功能運動訓練在慢性腎臟病患者治療中的應用效果

朱 丹 李連江

河北省秦皇島市中醫醫院腎臟病科，河北秦皇島 066000

慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）是多因素所致的腎臟損害疾病，臨床表現為酸堿失衡、腎功能異常、水電解質紊亂等，若得不到及時治療，會進展為終末期腎病[1]。調查數據顯示，CKD患病率同年齡呈正相關，即隨著全球老齡化問題的加劇，CKD患者中老年人的比例將逐漸上升[2]。同時多項大型流行病學研究表明，CKD是患者發生認知功能障礙（cognitive impairment，CI）的危險因素，CI嚴重影響CKD患者臨床結局[3]。終末期腎病患者主要的治療方式為維持性血液透析，但該療法會對患者的心理和生活質量產生極大的負面影響。臨床研究認為，功能運動訓練是提高CKD臨床治療效果、改善患者心理健康和預后發展的有效方法[4]。因此，本研究觀察功能運動訓練在CKD患者治療中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2020年6月秦皇島市中醫醫院診治的CKD患者作為研究對象。納入標準：符合美國國家腎臟基金會CKD診斷標準[5]，腎臟損傷≥3個月或腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）＜60 ml/（min·1.73 m2）≥ 3 個月；肢體活動無障礙；血液透析每周3次，病情穩定；知情本項研究并簽署意向書。排除標準：合并精神障礙性疾病者；合并其他慢性病，處于急性發作期者；有腦血管病史或中樞神經系統疾病者；其他重要臟器功能嚴重障礙者。本研究納入CKD患者69例，按隨機數表法分為對照組（n=34）和運動組（n=35），對照組最終30例完成完整資料收集（轉院醫治2例、腎移植術1例、意外死亡1例），運動組最終30例完成完整資料收集（轉院醫治1例、腎移植術2例、不能堅持退出研究2例）。兩組性別、年齡、透析時間、受教育年限、受教育程度和原發性疾病比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。見表1。本研究獲得醫院醫學倫理委員會審批（審批號：20181206）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

對照組進行飲食、藥物、抗凝等常規處理，采用的透析方案為使用碳酸氫鹽及聚砜膜透析，1.4 m2/次，超濾系數 12 ml/（h·mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa），血流量和透析流量分別設定為200～ 250 ml/min和 500 ml/min，透析頻率3次/周。

運動組在對照組治療的基礎上增加40 min功能運動訓練。透析前5 min熱身，透析過程中，在醫護人員監督下，通過血液透析蹬車，行下肢蹬輪運動，持續運動3 min，中間休息2 min，循序漸進至患者能接受5～8個循環。非透析日，由家屬陪同，進行20～40 min慢步運動+10～30 min輕度肌肉拉伸訓練。兩組治療時間均為3個月。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 血氧飽和度（oxygen saturation，SaO2）、透析充分性、血清白蛋白（serum albumin，ALB）水平 SaO2：利用指夾式脈搏血氧計測定；透析充分性：根據DaugirdasⅡ公式單室尿素清除率（spKt/V）=-In（R0.008×t）+（4-3.5×R）×UF/W 計 算 spKt/V值，其中R為透析前后尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）值，t為透析時間（h），UF為超濾量（L），W為透析后體重（kg）；ALB：采集患者治療前后清晨空腹靜脈血3 ml，采用EP-10B型離心機（德國Eppendorf公司）將血清分離，利用BX-3010型全自動生化分析儀（日本希森美康）測定患者ALB水平。

1.3.2 認知功能、焦慮抑郁程度[6-7]采用簡明精神狀 態 量 表（mini-mental state examination，MMSE）和蒙特利爾認知評估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）評價兩組患者治療前后認知功能。MMSE由5個維度組成，總分值30分，低于27分認定為認知功能障礙。受教育程度對認知功能存在影響，細化MMSE分值，認知功能正常分值范圍為：初中及以上教育程度者＞26分，小學教育程度者＞22分，文盲＞17分。MoCA包括7項認知領域，受教育年限為12年及以下的加1分，最高分30分，正常者≥26分。MMSE、MoCA評分越高，認知功能越高。采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）分別對患者治療前后的焦慮和抑郁程度進行分析。SAS和SDS均包括20個條目，每個條目均采用1～4分的四級評分法，20個條目評分相加乘以1.25，按照四舍五入為最終得分。SAS評分和SDS評分越高，焦慮、抑郁程度越嚴重。

