瑞馬唑侖在婦科住院患者清宮手術中的應用效果

周 靜，顏丙春，楊海扣，孫 劍，楊 勇，張玉鳳

(1.揚州大學醫學院，江蘇 揚州 225009；2.淮安市婦幼保健院/徐州醫科大學淮安婦幼臨床學院麻醉科，江蘇 淮安 223002)

隨著生活水平的提高，患者對舒適化醫療需求增加及快速康復醫療模式需求，日間手術數量劇增。這種情況下圍手術期麻醉質量不僅要鎮靜鎮痛良好，而且蘇醒迅速，促進患者術后快速康復。丙泊酚是這類手術的常用藥物，但其對循環、呼吸的抑制作用及注射痛等不良反應在臨床使用時有所顧慮。瑞馬唑侖是新型超短效苯二氮卓類藥物，可用于全身麻醉(全麻)誘導、維持等，安全范圍大，代謝迅速[1]，可安全用于成人胃腸鏡的鎮靜[2-3]。本研究探討了瑞馬唑侖在婦科住院患者清宮手術中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2021年1—3月江蘇省淮安市婦幼保健院收治的行擇期靜脈麻醉清宮術住院患者43例，年齡19～49歲，美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。采用隨機數字表法分為丙泊酚組(21例)和瑞馬唑侖組(22例)，2組患者年齡、體重、ASA分級、手術時間、出血量比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經江蘇省淮安市婦幼保健院醫學倫理委員會批準。

表1 2組患者一般資料比較

1.1.2納入標準 (1)患者要求全麻完成手術；(2)術前心電圖﹑肝腎功能正常；(3)簽署本研究知情同意書。

1.1.3排除標準 (1)2周內有上呼吸道感染；(2)有藥物、食物過敏史；(3)患有嚴重高血壓、糖尿病；(4)患有嚴重肝腎功能障礙；(5)患有嚴重貧血；(6)有酗酒、吸毒史。

1.2方法

1.2.1治療方法 手術和麻醉均分別由同一名具有豐富工作經驗的婦科醫師和麻醉醫師進行，由一名不知情人員負責記錄相關數據。患者術前禁飲2 h，禁食8 h，入室后常規開放靜脈，監測心率、平均動脈壓(MAP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、腦電雙頻指數，快速輸注復方乳酸鈉500 mL，靜脈注射芬太尼1 μg/kg，消毒鋪巾后，丙泊酚組靜脈注射丙泊酚中長鏈脂肪乳劑2 mg/kg(四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字H20143252，批號2009063)，瑞馬唑侖組靜脈注射瑞馬唑侖0.1 mg/kg(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20190034，批號200814AK)，待患者睫毛反射消失后開始手術。若患者術中出現體動反應則追加首次劑量的一半。術后由專人記錄數據。

1.2.2觀察指標 (1)麻醉效果評價，包括入睡時間(從開始注藥至睫毛反射消失的時間)、蘇醒時間(從手術結束至患者自主睜眼的時間)、麻醉后監測治療室(PACU)滯留時間(患者在PACU觀察的時間)等；(2)術中生命體征(包括心率、血壓、SpO2等)變化；(3)術后視覺模擬疼痛量表(VAS)評分；(4)不良反應發生情況，包括呼吸抑制、低氧血癥、注射痛、惡心嘔吐、躁動等。

2 結 果

2.12組患者麻醉效果比較 與丙泊酚組比較，瑞馬唑侖組患者蘇醒時間、PACU滯留時間明顯縮短，差異均有統計學意義(P<0.05)；2組患者入睡時間、VAS評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。2組患者均成功入睡，入睡率為100%。

表2 2組患者麻醉效果比較

2.22組患者術中生命體征比較 與丙泊酚組比較，瑞馬唑侖組患者心率、血壓更平穩，差異均有統計學意義(P<0.05)；2組患者SpO2比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者術中生命體征比較

2.32組患者不良反應發生情況比較 丙泊酚組患者中發生惡心/嘔吐1例，低血壓、舌后墜各2例，注射痛4例，均為丙泊酚常見不良反應，不良反應發生率為42.9%(9/21)。瑞馬唑侖組患者中發生心動過緩1例，舌后墜1例，不良反應發生率為9.1%(2/22)。發生舌后墜后托下頜處理，其余無特殊處理。2組患者不良反應發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

