CRRT在治療重癥急性胰腺炎中的應用

陳杰舜 廖銀光

廣州市第一人民醫院保健科 (廣州511400)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是臨床消化系統重癥中較為常見的一種，患者基于急性胰腺炎病情進展，引發全身性或者局部性的嚴重并發癥。統計結果顯示[1- 2]，我國每年SAP病發率約為1.3～4.5/1萬人，約占急性胰腺炎患者的10%～20%，病死率極高，已經成為嚴重威脅患者身體健康與生命安全的重大疾病。基于SAP本身機理機制的復雜性，當前臨床針對重癥急性胰腺炎患者的救治仍然缺乏標準深入的治療手段，只能依據患者實際癥狀采取針對性治療。連續性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)是一種用于治療急性腎損傷疾病的臨床手段[3]，但伴隨醫學研究的深入，有關CRRT的治療范圍不斷擴展，開始應用于SAP的治療進程中并取得良好效果[4- 5]。基于此，本研究回顧分析2018年1月—2019年1月廣州市第一人民醫院收治的64例SAP患者，根據治療方案的不同分為觀察組和對照組， 每組各搜集32例，2組患者基線水平一致。對照組為接受常規內科方案治療的病例， 觀察組在對照組治療方案基礎上聯合CRRT的病例，分析2組病例資料，對比2組治療后的各項療效指標，探討聯用CRRT能否改善SAP療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧分析2018年1月—2019年1月廣州市第一人民醫院收治的64例SAP患者，根據治療方案的不同分為觀察組和對照組， 每組各搜集32例，2組患者基線水平一致。對照組為接受常規內科方案治療的病例, 觀察組為在對照組治療方案基礎上聯合CRRT的病例。2組患者在既往診斷時均符合《中國急性胰腺炎診治指南2021》[6]判定標準，2組病例臨床資料基線水平一致，經統計學分析有可比性(P>0.05)。臨床資料見表1。

表1 2組患者臨床資料信息對比 n=32

納入標準[7]：① 患者病歷資料信息完整，診斷均符合《中國急性胰腺炎診治指南2021》[6]SAP判定標準，均無罹患高血壓、糖尿病、冠心病、腎功能不全、肝功能不全等急慢性疾病；② 患者SAP病發時間與進入ICU(重癥監護室)接收治療時間的間隔≤72 h；③患者均在治療前及治療后(5～7天內)接受急性生理與慢性健康評分系統(APACHEⅡ 評分)進行療效評估；④患者均在治療前、治療后(5～7天內)進行各項實驗室指標復查，包括C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)水平，降鈣素原(procalcitonin，PCT)水平，血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)水平，血肌酐(serum creatinine，Scr)水平，甘油三酯(triglyceride，TG)水平檢測；⑤患者均在治療后接受過腹部疼痛評分(VAS視覺模擬評分法)。

排除標準[8]：① 合并有其他腹部疾病以及以往接受腹部重大手術治療的病例；②存在嚴重的心臟、肺臟等臟器功能障礙病史的病例；③正處于妊娠、哺乳等特殊時期的女性患者病例。

1.2 治療方法

對照組：本組患者接受內科常規治療，包括呼吸循環檢測支持、液體治療、蛋白酶抑制劑、抗生素預防性應用、營養支持、疼痛管理措施等[6]。

觀察組：本組患者在對照組治療的基礎上聯合了CRRT治療。CRRT治療為在患者股靜脈或頸內靜脈行中心置管建立血管通路，使用德國費森血液凈化，治療期間流量2 000～3 000 mL/h、血流量150～200 mL/min，治療時間為12～24 h/次。出血危險性高者接受無肝素透析抗凝、中度者接受低分子肝素抗凝、較低者接受肝素鈉抗凝。

1.3 分析指標

① 轉歸結果：觀察2組經不同治療后病情轉歸情況。

② APACHEⅡ評分：2組患者均有在治療前及治療后(5～7天內)采用急性生理與慢性健康評分系統(APACHEⅡ評分)[9]，評估2組患者治療前、治療后(5～7天內)身體健康程度，該系統包括慢性健康狀況評分、急性生理學評分及年齡評分3個部分，三者評分之和為最后得分，最高分為71分，分值越高則病情越嚴重。

③實驗室指標：2組患者均在治療前、治療后(5～7天內)進行各項實驗室指標復查。包括CRP水平，PCT水平，BUN水平，Scr水平，TG水平。

④臨床癥狀緩解指標：統計2組患者疾病癥狀緩解時間(腹部疼痛評分，VAS視覺模擬評分法)、體征指標穩定時間、胃腸功能恢復時間、ICU住院時間。患者腹部疼痛評分(VAS視覺模擬評分法)[10]不超過3分定義為癥狀緩解；體征指標穩定標準定義為患者治療24 h后體溫不超過38.5 ℃、體溫上下波動幅度不超過2 ℃、心率不超過110 次/min、心率波動幅度不超過20 次/min、呼吸頻率不超過24 次/min[11]；胃腸功能恢復時間定義為有腸鳴音、排氣、 排便[12]。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 轉歸結果

