醫院績效考核實踐與相關問題思考

2019年1月，國務院辦公廳發布的《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》要求建立以公益性為導向的公立醫院績效考核機制和適應醫療行業的薪酬制度，弱化以經濟指標為主的考核分配，合理拉開績效分配差距，調動臨床醫務人員積極性，引導科室從注重收支結余轉變注重質量與效益，進一步提升醫院“價值醫療”管理水平[1]。同年4月，國家啟動全國三級公立醫院績效考核，考核目的為引導三級醫院提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務。本文以華東地區某三甲醫院為例，概述國家三級公立醫院考核對醫院的影響，以及醫院借助績效考核助力醫院高質量發展的歷程及效果。

醫院績效考核管理歷程

醫院自2000年開始實行成本核算與績效考核，其中科室獎金=(科室總收入-科室總支出)×50%+部分工作量×50%。公式中的50%會根據醫院整體收益統籌考慮，每年進行調整。2009年起，醫院開始實行基于資源消耗的測定醫師勞動付出的RBRVS(resource-based relative value scale)績效管理，對員工績效分配實現了精細化的管理[2]。2011年起，醫院開始實施綜合目標績效考核，但方案存在指標定義模糊、考核指標數量過多，科室對考核指標難以理解等問題。

醫院績效考評體系

由于綜合目標考核方案存在以上問題，在綜合考察了平衡記分卡、目標與關鍵成果法、關鍵績效指標等考核方法后，醫院決定構建以關鍵績效考核與科室負責人績效考核“雙輪驅動”的考核體系，建立遴選退出、結果運用、改進長效的運行機制(圖1)。

圖1 醫院績效考評流程

1.關鍵績效考核與科室負責人考核。醫院科室之間差異較大，統一的考核標準并不適用，因此，醫院遵循分類原則按照專業、學科特點，將醫院醫務人員分為醫療手術組、醫療非手術組、醫療無病房組、護理手術組、護理非手術組、護理特殊組以及醫技組進行考核，制定相應小組的個性化考核指標，各組考核重點不同，權重不同，組內可比，分級考核，解決了“一張問卷全院答，考評結果不公平”的問題。臨床手術科室強調手術量的同時更注重手術的病種結構(三四級手術占比、日間手術占比以及微創手術占比)、床位使用率；臨床非手術科室統計住院量的同時更關注收治的疑難病種(病例組合指數CMI)、平均住院日；醫技科室除考核工作量外，還包括診療質量、成本控制；護理單元除考核工作量外，還包括護理質量、服務管理。該院績效考核指標體系見圖2。

圖2 醫院績效考核指標體系

績效指標體系中各組考核指標在60～70項之間，以定量指標為主，定性指標為輔。其中有53項定量數據可以通過醫院財務系統、信息系統、醫保系統、杏林軟件直接提取。每月1日臨床科室完成上月出院病人病案首頁上傳，2日病案室完成疾病和手術編碼，3日信息科完成數據核驗和提取工作，保證了醫院業務統計、財會報表、公立醫院績效考核等上報數據與醫院內部考核數據口徑一致。

基于各小組績效考核指標特點，醫院在評分環節采取了不同的評分方法，包括階梯式評分、縱向比較評分、橫向比較評分以及專項評分。階梯式評分為區間扣分模式，若指標實際值達到90%不扣分，達到80%～89%則扣1分；縱向比較評分為科室自身指標比較，將科室某指標某一年月平均值作為標準值，科室月度實際值劣于該值則扣分；橫向比較評分是相同組內不同科室按照同一標準進行考核，低于標準值的扣分；專項評分法適用于定性指標，如病歷質量評價。

在績效指標體系中選擇更核心的指標建立科室負責人績效指標考核體系，對科室負責人所在科室的工作量(門診人次、服務人次、危重患者護理日數)、工作效率(床位使用率、平均住院日、人次人數比、每名醫師日均門診工作負擔、人均服務人次)、成本管控(百元醫療收入消耗衛生材料費用、每出院人次其他材料消耗)等指標進行考核，作為對醫院績效考核工作的補充。醫院考核工作由績效管理科牽頭，財務部、醫保辦、護理部等科室參與，每月定期公示指標數據和考核成績。

2.績效考核機制

2.1 指標動態調整機制。在遴選績效考核指標時遵循“補短板、解難題”的原則，結合醫院發展方向、國家三級公立醫院績效考核、醫院等級評審、傳染病防控等要求，將病床使用率、三四級手術占比、單病種質量控制、甲級病案率、住院患者臨床路徑完成率、I類切口手術部位感染率等含金量高、導向性強的指標，納入關鍵績效考核指標體系。

