兒童專科醫院藥物不良事件報告與標準化管理研究

藥物不良事件(adverse drug events，ADE)是藥物在使用或管理中出現對患者的傷害，主要由藥物不良反應(adverse drug reaction，ADR)及藥物應用錯誤(medication error，ME)組成。兒童因生理狀態不成熟，缺乏獨立用藥能力，加之多樣的劑型用法導致其比成人更容易發生ADE[1]。ADE管理是醫療安全管理的重要組成部分，對于保障患兒用藥安全、防范醫患糾紛具有重要意義[2]。

全面觸發工具(global trigger tool，GTT)是美國健康促進研究所(IHI)針對藥物不良事件進行監測的工具，其在回顧性病歷審查中根據監測到的ADE線索有針對性地檢索患者病歷中與ADE有關的內容，并確認ADE。與國內廣泛使用的自愿呈報相比，GTT大大提高了ADE的檢出率和報告準確性[3]。本研究基于GTT對我院病歷進行回顧性審查，運用5M1E(人員、機器、材料、方法、測量和環境)法分析探討自愿呈報與GTT監測得到的ADE數量差距及原因，在此基礎上，實施針對性干預措施，完善醫院藥品ADE管理，提高醫護人員、藥師ADE事件上報依從性，預防和減少ADE發生。

資料與方法

1.資料來源

1.1 自愿呈報的ADE。登錄國家不良反應監測系統，分別調取2020及2021年本單位上報的ADR報告表，同時登錄我院OA系統，調取2020及2021年院內上報的ME報告表，兩種報表數量相加并排除門急診患者及未對患者造成明顯傷害的ADR/ME，計算我院2020及2021年自愿上報的兒童住院患者ADE報告。將2020年1月—2020年12月的數據作為對照組，2021年1月—2021年12月的數據作為干預組。

1.2 GTT監測的ADE。通過醫院HIS系統及目前本院在用的合理用藥軟件調取我院在2020年1月1日—2021年12月31日出院患兒的病歷。病歷入選標準：(1)年齡>28天；(2)住院時間>1天。排除標準：(1)未進行藥物治療；(2)重癥監護科、血液腫瘤科、新生兒科、康復科的住院患兒。根據納入排除標準，在2020及2021年有效病歷中各隨機抽取800份病歷納入審查。2名主管藥師根據觸發器以每份病歷40分鐘的速度進行審查，記錄有觸發的陽性病歷并評價是否發生ADE，1名副主任以上藥師負責核實ADE，并參考美國國家用藥差錯報告及預防協調委員會制定的分級系統對ADE嚴重程度按E～I級分類判定[4]。E級：短暫傷害，需要采取措施；F級：中度傷害，需要患者住院或延長其住院時間；G級：造成永久性傷害；H級：特別嚴重傷害且危及生命；I級：與ADE相關的死亡。從而得出應用GTT監測到的2020及2021年兒童住院患者ADE報告。將2020年1月—2020年12月的數據作為對照組，2021年1月—2021年12月的數據作為干預組。

2.方法

2.1 觸發器選擇與設計。以2009年GTT白皮書用藥模塊中的有關指標作為模板，參考國內外文獻關于兒童ADE觸發器的研究[5-6]，同時結合本院藥品目錄及用藥習慣，制定出適合本院ADE的21項觸發器(見表1)。

2.2 5M1E分析。針對2020年自愿呈報的ADE和GTT監測的ADE數量差異，從人員、環境、硬件(機器)、軟件(材料、方法、測量)4方面進行根因分析。根據5M1E分析結果，提出針對性干預措施，提高ADE上報率及可預防率。

2.3 ADE標準化管理對策。(1)制定和完善ADE上報制度及流程。由藥劑科牽頭，成立質控處，負責全院ADE上報管理，質控處成員由我院藥劑科、護理部、院感科、醫學工程部、輸血科、醫務科組成。按照國家有關文件要求，結合本院工作情況，統一修訂《醫院藥物不良事件管理制度》，并根據ADE報告系統流程(圖1)指導各科室上報。質控處定期對ADE進行處理、總結，列出高頻事件及典型重點問題，確定根原因，將結果反饋至科室和個人，責任科室分析討論、制定整改落實措施，實現院內ADE閉環管理，持續提升管理質量。(2)構建功能完善、便捷的ADE內部上報系統。信息科通過HIS系統新增ADE報告管理模塊[7]，在模塊中插入ADE報告模板，當事人在事件發生后的24或48小時內憑個人工號密碼登錄系統進行填報，著重記錄以時間為線索的事件經過、導致事件發生的可能原因及后續處理細節，保證上報信息的全面性。后由科室ADE聯絡員負責審核，對不符合要求的報告退回修改，最后經科主任審批上報醫院OA系統，由質控處作統一歸口管理。(3)建立ADE管理考核體系。一方面，提倡對事不對人的觀念，將ADE處理重心從處罰上報人或科室轉向改善系統流程、警示信息共享上來，明確非懲罰性上報原則，對積極上報的醫務人員提供現金獎勵(20元/例)。另一方面，將科室ADE上報加入到科室綜合目標考核責任書中，將ADE上報的數量、質量及分析整改等作為考核標準，直接與科室績效掛鉤，對事件處置及時、措施有效科室予以獎勵，對零上報、瞞報、晚報、誤報導致嚴重后果的科室進行績效扣分。(4)持續強化ADE相關的知識培訓。借助院內早讀會、大講堂或設置學分培訓等多種形式，使醫務人員充分了解ADE定義、分級分類、上報流程、上報方式及意義，第一時間識別上報臨床工作中的ADE，同時加強法律知識培訓，以此提高醫務人員的風險危機意識，盡量避免相同的ADE重復發生，減少醫療糾紛。(5)臨床藥師定期關注國家食品藥品監督局網站中藥品的公告通告及臨床已發生的ADE，及時更新本院已有藥物的安全性信息，在我院目前使用的合理用藥網中修改用藥審核規則，根據說明書對新增的用藥禁忌證(禁用年齡、禁用患者、禁用給藥途徑)、重復用藥等情況做8級警示，醫生無法保存開具處方，從而起到攔截作用。