瑞馬唑侖是一種超短效的γ-氨基丁酸A型受體激動劑，可被體內非特異性酯酶水解，其羧酸代謝產物生物學活性極低。瑞馬唑侖靜脈注射后鎮靜持續時間有物種差異，如羊靜脈注射0.37～2.21 mg/kg鎮靜持續9～25 min[4]；單次靜脈注射25 mg/kg后小鼠翻正反射消失時間僅持續1.1～3.6 min，大鼠則延長至9.6 min[5]。人類靜脈注射瑞馬唑侖后(5.0±1.0)min意識消失，停藥后(19.0±7.0)min意識完全恢復，半衰期為(2.7±0.6)min[6]。對動靜脈血的藥代動力學對比分析結果顯示，成年個體間清除率差異為22.9%，女性清除率比男性高10.0%，人種間差異低于16.0%[7]。因此，瑞馬唑侖的藥理學特點是起效和消除快，適用于婦科清宮術的麻醉要求，即起效迅速，快速蘇醒。本研究在手術開始前靜脈注射芬太尼可滿足鎮痛要求，避免手術刺激導致的體動反應，配伍瑞馬唑侖鎮靜成功率達100%。

瑞馬唑侖口服的生物利用度極低，口服劑量達480 mg仍無臨床鎮靜效應[8]。滴鼻給藥生物利用度約為50%，隨著劑量增加鎮靜效應失去劑量相關性，可能與部分藥物吞咽及首過消除有關，且有鼻腔不適或疼痛，因此，不適用于滴鼻給藥[9]。單次靜脈注射瑞馬唑侖在3 min內鎮靜作用達高峰[10]，對于健康者，單次快速注射大于或等于0.05 mg/kg時才能產生劑量相關性鎮靜效應，瑞馬唑侖靜脈注射0.075～0.200 mg/kg鎮靜效應類似于0.075 mg/kg咪達唑侖，但前者意識恢復時間更短(分別為5.5～20、5.5～40 min)[11]。臨床數據表明，瑞馬唑侖持續輸注約9 h也未見麻醉累積效應[12]，如給藥方案以體重為基礎，普通人群和敏感人群中全麻和術后鎮靜均可使用瑞馬唑侖，但對有重大疾病的老年患者或ASA 分級Ⅲ級以上者仍需要酌情減量[13]。本研究手術時間較短，最長鎮靜時間不超過30 min，符合瑞馬唑侖的藥物代謝特點，但圍手術期仍需要密切監護以保證患者安全。

咪達唑侖是內窺鏡檢查最早使用的藥物之一，但起效時間和蘇醒時間相對較長，藥物代謝依賴肝臟功能[14]，可能導致藥物過量或鎮靜過度，在全麻中需要減少丙泊酚用量。丙泊酚具有心、肺功能抑制及非線性藥物累積效應，對雞蛋和大豆過敏者應避免使用[15]。瑞馬唑侖與以上2種藥物相比，具有獨特優越性。以腦電雙頻指數作為鎮靜深度參考，瑞馬唑侖可減少丙泊酚泵注速度，降低丙泊酚血藥濃度，縮短清醒時間[16]。國內多中心研究結果顯示，手術種類、女性患者術前容易焦慮等因素對瑞馬唑侖起效時間和蘇醒時間均有影響。瑞馬唑侖還可安全用于老年患者的支氣管鏡檢查[17]，不延長蘇醒時間，不影響心肌復極和QT間期[18]，因此，對老年患者麻醉誘導安全系數更高。有研究對比瑞馬唑侖和咪達唑侖連續中度鎮靜28 d后瑞馬唑侖的恢復時間和蓄積效應均優于咪達唑侖，也未見停藥綜合征[19]。即使對需要術中喚醒的患者也可使用拮抗劑氟馬西尼在3 min內抵消瑞馬唑侖的鎮靜作用[20]。

一項大樣本研究顯示，瑞馬唑侖可減少術中知曉[21]，有利于清宮術患者，因女性和短小手術是術中知曉的易發因素。瑞馬唑侖的不良反應包括注射痛、惡心/嘔吐、心動過緩、低血壓、呼吸抑制和血壓升高，由于藥物代謝迅速，有特異性拮抗劑，這些不良反應在圍手術期加強觀察并注意藥物的使用方法和配伍可以安全用于婦科住院患者清宮手術麻醉。本研究中僅1例患者使用瑞馬唑侖后出現輕微舌后墜，1例患者出現心動過緩，均自行好轉。

綜上所述，在婦科清宮術中使用瑞馬唑侖與丙泊酚相比，可縮短離院時間，減少術中不良反應。但本研究的局限在于樣本量較少，手術種類單一，今后將盡量納入更多的手術種類和樣本量。