1.3.3 運動能力、生活質量 采用6分鐘步行試驗（6-minute walk test，6MWT）、30 s坐立試驗（30 s sit-to-stand test，30 s-STS）評價患者治療前后的運動能力。6MWT：患者在平直走廊里盡可能快地行走，記錄行走6 min行走的距離。30 s-STS：固定一個座椅平面高度為48 cm的椅子，患者坐在椅子上，腳完全平放，上肢折疊在胸前，進行30 s重復坐立動作，記錄完成的動作次數；采用慢性腎衰竭生命質量量表（chronic renal failure quality of life scale，QLICD-CRF）[8]評估患者治療前后的生活質量，該量表由共性模塊（10個生理領域條目，11個心理領域條目，8個社會領域條目）和特異模塊（10個條目）兩部分共39個條目組成，每個條目均采用1～5分的5點等距評分法。

1.4 統計學分析

采用SPSS 22.0統計分析軟件，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后SaO2、spKt/V、ABL比較

治療前，兩組spKt/V、SaO2、ABL水平比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），治療后，對照組 spKt/V、SaO2水平無明顯變化（P＞ 0.05），ABL 水平明顯降低（P＜ 0.05），運動組 spKt/V、SaO2、ABL 水平均提高（P＜ 0.05），且運動組 spKt/V、SaO2、ABL 水平明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后SaO2、spKt/V、ABL水平比較（x ± s）

2.2 兩組治療前后MMSE、MoCA、SDS及SAS評分比較

治療前，兩組患者MMSE、MoCA、SDS、SAS評分比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），治療后，兩組MMSE、MoCA評分均升高，SDS、SAS評分均降低（P＜ 0.05），且運動組 MMSE、MoCA 評分明顯高于對照組，SDS、SAS評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后MMSE、MoCA、SDS及SAS評分比較（分，x ± s）

2.3 兩組治療前后6MWT、30 s-STS及QLICD-CRF評分比較

治療前，兩組 6MWT、30 s-STS、QLICD-CRF 評分比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），治療后，對照組6MWT、30 s-STS較治療前差異無統計學意義（P＞ 0.05）,對 照 組 QLICD-CRF 評 分 及 運 動 組6MWT、30 s-STS、QLICD-CRF 評分均提高（P＜ 0.05），且運動組6MWT、30 s-STS、QLICD-CRF評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后的6MWT、30 s-STS、QLICD-CRF量表評分比較（x ± s）

3 討論

CKD是一種復合病，臨床定義為腎臟結構損傷或功能異常不低于3個月，伴有或不伴有GFR下降，或 GFR＜60 ml/（min·1.73 m2）≥ 3個月。該疾病的特征為腎臟排泄和內分泌功能逐漸喪失，不僅會導致腎功能惡化，而且會增加心血管疾病風險，嚴重影響患者身心健康和生活質量。目前臨床上主要應用血液透析治療CKD患者，但流行病學調查研究稱，運動能力下降是CKD發生和發展的獨立危險因素[9]。同時美國腎臟病與透析患者生存質量指導建議，將運動訓練作為成年透析患者綜合治療的重要組成部分[10]。另有研究表明，以運動為主的非藥物治療CKD對于改善治療效果同等重要[11]。

