陳志強教授“癥病同治”學說的應用心得

鐘 言 卓劍豐 陳志強 李新梅

廣州中醫藥大學第二附屬醫院，廣東省中醫院(廣州 510120)

“癥病同治”學說是由廣東省名中醫、博士生導師、全國老中醫藥專家學術經驗傳承指導老師陳志強教授在多年的臨床及教學經驗中所凝煉，用以指導臨床醫生在疾病救治過程中更好地把握疾病的本質，解決患者的實際問題，以期達到更高效率治愈、緩解疾病的目的。筆者在醫院老年病科工作，有幸侍診學習。

1 癥、證的本質是中醫思維

癥指癥狀，即最直接的不舒服，如頭痛耳鳴、胸悶汗多、胃納差、大便不通等等。中醫在幾千年的發展過程中，習慣于把各種癥狀分類，歸結為中醫的病，因此中醫對病的命名以癥為多，另有其他依據[1- 2]。中醫把癥狀聯合舌、脈四診合參，凝煉為證。證是中醫對癥、即中醫的病發展過程某一階段的病機概括[3]，主要在望聞問切四診結合中醫理論進行推斷分析所得[4]。“證”可以是病機，也可以是體質[5]。中醫學的辨證，一為治病(癥)，二為保健[6]。

中醫治癥相對于西醫的優勢在于癥的范圍大于病，因此對于西醫治病，中醫治癥有內服外治食療養生鍛煉針灸多維一體，更體現以人為本的人文的關懷，體現了中醫不同于西醫的溫度。

2 病的本質是西醫的核心標志

病主要指西醫的診斷。西醫是一門嚴謹的科學，在百余年的歷史長河中不斷大浪淘沙，最終形成的是全世界公認的判斷、準則。西醫診斷過程比較復雜，是由病史、癥狀、體格檢查、實驗室檢查以及病理診斷所明確。西醫診斷的內涵豐富，需要準確、規范、一目了然，完整的診斷應包括病位、病性、大小、程度、功能狀態、病理情況等等。西醫診斷直接決定著疾病的治療方向，提示預后。相對于中醫針對個體的辨證論治，西醫診斷具有絕對的優勢和不可替代的至高地位。治療上的結合可百家爭鳴，但診斷上的整合是不容置疑的。另外對于一些兇險的急危疑難重癥、與法律相關的傳染病、對生活及預后有重大影響的腫瘤性疾病，西醫的診斷關系到治療的及時與否。西醫重在分清疾病的輕重緩急，因人因時因地制宜，擇優選用治療方案，因時實施，而形式也是不拘一格，手術、介入、西藥、外治、營養、監護等多管齊下。

3 癥病同治的本質是中醫與西醫的整合互補

癥與病在診斷上有統一的部分，實際上二者是互相重疊又互相分離的。有一部分人群有癥無病，通常西醫定義為亞健康人群，發生率在17.8%～60.5%之間[7- 8]。此時可以發揮中醫的優勢調養、改善癥狀。另一部分人群有病無癥，例如高血壓、高血糖、高血脂、高尿酸等代謝綜合征、腎功能異常、動脈硬化、早期腫瘤等這些情況在早期并無任何癥狀，通過檢查可以早發現，早診斷，早治療，預后良好。體檢有時候是預防疾病進展的關鍵。

在醫學領域，很多疾病的發生迄今尚無合理解釋。而且醫療的誤診誤治是無法從根本上完全避免的，甚至這個比例相當高，即便是在醫療技術先進的美國，誤診誤治的比例也高達20%[9]。全國政協委員、中國醫學科學院皮膚病研究所常務副所長孫建方表示“其實臨床誤診率一直在30%左右”，診斷準確率不一定和醫學技術發展呈正相關。四川大學華西醫院專家幾乎每個年代都選取幾千個樣本做調查研究，結果發現，即便診斷技術在快速發展，可臨床誤診率依然在30%上下，基本上沒什么變化[10]。因此西醫以病為治的線性思維并非萬全，中醫以癥(證)為治的非線性思維有很大的應用前景。

