胃竇漿肌瓣轉移幽門成形術對近端胃切除患者術后應用的效果

周武漢 王金桂 陳嘉飛 郭儀仙

福建省莆田市第一醫院普外科，福建莆田 351100

隨著生活水平的提高，胃癌發生率逐年遞增，目前已經成為我國臨床上最為常見的消化系統腫瘤之一，其病死率很高，不僅顯著降低患者生活水平，也給社會帶來嚴重的負擔[1-2]。隨著醫療水平的不斷提升，對胃癌的診斷以及治療水平也不斷在進步，目前臨床上近端胃切除是治療食管癌的主要手術方式[3]。臨床近端胃切除手術會損害胃迷走神經和賁門，從而使得胃壁肌肉與胃壁正常的生理功能受到顯著影響，術后易發生胃排空障礙、反流性食管炎等并發癥，無法對患者生活質量進行顯著提高[4-5]。為了探索降低近端胃切除術后并發癥發生率的手術方式，綜合分析胃竇漿肌瓣轉移幽門成形術在近端胃切除患者中的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月至2021年4月于莆田市第一醫院行近端胃切除術治療的92例胃癌患者，通過信封法隨機分為兩組。對照組46例患者中男22例，女24例，年齡42～76歲，平均（56.32±8.74）歲；賁門癌16例，胃底癌22例，胃小彎高位癌8例；病理分期：Ⅰa期12例，Ⅰb期15例，Ⅱ期15例，Ⅲ期4例。試驗組46例患者中男23例，女23例，年齡44～75歲，平均（57.08±7.39）歲；賁門癌14例，胃底癌25例，胃小彎高位癌7例；病理分期：Ⅰa期14例，Ⅰb期16例，Ⅱ期13例，Ⅲ期3例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者家屬簽署知情同意書。納入標準：均符合近端胃癌的診斷標準且確診后行近端胃切除術[6]。排除標準：①重要器官功能不全[7]；②患者精神意識障礙[8]；③合并其他免疫系統疾病[9]。

1.2 方法

對照組采用臨床常規手術方法：手術切除近端胃部后在患者食管末端置入溫吻合器，然后通過線性閉合器對患者小彎側胃斷端進行閉合處理，使切除后的殘胃呈管狀胃，大彎側留約3 cm不閉合并將吻合器插入其中，完成食管胃后壁吻合工作，注意吻合口與胃斷端距離在3 cm左右。最后，通過閉合器將患者大彎側胃進行閉合并固定至膈肌左側，完成人工胃底的建造。

試驗組采用胃竇漿肌瓣轉移幽門成形術，主要措施如下：術中按常規步驟行近端胃切除術，術中對十二指腸降部側壁充分游離。在胃體切除線部位放置牽引縫線，之后將十二指腸和小彎側胃體切斷，雙層縫合關閉。大彎側留橫徑約5 cm不閉合，做吻合口，在大彎側預定切除線上1 cm左右處環形1周將胃黏膜層切開，并用刀片輕輕刮除漿膜。沿預定切除線將胃切斷，黏膜下縫扎止血，在距離漿膜緣0.2 cm處將外翻的黏膜層縫在黏膜緣上，前后壁各固定4～6針，縱行縫合小彎側切緣2針。通過閉合器將患者大彎側胃進行閉合并固定至膈肌左側，完成人工胃底的建造。在幽門環前面用2針縫合幽門環。在中點用電刀做一個大約2 cm長的縱向切口，然后將幽門環完全切開，然后斷續縫合整層切口邊緣，并嵌入和覆蓋，用右手拇指和食指觸摸檢查，確保幽門環暢通無阻。

1.3 觀察指標及評價標準

①記錄并比較兩組患者胃管留置時間、胃管引流量、腸道功能恢復時間、術后胃癱發生率及住院時間。②在患者治療3個月后，比較并分析兩組患者胃排空障礙發生情況。胃排空障礙的表現主要為出現上腹部脹痛，反復嘔吐宿食及胃液、膽汁等，嘔吐后癥狀緩解或減輕，有肛門排便、排氣[10-11]。③比較并分析兩組患者反流性食管炎發生情況，反流性食管炎內鏡檢查分型采用洛杉磯分級法[12-14]：正常代表食管黏膜完好無損；1級代表僅出現1個或以上長徑≤5 mm的食管黏膜破損；2級代表出現1個或以上長徑＞5 mm食管黏膜破損；3級代表黏膜出現融合性病變且小于食管周徑的四分之三；4級代表黏膜出現融合性病變且大于食管周徑的四分之三。④采用自制的滿意度評價量表對患者進行治療滿意度調查，內容包括病情恢復和癥狀改善，量表共計20個題目，每個題目評分0～5分，總分100分，分為很滿意（≥90分）、滿意（60～89分）、不滿意（＜60分），總滿意度=（很滿意+滿意）例數/總例數×100%。共發放問卷92張，有效問卷回收率為100%，問卷信度系數（Cronbach’s α）值為0.823。