將在考評過程中一個季度內連續三個月獲滿分或扣分率低于3%的指標視為管控有力、已經得到有效改進、在短時期內不需要作為重點監控的指標逐步調出考核指標體系，嚴格控制指標數量，合理使用考核資源。

2.2 績效考核結果與獎勵結合。將科室負責人(科主任、護士長)績效考核結果作為科室負責人補貼發放的依據，把關鍵績效考核結果作為科室月度績效發放補貼的依據。

醫院職能科室考核合計得分為醫療手術組、醫療非手術組、醫療無病房組、護理手術組、護理非手術組、護理特殊組以及醫技組七個組中每個被考核科室的當月考核成績，采取組內排名，分類比較的方式，每組根據月度考核得分由高到低進行組內排名，排名在組內后1/5的科室按成績失分比例扣罰當月績效工資。

除月度考核外，結合醫院發展長期目標和公立醫院績效考核要求，將部分指標作為醫院各科室年度考核指標。科室年度考核總成績=月度關鍵績效考核指標平均得分×60%+年度關鍵績效考核指標得分×20%+RBRVS×20%。各診療小組根據全年考核總成績得分由高到低進行組內排名，分別給予優秀、良好、合格、不合格等次評定。獲得優秀、良好等次的科室比例分別不超過15%、20%，評分低于60分的小組為不合格，其余為合格等次。排名在組內后1/5的科室按成績失分比例扣罰當年績效工資。

2.3 績效改進機制?？冃Э己说淖罱K目的是為提升醫院的整體績效，扣罰并不是目的。因此，考核應建立績效反饋與績效改進機制，醫院通過開展結果反饋與持續改進活動、印發《績效考核結果通報》、召開“績效考核結果反饋與指標解讀會”等方式提升醫院及業務科室績效。

《績效考核結果通報》主要包括以下內容：(1)考核科室績效指標分析，針對業務科室考核結果，對其績效指標得分情況進行分析，對需要改進的指標提出整改建議；(2)選取績效考核得分較低、問題較多以及醫院運營較為核心的科室，對其存在的問題進行重點分析，指出問題，提出改進建議；(3)以考核小組為單位，選取組內績效評分后三名的科室詳細分析失分原因并提出整改建議。

定期召開科室績效考核結果與指標解讀會，從宏觀角度介紹醫院績效考核情況，包括績效考核的目的與意義、考核工作主要特點、考核指標設置要點以及下一步推進計劃；從微觀角度對考核指標的考核目的、計算方法、數據采集口徑與途徑、各項指標標準值產生的原則以及指標數據進行解讀，并對相應指標提出改進的意見和建議。

考核科室和被考核科室運用質量管理方法與工具，對各項指標數據進行分析評價，每月形成整改分析報告?？己丝剖颐吭逻M臨床，開展常態化督導活動和整改效果評價，將被考核科室持續改進情況作為加分項列入次月績效考核成績。被考核科室(臨床、醫技科室，護理單元等)將考核中出現的問題和職能科室提出的改進建議及時傳達到科室每位員工，制定詳細的整改措施，按計劃開展科室績效、質量安全改進活動。

績效考核實施后醫院數據的變化

由于2020年疫情特殊情況，因此將2021年數據與2019年數據進行比較以體現上述績效考核工作開展后該院整體情況變化。

1.醫院運行效率有效提升。2021年1—11月，該院門診量、住院量、手術人次等指標數據超過2019年同期水平。其中門急診接診人次增長32.6%，手術人次增長14.5%，出院人次增長5.4%。

2.服務能力大幅提升。2021年1—11月，出院患者手術占比、微創手術占比、三四級手術占比以及四級手術占比均高于2019年同期水平。其中出院患者手術占比增長1.55%，微創手術占比增長1.07%，三四級手術占比增長1.05%，四級手術占比增長0.88%。

3.醫院收入結構更加優化。醫療服務性收入、門診藥品收入以及檢查檢驗收入分別占醫療收入的比重逐漸趨于合理。醫療服務性收入占醫療收入的比重增加1.5%。

4.患者費用負擔逐漸減輕。門診次均費用降低2.3%。

思考和認識

在建立現代醫院管理制度，推動公立醫院高質量發展的過程中，加快醫療服務供給側結構性改革，實行民主管理與科學決策，強化公立醫院引領帶動作用，調動醫務人員積極性等重點領域的改革，以點帶面，逐一突破。特別是通過建立基于關鍵績效指標的考核體系，形成既有“量”又有“質”的綜合績效考評新機制，激發職工活力，調動醫務人員積極性，可以為促進醫院醫療質量提升、收支結構優化、醫療費用控制等績效管理方面再上新臺階打下堅實基礎。