4 癥病同治應是醫患共同的追求

患者看重癥狀，因為癥狀是患者的主要就診原因。基層醫院著重對癥，無論是中醫針、藥，還是西醫的萬能藥激素、止痛藥等等都是用得最多、見效最快的。若發現是療效不佳、診斷不明確的情況，則應及時建議至上級醫院明確診斷，避免耽誤病情。這也給基層醫生提出了一個要求：有識別急危疑難重癥、傳染病、腫瘤這些嚴重疾病的能力。

對公眾普及癥病同治學說能讓大眾對疾病救治的過程更了解，醫患溝通更為順利，一定程度避免了諱疾忌醫、就診不及時的情況。醫有六不治：驕恣不論于理；重財輕身；衣食不能適；陰陽并，臟氣不定；形贏不能服藥；信巫不信醫。大部分人十分關注自身健康，許多情況是因為醫學知識普及不夠造成的延誤就診，或對醫療行為的不理解，產生醫患矛盾。現有醫療條件下，醫生對病患是一對多，在有限的時間空間內與病人交流不足，造成一些誤解，產生一些矛盾。溝通障礙除了交流的不充分以外，交流雙方的知識文化水平不對等也是其中重要因素。除了醫生們用通俗易懂打比方的說法溝通這一方式外，患者群體倘若能接受更多醫學信息及知識，提升基本醫學素養，把癥病同治的法則也和醫生一樣放在心中當作一個求醫的標準，應當能對消除誤解、緩和醫患矛盾有所幫助[11]。

5 病案舉隅

病案1：患者譚某某，男，56歲，因“胸悶伴活動后氣短1月”就診，緣患者2019年8月11日清晨6:00在外旅游途中在酒店睡醒時出現胸悶、氣促，當時無胸痛、心悸，無大汗淋漓及瀕死感，休息不可緩解，08:00至四川松潘縣人民醫院就診，行心電圖檢查示心肌梗死，醫生建議轉四川省人民醫院進一步治療，約11:30患者出現胸骨后壓榨樣疼痛，伴大汗淋漓及瀕死感， 15:24轉院至四川省人民醫院，心電圖示“V2-V5 ST段拱北向上抬高”，考慮“急性前壁ST段抬高型心肌梗死”，急診行冠脈造影示“左主干未見明顯狹窄；前降支近段起完全閉塞，并植入Promus Element 4.0 mm×24 mm藥物支架1枚；回旋支近段狹窄約30%，右冠中段狹窄約40%”；行心臟彩超提示室間隔及左室心尖段節段性運動異常，左室收縮功能中重度降低，左室心尖部血栓形成(15 mm×29 mm×22 mm)，給予調脂穩斑、抗血小板、抗凝等處理后患者病情好轉，仍有活動后氣促。2019年8月24日患者轉至南方醫科大學南方醫院，復查心臟彩超示：“① 左室心尖段低回聲團，血栓形成；② 室間隔及左室心尖段節段性運動異常；③ 二尖瓣輕度關閉不全；④ 左室收縮重度降低(左室射血分數36%)”，西醫繼續予抗血小板、抗凝、改善心臟預后等治療，至2019年9月16日仍有活動后氣短，偶有咳嗽，為求進一步治療，擬“冠心病；急性冠脈綜合征”收入我科。

本實驗對蓖麻PIP5K基因家族的生物信息學分析及熒光定量PCR及對應的蛋白進行了整理，并進行了生物信息學的預測和分析，以及對蓖麻PIP5K的熒光定量PCR數據統計，結果表明PIP5Ks在蓖麻中對花序軸性狀可能有一定的影響，PIP5K在花序軸上的差異含量與花序發育具有一定的規律性，PIP5K參與開花，這似乎是壓力誘導。對蓖麻PIP5K基因家族的生物信息學分析可為后期PIP5K基因家族及PIP5K蛋白氨基酸的序列、結構、功能域，蛋白質空間結構、性質及PIP5K在植物中的相對表達等方面提供一定的理論依據，但是PIP5K基因家族6個基因如何參與花序軸發育，相關調控機制尚不清楚，有待進一步驗證。

