新編“神經重癥十問歌”
——中西醫結合神經重癥學科診療體系初步架構探討*

2022-10-12 11:35:30馬朝暉王立新

中國中醫急癥 2022年9期

馬朝暉王立新

（廣東省中醫院，廣東廣州 510120）

神經重癥（NICU）是近十年以來發展起來的新興學科，涉及多學科多技術領域，特別是神經重癥的患者，多高齡，罹患基礎病多，神志多有異常，病情復雜，在查房過程中容易分不清主次，思維不夠有條理。目前大部分醫學中心ICU常采用查房清單（Checklist）來梳理查房內容，可達到思路清晰，不遺漏查房內容的效果［1-3］。但是對于中醫來講，仍缺乏一個中醫特色的診查體系。在中醫的診查過程中，“望聞問切”是核心手段，明代張景岳更把它擴展成了朗朗上口的“十問歌”。《景岳全書·傳忠錄·十問篇》“一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六胸腹，七聾八渴俱當辨，九因脈色察陰陽，十從氣味章神見，見定雖然事不難，也須明哲毋招怨”。這種歌訣的形式也體現在中醫方劑的記憶中，確實能夠使初學者迅速掌握，領會要點。鑒于此，本人結合自身實踐經驗，借鑒“十問歌”形式，作“神經重癥十問歌”：一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問痰食六胸腹，七（氣）促八躁俱當辨，九因舌脈察虛實，十要聽聲異象連，監護波形均了解，神志肢體當優先。凡見異常必有妖，即辨即除重癥消。因神經重癥患者多昏迷，故此間之“問”為醫者自問，提醒其需注意診查各項目。此中要素雖有部分同景岳，但其內涵和方式均和普通患者有較大不同，現闡述如下。

1 寒熱

1.1 鑒別發熱屬性 NICU里的患者發熱非常普遍，患者的任何不適都可能引起發熱，這其中最主要是感染發熱和中樞性發熱，一部分患者是由于呼吸機抵抗或者癲癇發作后的發熱，不明原因的持續發熱還需要排除是否存在非驚厥性癲癇或者藥物引起。對于鑒別一個昏迷的患者是中樞發熱還是感染發熱是困難的，臨床常常以無汗、身熱肢涼以及沒有呼吸心率的變化來簡單定義中樞性發熱，但大部分時候二者同時存在。

1.2 觀察發熱趨勢通過熱型來進行疾病的鑒別是臨床的基本技能，陣發性交感神經興奮是NICU里比較特殊而又常見的一種綜合征，常常以陣發性發熱、大汗、氣促、面紅、呼吸心率加快為典型特點，具有自限性［4-6］。而中醫在“六經辨證”“衛氣營血”辨證中對發熱趨勢也是詳細闡述，例如是否持續（伴項強脈浮，太陽證）或午后潮熱（陽明證），或寒熱往來（少陽證），或夜間發熱（營分證），對辨證施方均有明確意義。

1.3 控制發熱目前對于體溫的控制仍存在一定的爭議，總體而言，目前對于重癥患者而言體溫的控制目標為正常體溫或稍偏低的體溫，主要還是要針對病因進行處理。對于有心臟驟停以及嚴重顱高壓的患者，實施亞低溫治療目前也是推薦的，降溫和復溫也要根據患者的具體情況規范執行。在進行低溫治療的過程中常常會發生寒戰，需要深鎮靜，必要時需使用肌松劑［7-9］。對于控制發熱的手段除了西醫西藥，應大膽使用中醫中藥，“汗法”“下法”等代表性治法及其對應的方藥在重癥仍能起到很好的退熱作用