2組患者治療后腹痛腹脹等臨床癥狀均有明顯改善，生命體征指標趨于平穩。

2.2 病情療效及預后評估

2組患者治療后(57天內)APACHEⅡ評分、TG、CRP、PCT、BUN、Scr相較治療前均降低，結果分析差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組患者上述指標水平下降幅度超過對照組，結果分析具有統計學意義(P<0.05)。治療前后病情療效及預后評估見圖集1。

2.3 臨床癥狀緩解情況

觀察組患者治療期間疾病癥狀緩解時間、體征指標穩定時間、胃腸功能恢復時間以及ICU住院時間均低于對照組，結果分析差異有統計學意義(P<0.05)。患者癥狀改善情況見表2。

表2 2組患者癥狀改善情況統計

3 討 論

SAP是一種多種病發因素綜合作用而引發的胰酶炎癥反應，膽源性、酒精性、高脂血癥性等是SAP的常見病因。各種原因均有可能引發嚴重的SIRS和胰腺局部的壞死、出血。主要的內科治療方案包括呼吸循環檢測支持、液體治療、蛋白酶抑制劑、抗生素預防性應用、營養支持、疼痛管理措施等。急性胰腺炎患者病情如未能得到及時有效地控制，則患者可由于胰腺出血、壞死等原因會導致繼發性感染，最終引發患者持續性器官功能衰竭、全身感染等癥狀，患者面臨嚴重的死亡威脅。臨床研究結果顯示[13]：多項炎癥因子、炎癥細胞參與到SAP患者的病情發展中，是導致SAP患者病發多器官功能障礙綜合征的重要原因。因此通過對SAP患者的炎癥因子進行針對治療，能有效遏制SAP患者病情的嚴重程度，對于保障患者生命安全具有非常積極的作用。

血液凈化技術是當前臨床用于快速清除患者體內多種炎癥毒素、炎性介質的一種治療手段。臨床研究結果顯示[14]：血液凈化技術在膿毒癥合并急性腎衰竭等急重癥的治療中均具有良好效果，是糾正患者身體內環境、電解質以及酸堿平衡紊亂的有效措施。CRRT作為血液凈化技術的一項重要手段，能夠以較為緩慢勻速的血液流速或者透析液流速，通過彌散或對流手段完成人體溶質交換以及水分清除，從而有效對人體臟器功能提供支持作用，具備凈化人體臟器血液的治療功能。邵興[15]等研究報道，對SAP患者采用CRRT治療可有效改善患者臨床轉歸，APACHE II評分、CRP、BUN、Scr、AMS等指標較治療前均得到顯著改善，臨床總有效率達到85.0%。彭博[16]等研究表明，采用CRRT治療SAP可有效降低減輕患者機體炎癥反應。CRRT技術近年來已逐漸被用于 SAP患者治療，其療效受到廣泛關注。

本研究回顧分析了我院內科常規方案治療以及在此基礎上聯合CRRT治療的2組SAP患者的病例資料，2組患者治療后(5～7天內)的APACHE Ⅱ評分，實驗室指標包括TG、CRP、PCT、BUN、Scr相較治療前均明顯降低。同時觀察組(CRRT組)患者上述指標水平下降幅度明顯超過對照組，證明了CRRT在SAP病情中，起到減少炎癥的發展、從而遏制病情發展為全身多器官功能衰竭、甚至死亡的作用。分析其機制，與CRRT治療有效保證血流動力學的穩定性，長期維持人體水電解質與酸堿平衡，保障患者血液中基于胰腺炎病情產生的各項毒性成分不斷得到有效清除，確保患者血液中毒性成分不會對其健康造成持續性危害，減輕SAP患者炎癥反應相關[17]。

除了得到與既往文獻報道一致的發現外，本研究結果還顯示，CRRT治療SAP患者的疾病癥狀緩解時間、體征指標穩定時間、胃腸功能恢復時間及ICU住院時間均短于對照組。提示CRRT治療SAP更有利于促進患者癥狀緩解及病情康復。但需要注意的是，CRRT在臨床治療過程中基于長期深靜脈置管的原因，患者治療過程中同樣面臨導管感染、血栓形成等并發癥危險[18]。因此SAP患者在CRRT治療過程中亦需要采取積極護理措施以確保CRRT治療的連貫性、有效性與安全性。

綜上所述，與常規治療相比，CRRT在SAP患者的治療中能夠更加顯著的改善其各項炎癥指標，緩解患者身體炎癥反應，具有積極的臨床價值。