主要診斷：(1)中醫診斷：胸痹，證屬氣虛痰濕瘀阻；(2)西醫診斷：① 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病；② 急性冠脈綜合征 (恢復期)；③ 急性心肌梗死后心室附壁血栓形成 (心尖部)；心室壁瘤 (心梗后)；④ 冠狀動脈支架植入后狀態 (前降支近段)；⑤ 心功能Ⅲ級。

針對病的治療：給予螺內酯、呋塞米利尿，血管緊張素轉換酶抑制劑(angiotension converting enzyme inhibitors，ACEI)/血管緊張素受體阻滯劑(angiotensin receptor blocker，ARB)改善預后，比索洛爾控制心率，可定降脂穩斑，利伐沙班抗凝，阿司匹林抗血小板。

針對癥的治療：病理上存在心梗后心功能受損、心室血栓，從中醫角度可考慮為“腐肉不去，新肉不生”，血栓從本質上可對應中醫的痰、瘀，按李可老中醫用溫熱辦法理氣化痰，行血化瘀，即“加火”，太陽出來了，水濕氣化了，血液流通了，痰瘀自消除，可選擇陽和湯法解寒凝。查看患者寸脈尺脈極弱，汗出較多，自汗為主，雙手心冷，舌淡嫩，苔少，脈澀，患者胸腹部陽氣所聚，目前心肺極虛，過虛不適合胸腹部過多溫熱補法，可通過上病下治加強下肢溫熱補法逐漸補充胸腹陽氣，可通過沐足改善全身氣血，吳茱萸外敷涌泉溫固下焦陽氣而產生升陽作用。針對脈弱，除了溫陽用陽和湯外，還需要復脈，因患者心陽不足，心搏無力，因此用參附之品鼓舞心陽，可陽和湯合參附湯，取炙甘草、桂枝、熟地、參、附以復脈。患者平素扶陽脈弱，勞心勞力，心血不足，四診合參，辨證為陽虛痰凝，治以益氣溫陽復脈。處方:鹿角膠10 g、熟地黃15 g、炙甘草10 g、蜜麻黃5 g、芥子5 g、干姜10 g、桂枝10 g、五味子5 g、當歸10 g、白芍10 g、大棗(紅棗)10 g、黃芪15 g、熟附子10 g、新開河紅參3袋。

二診：精神好轉，活動后氣短較前緩解，少許咳嗽好轉，雙踝拇指關節游走紅腫熱痛好轉，掌心紅潤，四肢末梢循環改善，納可，眠一般，二便調。舌淡嫩，苔少，右寸脈弱，虛數。目前癥見四肢末梢循環較前顏色紅潤，尚疲倦，元氣欠恢復，右寸脈偏弱，胃納可，大便調。微觀方面血栓清除， “形不足者補之以氣，精不足者溫之以味”，脈虛數，建議由溫陽通脈過渡到大補元氣，可選人參養榮湯，補中益氣湯等加減，因患者恢復期6個月～12個月，建議長期口服中藥，故選方適當平和，避免過于溫燥，可選補中益氣湯合炙甘草湯合參附湯合黃芪桂枝五物湯加減，更方如下，共奏辛甘化陽、酸甘化陰之功效。處方：黃芪20 g、白術10 g、陳皮5 g、柴胡10 g、升麻5 g、炙甘草10 g、當歸10 g、三七片10 g、桂枝10 g、白芍10 g、生姜10 g、大棗10 g、熟附子10 g、新開河紅參2袋(先煎)。

轉歸：經病證中西醫結合綜合診治，患者心功能改善(左室射血分數由45%增至59%，腦鈉肽前體(pro-brain natriuretic peptide，proBNP)由3 359 pg/mL下降至1 194 pg/mL)，心尖部血栓溶解，同時氣短乏力的主癥改善，給予帶藥出院。

