兒童腸道病毒相關性腦炎37例臨床特點分析

楊花梅 李旭芳 譚麗梅 葉家衛 陳敏霞 徐 翼

廣州市婦女兒童醫療中心感染科(廣州510120)

腸道病毒[1](enterovirus, EV)屬小RNA病毒科腸道病毒屬，能致病血清型包括柯薩奇病毒(coxsackievirus，CV)A組及B組部分血清型，埃可病毒(echovirus)的部分血清型和腸道病毒71型(enterovirus A71，EV71)等，其中以CV-A16和EV71最為常見，為兒童傳染病手足口病/皰疹性咽峽炎的常見病原，是全球性的傳染性疾病主要病因，常流行于每年的4—7月。腸道病毒除引起手足口病/皰疹性咽峽炎外，一部分患兒會導致腸道病毒相關性腦炎，導致嚴重后果甚至死亡。目前報道較多的EV71感染后并發腦炎的文獻較多[2- 3]，而本文收集了2018年1月—2019年12月，咽拭子EV(其中僅1例為EV71陽性)核酸檢測陽性并腦炎患兒的臨床資料，且近一半患兒臨床并無手足口病/皰疹性咽峽炎的臨床表現；旨在提高臨床醫生對EV感染相關性腦炎的認識和及時診治，提高臨床診治水平。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究為回顧性研究，獲得了廣州市婦女兒童醫療中心醫學倫理委員會批準(倫理批件號：2021073111080893)，所有患兒家長均知情同意。回顧性收集 2018 年 1 月 1 日—2019年 12 月 31 日在廣州市婦女兒童醫療中心感染科收治的37例確診為腸道病毒相關性腦炎患者為研究對象，符合以下診斷標準：①咽拭子病毒核酸實時熒光PCR檢測EV陽性；②根據患兒臨床表現及實驗室檢查等符合病毒性腦炎的診斷[4- 6]；③排除其他病原體感染、遺傳代謝性疾病及具有癲癇或腦癱等神經系統基礎疾病等。

1.2 方法

通過查閱病歷資料，回顧性分析37例腸道病毒相關性腦炎患兒的臨床資料，包括基本信息、住院時間、臨床過程、實驗室檢查、腦脊液檢查、頭顱影像學、神經電生理學及治療預后等資料。

1.3 統計學分析

2 結 果

2.1 一般資料

2.1.1 性別及年齡分布 37例患兒中男性28例 (75.68%)，女性 9例(24.32%)，男女比例3.11:1。患兒平均年齡(3.50±2.60)歲，范圍在1月齡～9歲。按年齡分組：≤1歲組11例(29.73%)；2～3歲組5例(13.51%)；4～7歲組16例(43.24%)；≥7歲組5例(13.51%)。

2.1.2 季節分布 發病月份主要集中分別于5—8月共33例；分別為3月1例，4月1例，5月10例，6月9人，7月11例，8月3例，9月1例，11月1例。

2.2 臨床特點(見表1)

2.2.1 皮疹和皰疹情況 37例患者中有皮疹和/或口腔皰疹的20例(54.05%)；無皮疹和口腔皰疹17人(45.95%)。

2.2.2 發熱 37例患者中36例(97.30%)有發熱；熱程平均為(4.74±2.36)天；發熱持續為3～6 天24例(64.86%)，發熱規律不規則；其中體溫>39 ℃占16例(43.24%)，其他為中低熱。

2.2.3 神經系統 37例患者中有嘔吐21例(56.76%，其中>3歲17例)；頭痛21例(56.76%，年齡均≥3歲，同時伴嘔吐者18例)；驚厥11例(29.72%，其中驚厥次數≥2次以上的占7人，≤1歲的7例)；驚跳7例(18.92%)；手抖5例(13.51%)；煩躁不安5例(13.51%)；嗜睡4例(10.81%)；神經系統體征陽性5例(13.51%，年齡均≥2歲)；站立不穩1例(2.70%)。

2.3 實驗室檢測

37例患兒全血細胞計數、生化檢查(見表2)提示：白細胞數≥15×109/L僅9例(24.32%)，血乳酸≥2.0 mmol/L 21例(56.76%)，血糖>8.3 mmol/L 3例(8.11%)，血清谷丙轉氨酶(alanine transaminase，ALT)輕度升高者2例(5.41%)。37例患兒腦脊液檢查(見表3)顯示：34例(91.89%)白細胞數增高，6例(16.22%)EV核酸檢測陽性；2周后復查全部正常。

表2 37例兒童的血液實驗室檢測

表3 37例兒童的腦脊液實驗室檢測 n(%)

2.4 影像學及其它輔助檢測

37例患兒胸部X線檢查3例合并支氣管肺炎(年齡均≤1歲)，余正常；33例行腦部MRI，僅1例異常表現為雙側額、顳部腦膜稍強化，2周后復查正常；31例行腦電圖檢測有8例異常主要表現為背景活動慢波化，彌漫性1.5～2.5 Hz中高波幅慢波，2周后復查均正常。所有患者行咽拭子、肛拭子EV、CV-A16和EV-A71核酸檢測，咽拭子EV核酸檢查陽性37例(其中EV71陽性1例)；肛拭子EV核酸檢查陽性17例。