1.4 統計學處理

應用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后恢復情況指標比較

試驗組胃管留置時間、胃管引流量、腸道功能恢復時間及住院時間明顯少于對照組（P＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組患者術后恢復情況指標比較

2.2 兩組患者治療后胃排空障礙發生情況比較

試驗組胃排空障礙發生率為6.52%（3/46），明顯低于對照組的32.61%（15/46），差異有統計學意義（χ2=9.946，P=0.002）。

2.3 兩組患者反流性食管炎情況比較

試驗組手術治療3個月后反流性食管炎總發生率為 23.91%（11/46），低于對照組的 60.87%（28/46），差異有統計學意義（χ2=12.863，P=0.000），見表2。

表2 兩組患者反流性食管炎情況比較[n（%）]

2.4 兩組患者治療滿意度比較

試驗組治療總滿意度為89.13%（41/46），高于對照組的54.35%（25/46），差異有統計學意義（χ2=13.725，P=0.000），見表3。

表3 兩組患者治療滿意度比較[n（%）]

3 討論

隨著我國人口老齡化加重，胃癌發病率逐年增加，在臨床上具有較高的致殘率和致死率[15]，不僅影響患者的正常生活，還會增加患者及其家庭的壓力和負擔[16-17]。現階段對于胃癌患者仍以近端胃切除治療為主，可以在一定程度上保留患者胃部的儲存、吸收及消化功能，術后全身營養狀況相比全胃切除更佳，在體重及生活質量恢復等方面效果也更好。近端胃切除術可以在切除患者病變組織的基礎上進行消化道重建。雖然近端胃切除手術的應用使胃癌患者的病死率和并發癥發生率顯著降低[18]，但患者容易出現在術后胃排空障礙與反流性食管炎等并發癥[19]，分析原因主要為：①手術切除近端胃包括賁門和胃底，從而喪失了賁門括約肌功能，無法進行抗反流作用和食管胃角對反流的調節[20-21]；②迷走神經主干被切斷，從而無法發揮對胃的規律性調節，進而影響到胃張力及其蠕動功能，另一方面還可能會導致患者幽門環出現持續性痙攣，引起幽門環水腫，從而增加胃排空阻力[22-23]；③殘胃排空阻力的增加，會致使胃內容物、胃酸等存在時間過長，導致與食管胃吻合口的接觸時間增加，進而引發食管炎的出現[24-25]。

現代解剖生理學發現，帶神經支配的胃竇部肌層和幽門存在，對胃蠕動、胃研磨食物、充分攪拌食糜和消化液及促進胃內容物向十二指腸定向、有節制地流動和防止十二指腸液向胃腔幫逆流有重要作用。一旦幽門被破壞，術后膽汁反流進入胃容易導致膽汁反流性胃炎，此外由于無幽門節制，高濃度的食糜會快速流入空腸上段，引發傾倒綜合征。此外，術中切除胃竇會導致排空障礙的發生。胃竇漿肌瓣轉移幽門成形術作為一種抗反流術式，其保留了幽門和胃竇小彎側肌漿層以及神經分布，保留了胃和幽門的正常生理解剖，幽門成形則消除了幽門環痙攣，從而能有效解決餐胃出口障礙問題，改善胃排空，并且能大大降低膽汁反流的發生和嚴重程度。該種術式具有操作簡單、符合生理要求及抗反流效果確切等優點。本研究結果顯示，采取胃竇漿肌瓣轉移幽門成形術的試驗組患者的胃管留置時間、腸道功能恢復時間和住院時間相比行常規手術，無附加幽門成形術的對照組明顯縮短，平均胃液量增加，提示該種術式有利于減少術后胃潴留，對患者術后康復有促進作用。試驗組患者胃排空障礙發生率、反流性食管炎發生率均明顯低于對照組，患者滿意度明顯高于對照組（P＜ 0.05），提示胃竇漿肌瓣轉移幽門成形術有效保留幽門及胃竇，同時解決了幽門環痙攣和變形的問題，從而明顯減少術后反流性食管炎的發生和相關癥狀，進而提高患者的滿意度。

綜上所述，胃竇漿肌瓣轉移幽門成形術對近端胃切除患者具有良好的應用效果，可以預防胃排空障礙，顯著減少反流性食管炎的發生，提高患者對治療的滿意度，在近端胃切除患者臨床治療上具有重要的意義。但因為該種術式在臨床應用時間較短，遠期療效還需要擴大樣本量、延長觀察時間以進一步明確，手術相關操作要點和經驗也需要總結，才能為臨床選擇與患者生理特點更為相符的手術治療方式提供依據。