體會：患者面臨的主要問題為心梗后心功能不全、心室壁瘤合并心室血栓。血管損傷、血流速變慢是形成血栓的基本病機。心室腔內因內膜完好、血流速快而絕少形成血栓。然而當機體合并動脈粥樣硬化、高血壓病、高脂血癥、感染細菌分泌毒素、免疫異常、外傷等條件下可致心室內皮細胞損傷。機體合并器質性心臟病可形成心室內血栓的機制主要是心內膜損傷后可導致內皮細胞脫落，血液直接與結締組織接觸，啟動血栓形成。同時心臟的舒縮功能不良可導致循環淤血及高凝狀態，使血栓不斷增大。左心室心尖和心耳在心臟各部位血流最緩慢。急性心梗、左心室室壁瘤和擴張型心肌病伴心功能不全的并發癥之一就是心室內血栓，左心室室壁瘤及擴張型心肌病患者最容易形成左心室血栓。

此案“癥病同治”的診療決策：①中醫和西醫診斷明確，西醫的“病”已經相對平穩，主要的中醫“病”癥診斷明確，需要解決主癥為患者的氣短、乏力及疲倦。②總體診療原則為抗栓、抗心衰、改善心臟預后。③可定期復查肌鈣蛋白、pro-BNP、心臟彩超來監測評估治療效果。④應當采用西醫主要治療措施為維持螺內酯、呋塞米利尿，ACEI/ARB改善預后，比索洛爾控制心率，可定降脂穩斑，利伐沙班抗凝，阿司匹林、替格瑞洛抗血小板等治療。⑤最主要的中醫“病”癥是活動后氣短，影響平素活動，時有干咳。因患者服用較強的抗血小板、抗凝西藥、較強的利尿藥，中藥方面不宜過于活血通絡利水，結合患者舌脈虛像為主，建議以補心氣為主，給予人參、白術、紅芪等補氣，注意酌加淮山、枸杞固護心陰，淮山同時可降尿酸，加肉蓯蓉固腎通便，加法夏、枳殼化痰止咳。湯劑辨證施治，若睡眠困難可酌加酸棗仁等安神中藥，后期可根據血壓情況酌加ACEI/ARB類中藥如黃精、白果、白芍、何首烏等改善心功能及心臟預后。⑥以最佳療效為目標，中醫主要以補益為主，西醫主要以抗栓為主，西藥抗栓治療因使用雙聯抗血小板及抗凝治療，合并較高的出血風險，因而抗凝藥物需要酌情減量，此時中醫在補益的基礎上可酌加活血化瘀藥物，起到優勢互補的效果。⑦心臟康復需要配合加強飲食營養改善貧血，八段錦、養心調息操改善全身心肺功能。經過治療在較短的時間內讓心室血栓縮小至最終完全溶解，患者EF值進一步提高是中西醫結合的的優勢。患者的病主要是“心室血栓”，癥主要是“活動后氣短、氣促”，證由最初的“胸痹氣虛痰濕瘀阻”，變化為“胸痹陽虛痰凝”，把宏觀辯證與心臟局部的微觀辯證創新性地結合，把西醫對病的治療與中醫對證的治療相結合，獲得了滿意療效。

病案2：患者何某，男，63歲，因“前列腺癌根治術后尿失禁半月，加重1天”就診。患者2018年3月開始出現排尿困難，2018年5月19日至北京301醫院住院檢查，總前列腺特異性抗原8.88 ng/mL，進一步核磁示：考慮前列腺癌。于2018年5月31日行前列腺穿刺示：前列腺腺癌，Gleason 5+4=9分，后于2018年7月24日行機器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術。術后2018年8月1日開始服用比卡魯胺50 mg每日1次，聯合戈舍瑞林10.8 mg每84天1次皮下注射內分泌治療。術后患者出現尿失禁，自覺疲倦乏力，自汗出，咳嗽或腹部用力時少許漏尿，偶有尿不盡感，無尿頻，無肉眼血尿，下腹腹正中及右側傷口周圍少許隱痛，排尿費力，伴漏尿，夜尿3～4次，胃納差，合并輕度貧血，血色素117 g/L，為求改善術后尿失禁及衰弱為順利進行下一步放化療而就診。癥見：神清，精神疲倦，時有漏尿，下腹傷口偶有隱痛，納可，自汗出，眠欠佳，夜醒3次，每日入睡5小時，大便干；舌淡紅，苔薄白，脈細滑。

