對比不同血管通路運用于血液透析中的透析充分性及并發癥發生率分析

蘭 薇 郭靜儀 劉健芳 呂敏清

廣州市第十二人民醫院腎內科(廣州 510515)

血液透析治療是臨床常見的治療方式，是所有終末期腎病患者來維持生存的重要手段，通過血液透析的方式來改善患者機體代謝紊亂狀態，降低患者的痛苦，維持患者能夠進行正常的生理活動[1]。在血液透析治療中，血管通路是建立體外血液循環、血液透析治療成功的關鍵[2]。目前，臨床上常見的管導通路主要分為3種，分別為自體動靜脈內瘺、移植血管內瘺及帶隧道和滌綸套透析導管。由于每位患者的病情及自身血管條件都存在著較大的差異，對選擇合適的血管通路造成較大的困難[3]。基于此，本研究選取2018年5月—2020年10月收治的60例維持血液透析患者作為研究對象，比較3種不同管導通路運用在血液透析治療中的充分性以及并發癥的發生率，旨在為臨床提供有力的參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年5月—2020年10月收治的60例維持血液透析患者作為研究對象，根據患者不同管道通路分為3組，甲組30例、乙組15例、丙組15例，甲組采用自體動靜脈內瘺(autologous arteriovenous fistula，AVF)，乙組采用聚四氟乙烯移植血管內瘺(arteriovenous grafts，AVG)，丙組采用帶隧道和滌綸套的透析導管(tunnel-cuffed catheter，TCC)。納入標準：①均符合《中國血液透析用血管通路專家共識(第2版)》[4]中疾病診斷標準；②維持血液透析治療時間大于6個月；③年齡大于18歲，且病情穩定，能進行正常的溝通交流；④治療配合能力較強。排除標準：①合并心臟、腦等重要臟器損傷者；②有嚴重的認知功能障礙；③治療配合能力較差。患者資料比較，差異不具有統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者資料比較

1.2 方法

所有患者均行血透治療，選擇Fresenius 4008S透析機與FX8透析器對患者進行透析治療，血流速度控制在250 mL/min，每周3次，每次4 h。甲組采取AVF血管通路，術前予彩超評估術肢血管并定位，取前臂頭靜脈與橈動脈進行端側吻合術，在橈動脈及頭靜脈之間切開，分離暴露頭靜脈與橈動脈，切斷頭靜脈遠心端，在橈動脈內側面行一直徑約1 cm縱行切口，選擇7個零縫合線進行端側持續性吻合。乙組采取AVG血管通路，均采用BARD聚四氟乙烯移植血管，規格6 F×40 cm。術前予彩超評估術肢血管并定位，取前臂(或上臂)肱動脈、貴要靜脈(或肘正中靜脈)與移植血管進行U形吻合，靜脈端采用降落傘式吻合術，動脈端采用錨定吻合術，吻合口直徑約5～6 cm，前臂U型皮下隧道長度約40 cm。丙組采取TCC血管通路，采用BARD帶滌綸套血透導管，患者在介入室DSA下行右頸內靜脈行置管術，導管規格為14.5 F×19 cm，皮下導管部分長度13 cm，固定袖套距離導管皮膚出口位置3 cm，導管留置后，使用肝素鹽水進行封管。

3組患者透析治療過程中一旦出現畏寒寒戰及發熱情況，排除其他部位感染后考慮為血管通路感染，應及時對患者進行血培養及通路局部分泌物進行藥敏檢測，并選擇敏感抗菌藥物靜脈治療2周，在患者用藥后密切關注患者的病情變化，若患者抗感染無效，應停止使用原有血管通路，予臨時血透導管過渡治療，防止患者病情出現惡化。3組患者透析治療過程中一旦出現血流量不足或血栓癥狀時，可選擇尿激酶進行導管內溶栓或者局部內瘺血管內血栓溶栓。若內瘺溶栓效果不佳，可予超聲引導下球囊擴張術進行血管腔內溶栓及擴張治療。

