、更新的臨床思維體系。

1.3 急救操作技能培養

急診科面對的大多是急危重癥，需要醫生立即判斷、處理，所以，中醫急診專科培訓應注重自學能力與心肺復蘇、電除顫、氣管插管等急救操作技能的培養。

1.3.1 “以考促學” 中醫急診專科急救操作技能培訓可采用“以考促學”的教學模式。帶教老師可提前在教學軟件上傳教學操作視頻，現場指導住院醫師在模型上練習，練習結束后立即使用Mini-CEX量表和DOPS量表，分別對住院醫師的臨床基礎、臨床操作進行考核測評［15-16］。DOPS測評考核體系主要評估操作前準備、操作熟練程度、無菌技術等11個項目。此外，每名住院醫師操作完畢后，先接受其他在場住院醫師的點評，再由帶教老師總結，最后再將測評表反饋給住院醫師，以助其認識到自己操作中的不足及需要加強練習的部分，不斷強化最終達到掌握操作技能的目的。

1.3.2 “以賽促學”“以賽促學”的教學模式，也能最大限度地調動住院醫師的學習主動性和積極性，在中醫急診專科技能培訓中值得推廣應用。例如可以定期舉辦急診綜合技能競賽，評估住院醫師的急診綜合技能運用能力，評選出一、二、三等獎并頒發證書及獎品，備賽、參賽、觀賽的過程均是住院醫師精進急救技能的過程。

1.3.3 實戰演練 對于通過技能考核，表現優秀的住院醫師，可在帶教老師的指導下獨立進行急診臨床技能操作如胸外心臟按壓、呼吸球囊通氣、電除顫等，進一步提高其急診操作技能的實際應用能力，從而真正掌握各項急診急救常用操作技術。

1.4 科研思維與能力培養

沒有科研的創新與發展，就沒有醫學的進步，所以中醫急診專科培訓應注重自學能力與急診科研思維的培養。

對于醫學碩士專業學位研究生來源的住院醫師，應提前制定對其科研思維、能力培養的計劃，著重提升其實驗設計與實施能力、統計分析能力、學術寫作能力等［17］。碩士研究生導師應定期組織召開研討會、讀書報告會，聽取研究生對以上科研技能的掌握情況以及遇到的問題等，以便于對其做相關引導、督促和測評。此外，還可定期舉辦學習分享會以相互習得實用的科研方法和技巧為目的等。

而對于非醫學碩士專業學位研究生來源的住院醫師，國家中醫藥管理局在《中醫類別全科醫生規范化培養標準（試行）》文件中也強調了對該類住院醫師科研思維和能力的培養與提高，提出了臨床科研設計與方法的理論學習要求［14］。所以，對于該類住院醫師也應對其進行循證醫學（EBM）、文獻檢索、數據分析等科學研究基本方法的教授與培訓，為其建立動態、更新的臨床思維體系奠定基礎。EBM被定義為“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究依據，同時結合臨床醫生的個人專業技能和多年臨床經驗，考慮患者的價值和愿望，將三者完美地結合制定出患者的治療措施”［18］。EBM的目的是解決臨床問題，在實際的培訓過程中，需要住院醫師提出問題、查找證據、評價證據、應用證據、再評價證據、完善證據。當所提出的問題無現有證據時，可引導住院醫師設計相關試驗研究創造證據。

2 注重急診溝通與協調能力培養

中醫急診專科培訓應注重溝通、協調能力的培養。美國醫學繼續教育委員會提出，住院醫師職業能力的考核應包括人際關系與溝通技巧。尤其在急診科，病種多，病情復雜、多變，不僅需要醫生具備扎實的醫學功底，也需要醫師具備較強的醫患溝通能力以取得患者家屬的理解、信任，避免發生醫患糾紛。此外，急診科住院醫生還需具備與其他機構、部門、科室等的溝通協調能力。很多急診患者的救治需要與其他科室協作方能完成，此時與其他部門、科室的溝通協調顯得尤為重要。溝通協調是否及時、恰當，有時甚至可在一定程度上影響疾病的轉歸。

所以，在中醫急診專科培訓中應鼓勵住院醫師學習社會學、心理學相關知識，并加強醫院規章制度、診治流程及相關法律法規（如執業醫師法、醫療事故處理條例等）的培訓和學習。此外，可在住院醫師的例行考核中加強對上述能力的關注，即mini-CEX量表中的“溝通技巧”和“組織效能”，DOPS量表中的“與病人的溝通技巧”和“能視需要尋求協助”等［15-16］。

3 注重醫德修養、職業素質培養

中醫急診專科培訓應注重醫德修養、職業素質的培養，定期開展職業道德、醫學人文等相關講座。一名急診醫生不僅需要具備過硬的專業知識和技術，還需要充滿同情心和愛心，正如清·徐廷祚言“欲救人學醫則可，欲謀利而學醫不可”。此外，急診工作時間長、強度大、難度高，如果沒有救死扶傷的使命感、沒有對這份職業的熱愛是不可能成為一名優秀的急診科醫生。帶教老師一定要以身作則、為人師表，用自己的一言一行去感染和影響住院醫師，使其具備高尚的醫德和愛崗敬業的精神。

4 注重教學管理和方法的優化

中醫急診專科培訓應優化教學管理和方法，從而克服帶教老師時間有限、住院醫師學習效率低下等問題。

各住培基地應不斷完善帶教老師準入制度、培訓制度，選拔職業道德良好、診療經驗和帶教經驗豐富的臨床醫師作為帶教師資，以雙向選擇為原則，每位指導老師帶教學員不宜過多［9］。住院醫師規范化培訓的教學活動（教學查房、教學病例討論、臨床小講課、臨床操作技能床旁教學）均應參考由中國醫師協會于2021年底發布的教學活動指南并接受評估、反饋，不斷改進［19］。因目前臨床教學存在的各類問題，所以需要混合運用多種教學模式以確保教學質量和效率［20］。如可于住院醫師入科前填寫調查問卷內容包括：住院醫師類型、教育經歷等，以此為依據采取不同的帶教方式。帶教老師可提前將急診相關的基礎理論知識以錄播視頻的形式保存，再實時發布給住院醫師。一方面，可大大延長帶教時間，有效解決臨床工作繁忙造成的教學時間不足；另一方面也能確保住院醫師系統、靈活、有效地學習。線下教學則可根據不同的教學目的、對象等，采用基于案例的教學模式、基于問題的教學模式、循證醫學的教學模式等一種或多種方式［21-23］。

5 結語

“授人以魚，不如授人以漁”，我們反復強調“自學能力”，因為比起其他專業，急診更需要具備較強自主學習能力，且善于思考、勇于創新的人才。急診住院醫師的崗位勝任力包括：臨床診療能力、臨床操作能力、自我學習和信息技術能力、醫學人文素養。而在此基礎上增加“急癥應用中醫藥的能力”即是中醫急診醫師的崗位勝任力。如何培養出理論知識掌握有廣度、深度且能應用自如的急診人才，是教學成敗的關鍵。所以，要以充分激發住院醫師的學習主動性為切入點，增加其自主學習、思考和實踐的時間。主動學習、主動思考和解決問題是知識獲取的客觀規律，以“住院醫師自學為主，帶教老師引導為輔”的帶教理念，必將提高教學質量，培養出越來越多有崗位勝任力的中醫急診專科人才。