主要診斷：(1)中醫診斷：前列腺癌，術后尿失禁，虛勞，證屬脾腎兩虛；(2)西醫診斷：前列腺癌(T4N0M0 Gleason 9分)根治術后，尿失禁。

針對病的治療：前列腺切除術后服用比卡魯胺50 mg每日1次，聯合戈舍瑞林10.8 mg每84天1次皮下注射內分泌治療。

針對癥的治療：2018年8月16日就診：精神疲倦，時有漏尿，下腹傷口偶有隱痛，納可，自汗出，眠欠佳，夜醒3次，每日入睡5小時，大便干；舌淡紅，苔白膩，脈細滑。患者前列腺癌病史，中醫辨證可以按前列腺癌論治。精神疲倦，苔白膩，為濕郁困脾，脾失健運之表現，又患者年過6旬，腎氣已虛，腎主一身之氣，腎臟虧損，正氣不足，導致多種病癥。治療上以虛則補之，治以健脾益腎，可給予補中益氣湯為底，兼以固澀腎元，可加山萸肉收斂腎陰，菟絲子、芡實、金櫻子固精縮尿，龍骨潛陽改善睡眠，巴戟天益腎陽。處方：北芪30 g，白術20 g，陳皮5 g，人參5 g，柴胡10 g，升麻15 g，甘草5 g，當歸10 g，麥冬10 g，五味子5 g，鹽山萸肉15 g，菟絲子20 g，龍骨30 g(先煎)，芡實30 g，金櫻子10 g。日一劑，水煎分兩次服用。

2018年8月24日復診：用藥8劑后患者時有漏尿改善，尿失禁評估： 3分(總分21)。眠欠佳，舌暗紅，苔薄白，脈細滑。給予耳穴壓豆、益智健脾膠囊改善睡眠，脈仍細滑弱，上方基礎上人參加量，加巴戟天、桔梗加強補脾腎氣之效，去陳皮、柴胡、當歸、麥冬避免過于活血行氣耗氣。

2018年9月3日復診：服藥10劑后患者時有心悸、氣短，舌暗紅，苔薄白，寸脈弱，脈細滑。考慮心肺氣虛，上方去桔梗、升麻加蓮子、遠志補益心氣。

2018年9月12日復診：服上方10劑后納可，乏力明顯改善，眠欠佳改善，每日可入睡7小時，舌暗紅，苔薄白膩，寸脈弱，脈細滑。睡眠改善，去龍骨改茯神加強祛濕安神功效，再服藥5劑。

轉歸：經病證中西醫結合綜合診治，患者諸癥改善，尿失禁評分2分，血色素126 g/L，較前改善，給予帶藥出院。出院后患者至北京當地醫院進行后續療程的放化療，耐受良好。

體會：前列腺惡性腫瘤絕大多數為腺癌，一般發展較慢，無癥狀，最常選用Gleason分級系統，分級評分為7分以上者預后差。患者切緣陽性，建議術后繼續內分泌治療，待尿失禁改善后進一步輔助放化療，目前重點解決疲勞及尿失禁的癥狀。中醫關于前列腺癌常見病因為年老腎氣漸衰，中氣虛弱，痰瘀互結水道，三焦氣化失司。肺主治節，為水之上源，通調水道，下輸膀胱，肺氣失宣不能輸布，影響水道通調，以致尿閉或尿出不暢。若脾胃功能紊亂，濕熱下注膀胱，壅滯氣機，氣化失常，尿不能正常滲泄，故發生尿閉或排尿滯澀。或脾氣虛弱，中氣不足，不能收攝，膀胱失于約束，故發生遺尿失禁。若老年腎氣漸衰，陰陽容易失調，如真陰不足，相火偏亢，膀胱水液不利，則排尿頻數，滯澀不爽。如腎陽虛衰，下元虛憊，固攝無權，則尿失禁或小便頻數，淋漓不盡。