圖1 ADE報告流程

3.統計分析。全部數據應用SPSS17.0軟件進行統計分析。采用χ2檢驗比較兩組各指標的差異，p<0.05為差異有統計學意義。

結果

1.自愿呈報ADE和GTT監測ADE結果不一致原因。通過5M1E方法分析了采用自愿呈報上報率低、報告質量參差不齊的原因(見表2)。

表2 自愿呈報ADE和GTT監測ADE結果不一致原因

2.干預前后ADE數量變化。利用自愿呈報發現對照組ADE137例，其中ADR 121例，ME 16例，上報率1.11%，可預防率11.7%；干預組ADE 173例，其中ADR 134例，ME 39例，上報率1.38%，可預防率22.54%，干預后上報率及可預防率顯著增加(p＜0.05)。兩種方法檢測ADE一致率從干預前75.69%(137/181)提高至96.65%(173/179)，具有顯著差異(p＜0.01)，見表3。

表3 干預前后藥物不良事件總數及可預防率

3.干預前后ADE分級情況的變化。自愿呈報ADE在干預前以E級為主，兼有F及H事件，干預后F級上報數量顯著增加，GTT監測到的ADE在干預前后均以E級、F級事件為主(表4)。

表4 干預前后藥物不良事件的分級情況[n(%)]

討論

當前國內最常用的自愿呈報是對ADE被動監測的一種方法，對患者的處理可能滯后，且存在漏報、瞞報等現象。2016年我國藥品ADR/ADE監測報告顯示，14歲以下兒童上報ADR/ADE的數量僅占總報告數的9.9%[8]，表明兒童專科醫院亟需更有效的方法來甄別可能對兒童造成傷害的ADE，量化傷害的嚴重程度，并通過適當的方法預防及降低ADE的發生。為了全面評估我院ADE的真實發生情況，本研究在自愿呈報的基礎上加用GTT對我院住院患兒ADE實施主動監測。結果顯示在干預前后GTT和ADE檢出率分別為22.63%、22.38%，與本院自愿呈報ADE檢出率1.11%及1.38%相比，GTT檢出率明顯提高，表明本研究采用GTT監測住院患兒的ADE真實性及可靠性好。同時，為了減少比較偏倚，根據GTT監測的ADE是對住院患兒造成傷害的事件，所以納入自愿呈報的ADE均是排除門急診患兒及未對患兒造成明顯傷害的事件。考慮到ADR不可預防，而ME可預防的原理[9]，本研究基于GTT的對比分析了本院ADE的管理和報告現狀，通過構建實施標準化ADE上報管理模式，干預后自愿呈報的上報率及可預防率顯著增加，且干預后上報的F級事件數量顯著增加，說明干預前報告者傾向于自愿上報危及患兒生命或對患兒造成暫時性傷害的事件，而干預后由于上報者識別管理ADE的敏感性及上報的積極性提高，從而增加了對造成患兒住院或延長患兒住院等傷害事件的上報。已有研究顯示利用GTT觸發器的事先預防與自愿呈報的事后處置模式，兩種方法上報的ADE類型存在一定的互補性[10]，醫院在以后的工作中會考慮將本研究建立的觸發器無縫嵌入醫院的HIS系統，一旦觸發陽性即可提示醫生給予干預，同時應用兩種方法，更加全面系統地評估掌握我院藥物安全性使用及改善情況，結合有效的ADE上報管理措施，減少ADE的發生率，提高ADE的可預防率。

綜上所述，通過建立和完善我院ADE上報制度體系及管理流程，明確具體部門管理職責，本研究構建了一套便捷完善的ADE內部報告系統及全員覆蓋的培訓機制。以報促改，建立起信息共享機制，一方面，利用GTT結合自愿呈報統計所有完整準確的ADE信息，引起全體醫務人員，特別是相關職能科室負責人的重視，避免類似錯誤重復發生；另一方面，針對高發、典型的ADE要科學運用管理學工具，如PDCA循環、根原因分析(RCA)等對事件進行有效地追蹤、整改、評價、問效和分享，最終實現ADE的閉環管理，進而充分發揮ADE上報體系在提高合理用藥水平、保障兒童安全用藥方面的作用。