高海拔地區(qū)103家醫(yī)院白內障手術開展情況調查

白內障是我國及全球的首要致盲性眼病，世界范圍內因白內障致盲的占55%[1]。高原地區(qū)是白內障的高發(fā)地區(qū)，尤其是海拔超過2500米的高海拔地區(qū)[2]。青藏高原地域遼闊，占我國國土面積的1/4左右，平均海拔4300米左右[3]，具有紫外線日照強、低氧的特點，獨特的環(huán)境加上醫(yī)療衛(wèi)生條件差和經(jīng)濟落后導致白內障發(fā)病率明顯高于平原地區(qū)[4-5]，白內障患病率達45.9%～46.48%[6-7]，居全國各省首位。手術是白內障治療的主要手段，我國各地區(qū)的白內障手術能力極不平衡[8]。青海、四川和西藏等醫(yī)療條件相對落后的高海拔地區(qū)已開展白內障手術，但目前缺乏反映我國高海拔地區(qū)白內障手術開展情況的調查性研究。為了更全面、準確地了解高海拔地區(qū)白內障手術開展現(xiàn)況以及探討影響白內障手術開展的原因，為白內障手術發(fā)展規(guī)劃和相關決策的制定提供參考依據(jù)，本研究通過問卷調查的形式開展此次研究，將結果報告如下。

對象與方法

1.研究對象。對符合標準的10家單位進行預調查，調整調查過程中存在的問題。經(jīng)統(tǒng)計，研究對象完成問卷的時間為138～345秒，最少時間為138秒。于2022年1—2月應用方便抽樣法，對海拔超過2500米的四川、青海和西藏80個縣、市115家二級及以上醫(yī)院實施調查研究。本次調查共發(fā)放問卷115份，回收112份，回收率97.39%，刪除有缺失值以及答題時間少于120秒的問卷，有效問卷為103份，有效回收率為91.96%。

2.研究方法。問卷由研究者團隊在查閱文獻的基礎上自行設計，利用“問卷星”設計并制作電子問卷調查表，問卷內容包括醫(yī)院基本情況、白內障手術開展情況、未開展白內障手術原因3個部分。2022年1—2月采用方便抽樣法將電子問卷通過郵件、微信和電話咨詢方式推送給相關醫(yī)院科室負責人，每家醫(yī)院僅回收一份問卷。微信問卷均為匿名填寫并設有統(tǒng)一指導語，每個IP地址限填1次，每個微信賬號限填1次，所有題目答完方可提交。電子問卷回收后，由專人負責整理與核對，對于問卷答案存在疑問的部分通過電話聯(lián)系進一步核實結果。

3.統(tǒng)計方法。采用SPSS24.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用均數(shù)±標準差進行統(tǒng)計描述，計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比進行統(tǒng)計描述。應用卡方檢驗比較不同海拔、級別、性質、省份、城市的醫(yī)院白內障手術開展率，以p<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1.醫(yī)療機構基本情況。本次調查涉及高海拔地區(qū)80個縣、市103家二級及以上醫(yī)院，平均海拔3630.37±527.48米，最低海拔2615米，最高海拔4700米；三級醫(yī)院23家，二級醫(yī)院80家；四川省12家，青海省32家，西藏自治區(qū)59家；醫(yī)院性質包括綜合西醫(yī)醫(yī)院91家，占88.35%，蒙醫(yī)醫(yī)院8家，占7.77%，其他民族醫(yī)院3家，占2.91%，?？漆t(yī)院1家，占0.97%；所在城市方面，省會城市醫(yī)院8家，地市級醫(yī)院20家，縣級醫(yī)院75家。

2.白內障手術開展情況。103家醫(yī)院中有38家(36.89%)開展了白內障手術，這38家醫(yī)院中有22家醫(yī)院開展了白內障超聲乳化手術，有34家(89.47%)醫(yī)院以小切口白內障囊外摘除手術為主，有4家(10.53%)醫(yī)院以白內障超聲乳化手術為主，見表1。已開展白內障手術醫(yī)院主要以三級醫(yī)院為主，23家三級醫(yī)院中有19家已開展白內障手術，80家二級醫(yī)院中有19家已開展白內障手術，開展率分別為82.80%和23.75%，差異有統(tǒng)計學意義(p<0.05)；103家醫(yī)院中，省會城市、地市級、縣市級的白內障手術開展率分別為62.50%(5家)、80.00%(16家)和22.67%(17家)，比較所在城市(省會城市、地市級、縣市級)白內障手術開展情況，差異有統(tǒng)計學意義(p<0.05)；比較不同醫(yī)院性質、海拔高度和省份的白內障手術開展情況，差異無統(tǒng)計學意義(p>0.05)，見表2。

表1 103家醫(yī)院開展白內障手術情況

表2 高海拔地區(qū)白內障手術開展情況[n(%)]

3.38 家醫(yī)院已開展白內障手術情況。38家醫(yī)院已開展白內障手術，其中主要手術類型為白內障超聲乳化手術和小切口白內障囊外摘除手術，分別為4家(占10.53%)和34家(占89.47%)；本院醫(yī)生能獨立完成白內障手術的醫(yī)院有20家，占52.63%；白內障手術量超過500例的醫(yī)院近4家，占10.53%，近九成(89.47%)的醫(yī)院，白內障手術量少于500例，見表3。

4.65 家醫(yī)院未開展白內障手術的原因。調查65家醫(yī)院未開展白內障手術的原因，其中81.54%(53/65)的醫(yī)院選擇原因為缺少眼科?？漆t(yī)生，各種原因情況見表4。89.32%的醫(yī)院表示愿意開展白內障手術。