1.4 重視低體溫面白肢冷是灌注不足的體現，中醫謂之“厥逆”，應仔細查找原因，針對病因進行治療，給予補液、強心、輸血等措施增加灌注，并注意保溫。NICU給予鎮痛鎮靜藥物控制顱高壓時常常導致血壓下降而出現失溫，西醫采用去甲腎上腺素等強心并維持血管張力，而我們常常聯合采用參附注射液維持泵入減少去甲腎上腺素用量，部分患者單獨使用亦能達到回陽生津效果，減少了前者過于峻烈地收縮小血管而帶來的臟器缺血損害。

1.5 重視風寒風溫在NICU里，風寒外感常常被忽視。昏迷患者，三焦失司，衛外不固，且監護室操作較多，層流及空調制冷系統長期開放，容易外感風寒而出現發熱、腹瀉等證。故應加強護理，避免風寒侵襲，辨證酌情給予解表散寒藥物。除了風寒以外，風溫致病亦被重視，重癥患者久臥病床，氣血虧虛，免疫力下降，病毒容易乘虛而入，故發熱患者除了常見發熱原因外，也不應忽視溫病疫毒的存在［10-13］。

2 汗

2.1 汗法可益可損出汗常常是伴隨患者的發熱而存在，但亦有發熱而不汗出之癥，汗出和不汗出甚至作為感染性發熱和中樞性發熱的依據之一。在《傷寒論》里論太陽表證時以汗出不汗出分為太陽傷寒證和太陽中風證，分別以麻黃湯和桂枝湯治之。NICU常采用低溫治療，低溫能閉塞毛孔，若腎功能正常，則小便增多，亦可散熱。若膀胱氣化失司，小便不利，可考慮汗法宣肺利水，對肺水腫有良好的作用。但汗出太多則會傷陰液，發汗應以“遍身蟄蟄然”為度，不可令之“如水流漓”，《傷寒論》對汗出的理解為我們提供了額外的方法和思路。而現代醫學則需注意補充液體，維持水電解質平衡等。使用布洛芬等解熱劑之前需要評估患者液體情況，若津液虧虛時使用則會引起液體喪失，血壓下降而引起休克，評估常需要結合CVP、出入量、下腔靜脈等指標，而中醫的脈象則更簡單直接，若脈舉按皆實，可發汗。

2.2 大汗為危候重癥患者如突見大汗淋漓，則應高度重視，因NICU患者多昏迷，氣管插管并機械通氣，在鎮靜鎮痛不足的情況下，患者會出現躁動而伴大汗出，應加強鎮靜鎮痛。亦有部分患者是因為氣道痰瘀阻塞而掙扎汗出，應立即清理氣道。癲癇患者亦可能會產生發熱大汗出，比較特殊的是交感風暴患者，間中大汗出，發熱氣促面紅，當謹慎識別，給予相應處理。患者高熱時常給予美林、日夜百服寧等解熱劑等發汗力較強，若劑量大時亦容易引起大汗淋漓而導致脫水失液，血壓下降，應予注意，在給予解熱鎮痛藥物之前需評估液體情況，診脈是最簡單直接的手段，若脈微細則不可使用此類藥物，或需在補充液體后再給予。

3 頭身

3.1 首查神志與瞳孔頭部的檢查對于NICU的患者是首先需要關注的。其中神志的判斷至關重要，它是判斷腦功能最直接的臨床指征。NICU的患者常常使用鎮靜藥物，實行以目標導向的鎮靜鎮痛策略，故對神志的判定不易，常需要采取顱內壓，腦血流，腦氧，腦電等多模態監測來綜合判斷腦功能，在做頭部檢查的時候需要對設備的電極進行檢查，觀察有無污染，汗跡，損壞，接觸不良等情況。瞳孔的動態觀察常常作為是否發生腦疝的標志，雙側瞳孔散大可能是患者臨終的情況，也可能是癲癇發作或者中腦動眼神經核損傷或動眼神經壓迫所致［14］。

3.2 嚴查術口滲漏 NICU患者常常需進行開顱及腦脊液引流手術，應對手術切口及時換藥，觀察滲血情況及張力情況，特別是引流管常常存在滲漏及堵管等情況，需及時處理，對已感染的引流管需及時果斷拔除更換，無須猶豫。