SaO2是血液中血氧的濃度，是評價血液攜帶、輸送氧氣能力和人體是否缺氧的重要指標。嚴重缺氧可能會出現意識障礙、昏迷，危及患者生命。周垚等[12]研究顯示運動可提高SaO2。血液透析治療CKD患者缺氧時，通常通過鼻吸氧提高血流量來增加SaO2，相較而言，透析中進行功能運動訓練促進血液循環提高血氧水平更方便、經濟、可行。本研究結果顯示，治療后運動組SaO2明顯高于對照組（P＜ 0.05），提示功能運動訓練可提高血液透析CKD患者SaO2。分析認為CKD患者進行下肢蹬輪運動、慢步運動、輕度肌肉拉伸等功能運動訓練時，呼吸加快，氧氣的吸入量增加，提高了SaO2。血液透析充分性是評價血液透析治療CKD患者治療效果的客觀指標。目前臨床上提高透析充分性的主要方法是增加透析時間、頻次或使用高效透析機，但此類方法會降低患者的耐受性和依從性，增加治療費用，而運動組患者在透析中進行功能運動訓練更方便、經濟實用。本研究結果顯示，治療后運動組spKt/V明顯高于對照組（P＜ 0.05），提示功能運動訓練可提高血液透析治療CKD患者血液透析充分性。與程新杰等[13]對維持性血液透析患者給予仰臥位60 min腳踏車運動的結果相似。分析原因，透析過程中進行功能運動訓練可促進血液循環流動和各細胞組織新陳代謝加快，使更多的組織灌注溶質進入血液循環，從透析液側排出體外，增加了溶質的清除率，從而提升透析充分性。ALB水平可反映人體營養狀況，ALB水平偏低說明人體營養狀況欠佳。血液透析治療CKD患者普遍存在蛋白-能量營養不良，隨著CKD進展，營養不良發生率越來越高。ALB水平與血液透析治療CKD患者病情及預后相關。本研究結果顯示，治療后運動組ALB水平明顯高于對照組（P＜ 0.05），提示功能運動訓練可改善血液透析治療CKD患者營養狀況，延緩CKD進程。分析原因可能是血液透析結合功能運動訓練提高了患者血液透析充分性，進而改善患者的營養狀況[14]。

心腦血管疾病高危致病因素之一為CKD，長期的心腦血管疾病會導致患者腦部退行性病變，進而使得CKD患者認知功能下降。MMSE和MoCA是目前常用的認知功能評價量表，均具有較高的癡呆篩查敏感度。本研究結果顯示，治療后運動組的MMSE和MoCA評分均明顯高于對照組（P＜ 0.05），提示功能運動訓練能明顯改善血液透析治療CKD患者的認知功能。分析原因，血液透析治療CKD患者進行下肢蹬輪運動、慢步運動、輕度肌肉拉伸等功能運動訓練，提高了患者SaO2，促進腦血管的血液循環，激活腦神經系統，有利于腦組織代謝，延長腦細胞生存時間，并增加了血管和神經的神經營養因子水平，減少致病蛋白質的聚集現象，調節神經炎性因子，通過多方面改善進而提高CKD患者的認知功能。

另外，CKD患者受腎功能和血液透析雙重影響，機體免疫力下降，運動能力不足，且多伴發血液透析所致的疲乏感，從而導致焦慮、抑郁等負面情緒的產生。SAS、SDS是評估患者心理狀態的常用工具。本研究結果顯示，治療后運動組的SAS、SDS評分均明顯低于對照組（P＜ 0.05），提示功能運動訓練有助于改善血液透析治療CKD患者心理狀況。分析認為CKD患者功能運動訓練能上調蛋白質合成，從而提高對抗CKD患者相關肌肉萎縮的能力，改善肌肉功能、心肺功能、氧化應激和炎癥反應及心理狀態。有研究表明，運動療法是治療和預防多種疾病的關鍵手段，定期鍛煉有益于CKD患者病情[15]。

CKD是一種非感染性慢性疾病，臨床癥狀和并發癥較多，患者運動能力、身心健康和生活質量受到嚴重影響。6MWT、30 s-STS是用于評估患者運動耐力和下肢肌力及功能的常用測試工具，QLICD-CRF是公認的評估CKD患者生活質量的量表。本研究結果顯示，治療后運動組6MWT、30 s-STS、QLICD-CRF評分均明顯高于對照組（P＜ 0.05），提示功能運動訓練能明顯提高血液透析治療CKD患者運動能力和生活質量。分析原因，CKD患者進行下肢蹬輪運動、慢步運動、輕度肌肉拉伸等功能運動訓練，提高了患者運動耐量和認知能力，同時患者的身體機能、營養健康狀況及焦慮和抑郁情緒得以大幅改善，進而提升患者生活質量。

綜上所述，功能運動訓練可顯著提高血液透析治療CKD患者透析充分性，提高患者認知功能和運動能力，改善患者焦慮抑郁情緒，并提升其生活質量。但是本研究樣本病例較少，且僅開展初步探索，需要進一步擴大樣本量，以進一步證實功能運動訓練在CKD患者治療中的臨床優勢。