2.5 治療及轉歸

入院后予積極治療，其中22例予靜脈注射用免疫球蛋白聯合激素治療,11例單獨予靜脈注射用免疫球蛋白治療；合并頭痛者予甘露醇降顱壓治療，合并細菌感染者加用抗生素治療，有驚厥者予抗驚厥治療；所有患兒均康復出院，均無神經系統后遺癥，住院時間(10.51±3.61)d。

3 討 論

兒童手足口病/皰疹性咽峽炎是腸道病毒感染引起兒童常見傳染病，而 EV71和CV-A16病毒腸道病毒中引起手足口病的主要病原體。 據報道，EV71病毒感染占實驗室檢查的61.43%，嚴重病例的88%和死亡病例的95%[7]。 其中手足口病重癥病例或合并神經系統并發癥的病例主要由EV71病毒感染所致；既往的報道[8- 9]針對手足口病神經系統并發癥最常見的病原為EV71；而我們報道的腸道病毒相關腦炎的病原除1例為EV71外，其它均為 EV71和CV-A16之外的其他腸道病毒。

本研究中37例的腸道病毒腦炎患兒中男性占28例，男女比例3.11:1這與既往研究手足口病相關性疾病男性比例明顯多于女性一致[10]，至于具體原因尚不清楚。此病為兒童期普遍易感；但學齡前期兒童占比更高。從疾病分布的季節來看在手足口病高發的夏秋季節為高峰期，且較高峰期稍滯后1個月。由此我們在臨床工作中要在手足口病高峰期關注腸道病毒相關性腦炎。

根據本研究看腸道病毒相關性腦炎的臨床特點主要為發熱，熱型及熱程無明顯規律，近一半表現為的低中熱，另一半表現為反復高熱；熱程不定，大部分為3～6天。患者中僅54.05%有皮疹和/或口腔皰疹的臨床表現，其他患者即無口腔皰疹又無皮疹。通過不同年齡組對比發現，大于1歲尤其大于3歲患兒主要神經系統表現為嘔吐伴頭痛；而小于一歲的患兒以驚厥為主要神經系統表現，且同次病程中驚厥可能反復發作2次或2次以上。且這些癥狀在小于1歲組與其他年齡組之間差異有統計學意義。另外還有一部分的患者可表現為驚跳、手抖、煩躁不安、嗜睡等；只有少數患者神經系統查體有陽性體征。根據這些臨床表現及體征我們臨床醫生當注意在手足口病高峰期，1歲以下發熱伴反復驚厥的患者，3歲以上發熱伴頭痛和/或嘔吐的患兒，我們應注意排除腸道病毒相關性腦炎，尤其是對那些臨床癥狀無皮疹或口腔皰疹的患者也應注意此病的可能。

本研究中腸道病毒感染者病程中白細胞數≥15×109/L 僅僅24.32%，血乳酸≥2.0 mmol/L者56.76%，血糖>8.3 mmol/L者8.11%；與既往[1]的手足口病合并神經系統并發癥的高危因素并不相符，這可能和既往關注的合并神經系統并發癥的重癥者病原為EV71而本研究除1例外其他病原均為EV71及CV-A16以外的其他腸道病毒有關；近年的EV71重癥感染病例越來越少這是否和EV71疫苗的應用有關還有待進一步的相關研究。我們臨床工作中近幾年腸道病毒相關腦炎的病例并不少見，且臨床癥狀及實驗室檢查確實與既往手足口病合并神經系統癥狀相比并不典型，這也應引起臨床工作者的重視。另同時合并其他臟器損傷的病例也不多，本研究就2例合并ALT的輕度升高，僅3例合并支氣管肺炎(年齡均≤1歲)；所有患者心肌酶及心電圖均正常。

本研究中腸道病毒感染合并腦炎的腦脊液主要異常表現為白細胞數的增高，且以淋巴比例為主；腦脊液蛋白及糖無明顯異常；且22例患兒1周后復查腦脊液白細胞總數恢復正常，其他患者也在2～3周后復查均恢復正常。另值得注意的是，37例患者中有6例在早期的腦脊液檢查中發現了EV核酸陽性，雖然腸道病毒感染所致神經系統損傷目前具體機制仍不十分明確[11]，但從本研究提示我們神經系統損傷與病毒的直接損傷可能有一定的相關性，這有待進一步研究。考慮可能因病毒是自限性的，所有病例在2～3周后臨床及腦脊液完全恢復正常，且未留有神經系統后遺癥。

從治療看，本研究有22例患者接受了免疫球蛋白聯合激素，另有11例患者單獨接受了免疫球蛋白治療；其他癥狀的予對癥治療，所有患者均完全恢復正常。由此我們可以看出有一小部分患者由于各種原因既未接受激素又未接受免疫球蛋白治療，但經早期對癥治療后患者也能完全恢復正常，且無神經系統后遺癥；這提示我們EV71以外的EV相關腦炎可能為自限性疾病，期間予對癥支持治療可恢復正常。

綜上，兒童腸道病毒腦炎在手足口病流行季節是值得關注的一個疾病，男孩發病率高于女孩，當出現發熱嬰兒伴反復驚厥，或者學齡期及學齡前期兒童發熱伴反復頭疼嘔吐者，尤其是那些臨床無皮疹或口腔皰疹者我們應注意排除腸道病毒相關性腦炎，必要時完善腦脊液檢查協助診治；及早予對癥支持治療可改善預后；從本研究看腸道病毒相關性腦炎整體預后均良好。本研究不足之處是無條件對腸道病毒除EV71及CV-A16外的進一步亞型分析。