3.3 注意頭頸軀干的柔韌度腦膜刺激征是可以作為蛛網膜下腔出血量和腦膜炎炎癥吸收程度的間接判斷指標。肢體強直是皮層和腦干功能衰竭的表現，存在去皮層及去腦干之分。突發的軀干肢體強直則多是驚厥性癲癇發作的狀態。除明顯的癲癇大發作以外，還應注意觀察有無輕微眼肌及嘴角抽動及肢體肌肉抽動以判斷是否存在非驚厥性癲癇的存在［15］。

3.4 謹防壓瘡和皰疹 NICU患者多長期臥床，營養不足，容易發生壓瘡，定期的翻身按摩理療有助于預防，站床訓練也可以及早進行。患者免疫功能下降常常容易引起病毒感染等，查體時亦需關注口腔，周身皮膚是否存在皰疹等情況［10-13］。

3.5 膚色可辨陰陽頭身的皮膚顏色也能幫助醫師鑒別病情，發熱患者出現皮膚發紅常屬正常，但亦常見過敏導致發熱膚紅者，如發熱汗出而膚白體冷，則屬于亡陽之征，當緊急處理。如患者無發熱，面白肢冷，尿少，常考慮灌注不足，應積極補液改善灌注，中醫以益氣溫陽，救陰生津等措施。

4 二便

4.1 中西皆可利尿但需維持液體平衡（存津液）顱腦損傷的患者常常繼發腦水腫，需要采用脫水劑和利尿劑來脫水降顱壓。重癥腦血管疾病的患者多為高齡，心肺功能下降，卒中后容易繼發神經源性肺水腫以及誤吸、細菌感染等造成的肺炎肺水腫，以及心衰引起的心源性肺水腫等，均需采用利尿劑等，這些藥物會帶來大量體液的丟失，故監測尿量是判斷利尿效果以及腎功能情況的最直觀指標，出入量的整體平衡也是液體管理的主要方向。除了尿量以外，尿液顏色也是需要關注的，尿量多，尿液清稀，說明體內水分偏多，中醫亦可謂脾腎陽虛、水液不化所致，此種情況在發生尿崩癥的時候多見。而尿液顏色深，可結合臨床其他情況考慮可能存在液體不足，感染等因素，如出現血尿則應考慮是否存在尿管導致的尿路損傷或者感染等因素。尿少除了腎前性，腎性等因素外，尿管的迂曲阻塞亦常常存在，應觸捫下腹部是否鼓脹，床邊行膀胱B超可迅速了解。需要特別注意的是，有醫師認為尿少是脫水劑本身造成腎功能損害，事實上大部分尿少是由于脫水后造成腎前性的血流灌注不足引起，故在脫水利尿的過程中維持液體平衡至關重要。中醫在治療“痰濕水飲”疾病亦有豐富的經驗和方藥，如苓桂劑、五苓散、豬苓湯以及麻黃劑等，可結合脈證辨證治療。五苓散等既可治療小便利，亦可治小便不利，具有雙向調節作用［16-19］。

4.2 保持大便通暢，腹脹為危候大便的通暢與否反映腸腑功能是否正常。近年來腦腸軸學說應用越來越廣泛，腸道功能與腦功能存在交互作用［20］。中醫采用通腑醒神治療中風重癥患者也獲得了一定的療效。但是采用通腑療法亦存在風險，對于老年患者，不論是缺血性卒中或出血性卒中，均可能存在心腦血管的狹窄而引起灌注不足，大便溏泄容易造成體液的喪失，繼而引起心腦缺血疾病的發生，利尿太過亦同理（見圖1）。同時，“利小便實大便”，過多的小便亦會導致津虧腸燥而成實，實則腹滿，腹滿則致喘，同時由于液體喪失也會帶來低鉀引起腸麻痹，亦可導致腹脹，即現今之“腹腔高壓綜合征”。腹滿腹脹常在中后期出現，是多臟器衰竭的警兆。