1.3 觀察指標

(1)比較3組患者透析后總膽固醇、尿素清除指數(Kt/V)、血紅蛋白、高密度、低密度脂蛋白、血漿清蛋白、C反應蛋白、甘油三酯、尿素清除率(urea reducion ratio，URR)水平。

(2)比較3組患者在治療10個月后，并發癥發生情況。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 3組患者透析后相關指標比較

3組患者透析治療后血紅蛋白、總膽固醇、高密度脂蛋白、甘油三酯、血漿清蛋白、C反應蛋白、低密度脂蛋白、Kt/V、URR水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 3組患者透析后相關指標比較

2.2 3組患者并發癥發生率比較

追蹤隨訪10個月，3組患者透析治療后，甲組(AVF)的感染和血栓栓塞發生率低于乙組(AVG)和丙組(TCC)，而乙組(AVG)的感染率又低于丙組(TCC)，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 3組患者并發癥發生率比較 [n(%)]

3 討 論

近年來，我國慢性腎功能衰竭的發生率逐年升高[5]。目前，臨床上針對腎功能衰竭患者通常采用血液透析治療，然而血液透析治療需要維持性治療，血管通路的建立是關系治療效果以及并發癥發生率的關鍵[6]。透析充分性是指在患者的治療過程中通過血液透析治療能夠有效清除患者機體中留置的水分，并對患者機體內水電解質及酸堿平衡進行及時的調整，排除代謝廢物以及體內毒素[7]。因此，為患者選擇有效的血管通路，對患者具有重要的意義[8]。

目前臨床上常見血管通路為AVF、AVG、TCC。不同管路都具有不同的優缺點。AVF具有感染發生率較低、使用時間較長等優點，但若患者血管內腔相對狹窄，在建立AVF會存在一定的困難，若無法建立AVF時，可選擇AVG、TCC血管通路[9]。AVG具有良好的生物相容性，具有較強的抗力程度、可以進行反復穿刺以及破裂率低等優點，但AVG容易出現感染(全身感染和管周感染)以及血栓的情況，因此在建立AVG時，護理人員應注意給予患者抗感染治療，若患者出現菌血癥，應去除AVG管，并給予抗菌素治療，治療時間為4周[10]。TCC具有每次治療無需再進行穿刺、無動脈缺血以及對血流動力學影響影響較小等優點。但TCC容易導致中心靜脈出現狹窄，且持續低血流量會提高導管出現感染以及血栓栓塞并發癥出現的機率，感染及血栓栓塞也是導致導管失去功能的主要原因之一，對患者的機體產生較大的影響[11]。

本研究結果顯示，3組患者透析后的相關指標比較，差異不具有統計學意義。3組患者透析治療后，AVF的感染和血栓栓塞發生率低于AVG和TCC，而AVG的感染率又低于TCC，差異具有統計學意義(P<0.05)。提示三種血管通路方式在血液透析治療過程中均存在一定的價值，尤其是AVF通路方式更具優勢。若患者無法創建AVF，應根據患者自身情況來為患者選擇合適的血管通路方式，以此來降低患者出現血管通路并發癥的可能性[12]。感染和血栓栓塞是血透患者血管通路中最常見的并發癥之一，一旦出現會嚴重影響患者透析質量及全身狀況。因此，在給患者治療操作中應加強皮膚衛生，降低感染的發生率，延長通路的使用壽命[13]。另外，可定期彩超評估內瘺血管、調整患者抗凝劑量、協助患者更換體位，改變導管位置等方式來避免內瘺或者導管血栓的發生。

綜上所述，AVF、AVG、TCC三種血管通路方式都能夠滿足透析患者的需求，應結合患者自身血管條件及具體病情，為患者選擇合理的血管通路。AVF可以作為血液透析治療中血管通路的首選方式，若患者自體血管條件有限，可考慮建立AVG來保證透析的充分性，降低并發癥發生率，提高患者透析安全性及生活質量。