表4 65家醫(yī)院未開展白內障手術的原因

討論

1.高海拔地區(qū)103家醫(yī)院白內障手術開展現(xiàn)況不容樂觀。本研究結果表明，高海拔地區(qū)103家醫(yī)院白內障手術醫(yī)療水平有待提高。首先，白內障手術開展率低。本研究發(fā)現(xiàn)有36.89%的醫(yī)院能開展白內障手術，而能夠開展白內障超聲乳化手術的醫(yī)院僅21.36%，小切口白內障囊外摘除手術是主要手術方式(見表1)，這與我國2015年縣級醫(yī)院的白內障手術開展率相當。《“十四五”全國眼健康規(guī)劃(2021—2025年)》指出，“十四五”末，90%以上縣醫(yī)院能夠開展白內障復明手術[9]，高海拔地區(qū)距離次此目標還有差距[10]。因此，深化三級醫(yī)院對口幫扶縣級醫(yī)院以及加強我國東西部醫(yī)療合作，持續(xù)開展復明工程、光明行等有助于白內障手術普及的活動。其次，已開展白內障手術的醫(yī)院中，白內障手術整體水平不高。本研究發(fā)現(xiàn)白內障手術的年手術量少、白內障超聲乳化普及率低以及獨立完成手術能力不足是目前存在的主要問題(見表3)，白內障治療整體水平與我國東部地區(qū)仍有不小差距。

表3 38家醫(yī)院開展白內障手術情況

2.高海拔地區(qū)各級醫(yī)院和城市間白內障手術開展情況不均衡。白內障手術是一項費用高、手術復雜和難度大的外科手術，需要專業(yè)的手術團隊、充足的設備資源和充分的后期保障，省會城市、地市級醫(yī)院和三級醫(yī)院在這些方面具備更大的優(yōu)勢。本研究發(fā)現(xiàn)，在開展白內障手術的醫(yī)院中，三級醫(yī)院占多數(shù)，23家三級醫(yī)院中有19家已開展白內障手術，80家二級醫(yī)院中有19家已開展白內障手術，開展率分別為82.80%和23.75%，醫(yī)院級別和所在城市的白內障手術開展率存在差異，三級醫(yī)院優(yōu)于二級(見表2)。省會城市和地市級城市醫(yī)院優(yōu)于縣級，這與國內的大部分相關研究結論一致[11-12]，這可能與省會城市和地市級城市人口多，經(jīng)濟發(fā)展水平更高，占有了更多的醫(yī)療資源有關。但各海拔之間白內障開展率無明顯差異，不同海拔高度的縣市醫(yī)院均有開展白內障手術，但是海拔越高，醫(yī)院數(shù)量越少，能開展白內障手術的醫(yī)院也更少，4000米以上地區(qū)僅有20%(5家)的醫(yī)院能開展白內障手術，白內障手術開展率較低，應引起重視。在醫(yī)療技術水平發(fā)展不均衡的高海拔地區(qū)，推動基層醫(yī)院的白內障手術技術培訓、增加購置設備的資金投入和提升縣級基層醫(yī)院白內障手術復明能力是縮小省市級醫(yī)院和縣級醫(yī)院差距的當務之急。

3.提高縣級基層醫(yī)院的手術水平是提升高海拔地區(qū)白內障手術開展率的關鍵。本研究調查了未開展白內障手術的原因，缺乏眼科專科醫(yī)生、未掌握手術技術和缺少手術器械和設備是開展白內障手術過程中位于前三位的原因。可見，醫(yī)療資源不足嚴重影響了白內障手術的開展，甚至制約了眼科的長遠發(fā)展。白內障手術是對儀器設備依賴性很高的外科手術[13]。本次研究顯示白內障手術開展情況確實取得了不小的進步，白內障手術開展率較前增加，而且白內障超聲乳化技術在各地逐漸開展，但是普及率仍不高，縣級醫(yī)院和偏遠的高海拔地區(qū)能夠開展白內障手術的醫(yī)院數(shù)量仍很有限[14]。因此，在推行白內障手術過程中，各級醫(yī)院應根據(jù)當?shù)貙嶋H情況推廣合適的手術方式[15]，增加眼科?？漆t(yī)生的數(shù)量、加強基層眼科專業(yè)人員隊伍建設以及提高白內障診療水平，仍是未來工作的重點。

綜上所述，高海拔地區(qū)白內障手術開展率低，各等級醫(yī)院和城市間發(fā)展水平參差不齊且整體水平較低，資源相對集中，醫(yī)療設備資源缺乏是目前亟待解決的問題，白內障手術的普及工作仍然需要進一步推進。從長遠看，在衛(wèi)生管理部門和政策的扶持下，加強人才建設和手術技能培訓是解決問題的主要出路，應建立并完善白內障手術技能培訓模式并向基層推廣。

本研究局限性：首先，本研究沒有納入青海省、四川省和西藏自治區(qū)高海拔地區(qū)所有縣市級醫(yī)院，但是總樣本量是目前研究中最大的，已納入大部分高海拔地區(qū)縣市，基本能反映我國高海拔地區(qū)白內障手術發(fā)展水平；調查的結果僅為1年的情況，未能動態(tài)了解高海拔地區(qū)近幾年的白內障手術開展情況和變化趨勢。未來需要進行更全面和更細致的調查研究，更精準地對我國高海拔地區(qū)白內障手術開展情況做全面的描述。