圖1 腦出血后繼發腦梗死病例

5 痰與食

5.1 痰有無形及有形之分有形之痰為患者咳出之痰，“水飲濕氣”可為無形之痰，容易轉化成有形之痰。神經重癥患者常常由于神志不清，發生嘔吐誤吸，或因應激性損害引起神經源性肺水腫，或昏迷排痰能力下降，或久病久臥氣血虧虛痰飲積聚。最常見的是激發細菌感染而生痰。每日查房應觀察患者咳嗽排痰能力，痰量及顏色，定期濕化痰液，防止痰痂生成，觀察痰量及顏色以判斷肺部感染的順逆。纖維支氣管鏡可以幫助清理氣道，了解氣道黏膜形態顏色。因此，可定期留取深部痰液標本。痰是水飲積聚的產物，而產生水飲常由于脾氣受損或消耗，化源不足導致運化不力所致，或補液過多，常常導致胸腹腔積液、組織水腫，故需仔細觀察體表及四肢，特別是陰囊等下垂部分，一旦水腫，為體液過多或滲漏表現，中醫益氣溫陽、利水化痰可貫穿病程始終。對于水飲，相對于西醫利尿，中醫尤以“宣肺”為特色，以麻黃劑宣肺開湊理，發汗利水，為治肺水腫之另一通途。同時中醫認為血管內斑塊等亦為痰濁，可為有形之痰［21-23］。

5.2 飲食為治病基礎，盡早給予腸內營養神經重癥患者常神志不清，不能自主進食，且發病之初常發嘔吐，胃氣受損。中樞神經受損常繼發應激性胃腸反應，或充血或缺血，引起潰瘍或胃腸蠕動減弱，特別是氣管插管患者，常常使用鎮靜鎮痛藥物，更減弱了胃腸蠕動。患者應早期給予腸內飲食，既可以提供營養支持，又可以使胃酸有所發揮，防治潰瘍，但早期不應給予足量營養，防止胃潴留，古人常言“三分饑與寒”。除了控制食物的量，還應注意“溫脾胃”，國人脾胃虛寒者眾，且NICU多為老年中風患者，常為肝風內動，脾胃本弱，且“見肝之病，當知傳脾，當實脾也”，肝旺辱脾；重癥室循環空調，風寒較盛，亦容易傷脾陽，故當溫胃健脾，內可予人參、生姜、大棗煎汁頓服，亦可予山楂、麥芽、神曲等消食和中，外可予照燈及吳茱萸等熱敷，當可促進胃腸動力，余西藥莫沙必利等亦可與之。如出現宿食等，可與枳實、厚樸、大黃等化積導滯，依腹滿之狀辨證與之。

6 胸腹——胸腹滿易致喘

患者初入重癥室，即需觀察其胸腹外形，胸滿易喘，胸如桶狀則常患COPD，神昏后更易感染并合并肺實變，是呼吸衰竭而喘的高危因素，且COPD患者在呼吸機參數設置亦有差別。腹滿易喘，肥胖患者重病臥床后，常使膈肌上抬，胸腔變小，膈肌活動度減弱，以致呼吸困難，故肥胖患者常常難以仰臥。胸滿腹滿患者常使胸內壓腹內壓升高，影響回心血量，是心排血量不足之重要因素，故在使用呼吸機之初，應適當減少PEEP設置，保持足量液體以維持回心血量，并嚴密動態觀察。而最近有學者認為肥胖患者給予中等偏高的PEEP有利于脫機［24］。