陳志強教授認為前列腺癌的主要病因病機特點如下：前列腺癌屬于惡性腫瘤，總病因涉及外邪、飲食、精神等因素，并與臟腑虧虛及年齡相關。主要病機要素為癌毒、痰瘀、失調與虛損。本病多發生于老年男性，年老體虛是根本原因之一，其臨床特點是早期發病隱匿，多數患者發現時已屬于晚期，分析應屬于正氣大虛導致病邪“長驅直進”。正如《內經》所云：“正氣存內，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”。本患者平素工作勞累，憂思傷脾，脾失健運，濕郁困脾，又年過6旬，腎氣已虛，腎主一身之氣，腎臟虧損，正氣不足，氣為血帥，氣虛則無力推動血行，血行不暢，日久成瘀，瘀滯于下焦，發為本病。近期經手術刀傷，實邪解除，正氣耗傷，為脾腎氣虛之征。綜上所述，本病病因憂思傷脾，正氣耗傷，年老體虛，病機為脾腎氣虛，病位在脾腎、病性為虛。因此中醫辨證可以按前列腺癌論治。治療上以虛則補之，治以健脾益腎，可給予補中益氣湯為底，兼以固澀腎元，可加山萸肉收斂腎陰，菟絲子、芡實、金櫻子固精縮尿，龍骨潛陽改善睡眠，巴戟天益腎陽，注意觀察患者癥狀變化，即時調整用藥。

此案“癥病同治”的診療決策：①中醫和西醫的診斷明確為前列腺癌術后尿失禁，中醫“病”癥診斷前列腺癌，術后尿失禁、虛勞；證屬脾腎兩虛明確。前列腺癌經及時的專科手術治療，尿失禁、虛勞等術后并發癥為急需要解決的困擾患者的主要癥狀。②總體診療原則為針對前列腺癌根治術后的內分泌治療及評估，以及針對盆底臟器肌肉及神經功能恢復采取中醫補氣提升之法以治療本虛。③針對尿失禁完善尿動力、尿流率等檢測。④西醫主要治療措施有術后開始服用比卡魯胺50 mg每日1次，聯合戈舍瑞林10.8 mg每84天1次皮下注射內分泌治療。⑤最主要的中醫“病”癥是術后尿失禁、虛勞，可充分發揮中醫中藥的優勢互補，內服健脾補腎中藥，配合盆底肌肉中頻電刺激促進盆底肌肉恢復，以及針灸治療改善骶尾區神經調節。⑥以最佳療效為目標，中醫需要針藥、理療齊下，同時維持西醫針對前列腺癌內分泌治療，鞏固術后療效，并同時為后續的放化療準備。⑦患者近期因腫瘤行大手術治療導致營養欠佳，輕度貧血，飲食方面鼓勵增加含鐵豐富的食物，中藥如阿膠、大棗、參芪之類可作為藥膳食療。

6 經驗分享

西醫的要點在“病”診斷和決策；中醫的要點在“癥”改善癥狀。“癥病同治”在最高層次反映了中西醫結合的本質，它的內涵并不是中西醫融合，確切應當是中西醫互補，中藥和西藥相互補充，這也符合中共中央國務院2019年10月提出的《關于促進中醫藥傳承創新發展的意見》。“癥是癥，病是病”，臨床我們要避免中藥西用的中西醫簡單糅合，而應該把西醫線性思維與中醫哲學互相補充，由此可知“癥病同治”思想能保障醫療安全和提高醫療質量，有助于為患者提供最佳診療方案。用“癥病同治”來指導老年病防治，無論從診斷還是治療﹐從康復還是預防并發癥方面都收到較好的療效，真正以人為本，以患者為中心，在臨床救治中發揮更大的優勢。