肥胖患者為腹腔高壓綜合征高危患者，更容易發生胃腸功能紊亂，故應提前預防。每日捫其腹上下，如腹軟則宜，腹脹則壞，經常使用鎮靜劑，警惕麻痹性腸梗阻、胰腺炎、潰瘍穿孔等的發生。少部分患者拔除尿管后或尿管阻塞引起尿潴留亦可見少腹脹滿尿少或無尿。腹滿者常予承氣湯輩加減。

7 促——及時消除氣促

NICU患者常常腦肺同病，呼吸氣促者眾多，常見于昏迷痰多或拔除氣管插管之后，查房如見胸高氣促，三凹征者常需清理氣道，或重新插管。中樞神經系統的嚴重損害容易導致神經源性肺水腫，這在以前常常不被重視，氣促通常被認為是誤吸導致的化學性或細菌性肺炎，故應在早期給予鑒別，因為神經源性肺水腫常常需要給予鎮靜鎮痛降低交感神經興奮性，并可能需要給予激素。肺為嬌臟，任何其他臟器出現問題均可能會影響到肺，例如各種原因的休克，均會引起肺水腫出現氣促，而神經重癥多為高齡患者，可能合并多種疾患而致氣促，而最兇險者莫過于肺栓塞以及心肌梗死等。對于上呼吸機的患者，如果出現氣促，常常是由于氣道狹窄或堵塞，氣囊漏氣等，或者是呼吸機支持力度不足，或者是由于鎮靜鎮痛不足而導致人機對抗，如排除上述原因，則需考慮是否新發疾患，例如癲癇等，需結合臨床綜合判斷。氣促可產生過度通氣，在顱高壓腦疝時可采取短時過度通氣策略，降低PaCO2收縮腦血管，減少腦血流降低以降低顱壓。

8 躁——需分虛實

煩躁為重癥。在NICU，煩躁或者躁狂是比較普遍的，現代醫學常謂之“譫妄”［25］。患者煩躁大部分來自疼痛不適，其次是各種原因的缺氧以及中樞病變。煩躁患者常常合并血壓高、心率快，循衣摸床、穢語打人，甚至拔管下床，一部分煩躁患者亦是休克前期癥狀。中醫有陽虛則煩，陰虛則躁說法，此“陽虛”“陰虛”皆關乎氣血津液，為不足之重癥［26］。故煩躁患者需首先排除其器質性病變（例如腦出血），適當給予鎮靜鎮痛，改善缺氧等，對于未昏迷者尚需給予心理安撫，很多患者的煩躁來自驚恐焦慮，適當的安慰以及握手等互動可給予患者心理支持。

9 舌脈——舌主陰陽、脈定虛實

神經重癥的患者多昏迷、失語，很多口中還有氣管插管，故無法問診，舌像亦常不可得，需撬開其口方能觀之，故切脈定虛實，觀膚色及尿色等定陰陽寒熱。我院腦病中心根據四診將中風患者分為“陽類證”和“陰類證”：面赤身熱，煩躁不安，口咽干苦，舌質紅，舌苔黃，脈數，以上滿足3項或3項以上者為陽類證，面唇晦暗，靜臥不煩，口咽不苦，舌質淡，舌苔白，脈遲緩或沉細，以上滿足3項或3項以上者為陰類證［27］。切脈必輕取及沉取，如輕取沉取皆弦勁有力則為實；輕取即得，沉取微細，此脈搏變異度大，為營陰不足；輕取不得，沉取微細，則為陰陽俱虛，為危候。此為重癥診脈之要核，尚可參其余脈法。

10 聲音

10.1 保持安靜 ICU的聲音來源復雜，主要由醫護人員、患者、治療及監護儀器發出。中華醫學會危重癥學會規定ICU日間噪音不得高于45 dB，晚間不得高于40 dB，夜間不得高于20 dB［28］，高聲嘈雜對于醫患均是不良刺激，故醫護交流盡量要低聲，行走需輕步，營造安靜氛圍。對于患者的聲音主要來自兩方面：一是其由于疾病常致精神錯亂，胡言亂語；或因疼痛不適焦躁而聲高氣粗，此類患者常常需要鎮靜鎮痛藥物減輕不適，避免應激變證；另一方面是來自于患者體內，如呼吸聲、咳嗽聲等。此外，ICU聲音最大來源是各種監護及治療儀器，如監護儀的報警聲、呼吸機聲、微量泵的報警聲、排痰機的振動聲等，對于各種報警聲要及時處理，妥善設置報警值，避免無效報警。重癥經驗豐富者聽聲即可知患者病情之穩定，總體而言，各類聲音均需節律均勻、強弱適中，以平靜、平穩以達平順之效。

10.2 重視聽診聽聲相當于中醫的“聞診”范疇。由于影像以及床邊超聲的普及，很多醫師忽略了聽診的重要意義，若患者呼吸心跳有力有致，則無須看監測亦可知生命體征平穩。如咳嗽聲高亢頻頻，噴痰甚遠，則知拔除氣管插管成功率較高。腸鳴音活躍則知胃腸功能良好。NICU患者最常見肺水腫實變，繼發ARDS，區域呼吸音的改變可動態評估炎癥以及肺復張情況。

11 波形與趨勢

11.1 監護儀器波形可定虛實人之血脈與呼吸搏動需平穩有力，節律規致，最忌劇烈起伏。在現代監護條件下，各種臟器血流運動均可轉化成曲線波形直觀展示，如心電圖、腦電圖、腦血流圖、顱壓監測、呼吸機等，床邊超聲的運用，特別是（M超）可以很容易地把全身各組織臟器的運動生成曲線波形，故觀察波形是否正常通常是ICU醫生的第二印象（第一印象必須是觀察患者情況），而在大部分波形中，高尖波均代表阻力過高，波形塌陷代表充盈不足。

11.2 趨勢更準確地反映病情動態觀察各項指標演變亦是非常重要的，包括神志變化、影像的變化、檢驗指標的變化趨勢，常常能預測患者病情及指導治療方案，特別是檢驗指標，通常能生成趨勢圖，可以一目了然了解患者的病情變化。故查看患者情況必須結合入院到目前的連續性變化，例如用出入量判斷液體情況，不能只看當天，必須看患者總體情況方能明晰。

12 神志與肢體

12.1 神志與顱壓密切相關神志與肢體活動是神經系統病變最主要的癥狀，也是神經重癥最容易發現的陽性體征，NICU常用GCS來評估神志情況，用NIHSS來評價神經功能缺損情況，動態觀察神志是判斷病情進展或好轉的重要依據，加上瞳孔變化則通常是進行開顱手術與否的指征。神志淡漠或精神煩躁亦常常是液體不足的表現。《傷寒論》少陰病篇亦有經典描述，“少陰之為病，脈微細，但欲寐”，描述了陰陽俱衰患者出現了嗜睡的情況。筆者在臨床中使用有創及無創顱壓監測發現，神志與顱壓是呈正相關關系，通過簡單的神志判斷可以初步估計顱內壓（見圖2）。其中顱內壓20 mmHg和40 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）是比較關鍵的兩個點，前者可能引起神志改變，是啟動滲透治療的起點，后者是惡性顱高壓的標志，需要更積極的干預。

圖2 神志與顱壓對應關系圖

12.2 關注肢體顏色及形態肢體除了是判斷神經系統功能外，在NICU常常需要關注顏色和腫脹情況，在低溫治療中，下肢容易出現花斑紋，提示低溫過度，容易引發血栓，中醫謂之“寒凝血瘀”。由于患者多處于頭高腳低位，液體回流容易受影響，一旦發生液體過負荷，下肢常常發生水腫，而陰囊部最明顯。發生靜脈血栓則容易發生腫脹。長期臥床患者容易繼發周圍神經肌肉萎縮情況，應早期給予康復訓練及神經修復藥物，中醫常常給予益氣活血化瘀之品。