生理鹽水快速灌注超聲顯像技術在中心靜脈導管尖端位置評估中的應用

沈鵬，趙連澤，趙慧穎，呂杰，安友仲*

1北京大學人民醫院重癥醫學科，北京 100044；2上海中醫藥大學附屬曙光醫院創傷急救科，上海 201203

中心靜脈置管目前已被廣泛應用于危重癥患者的救治，此類靜脈通路尤其適用于循環不穩定或需要血流動力學監測的患者。近年來，許多研究推薦在中心靜脈置管時采用超聲進行血管定位以及實時引導穿刺[1-2]，從而在一定程度上提高了穿刺的成功率，減少了氣胸、局部血腫等相關并發癥的發生[3-4]。但目前臨床上往往僅在穿刺置管的過程中應用超聲技術，對置管后中心靜脈導管尖端位置的判定通常依賴于床旁X線檢查。雖然胸部X線檢查可以清晰地顯示中心靜脈導管在體內的走行方向及導管尖端的確切位置，但該檢查方法相對耗時，可能會延誤危重患者的救治及血流動力學監測。因此，臨床上開始嘗試采用不同的床旁超聲技術來輔助判斷導管尖端的位置[5-7]。近年來隨著超聲造影劑的不斷改進以及超聲造影技術在臨床上的逐步應用[8-9]，有研究發現應用超聲造影技術可以更加準確而快速地判斷中心靜脈導管尖端的位置[10-11]。但是由于造影劑有可能發生過敏以及患者對造影劑的接受程度等問題，限制了此類超聲造影技術在臨床上的應用。本研究嘗試采用中心靜脈導管內快速推注生理鹽水所產生的超聲湍流信號取代超聲造影來判斷中心靜脈導管尖端的位置，并與胸部X線檢查結果進行比較，以探討采用生理鹽水快速灌注超聲顯像技術來迅速評估中心靜脈導管尖端位置的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2020年7月－2021年7月北京大學人民醫院收治的具有中心靜脈置管指征的急危重癥成人患者83例，排除有上腔靜脈綜合征、心臟手術后、上腔靜脈內已留置了其他醫療器械的患者及孕婦。83例中，男45例，女38例；年齡23～95(65.8±18.1)歲；身高(165.0±7.4) cm，體重(66.2±14.1) kg，體重指數(24.2±4.4) kg/m2。本研究經北京大學人民醫院倫理委員會審批同意(審批號：2020PHB029-01)，患者本人或家屬已簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 中心靜脈置管方法 所有入組患者均采用Seldinger技術或借助超聲引導中心靜脈穿刺技術置入雙腔中心靜脈導管(美國Teleflex公司)。

1.2.2 判斷中心靜脈導管是否置入目標靜脈內 成功置入中心靜脈導管后，患者取仰臥位，首先應用飛利浦超聲檢查系統(美國Andover公司)的線陣探頭沿穿刺部位進行掃查，重點觀察中心靜脈導管是否已留置在目標靜脈血管內，并判斷其在血管內的走行方向是否正確。然后分別在患者的鎖骨上、鎖骨下、頸部區域快速掃查其雙側的鎖骨下靜脈及頸內靜脈，避免導管尖端誤入同側或對側的鎖骨下靜脈或頸內靜脈。

1.2.3 判斷中心靜脈導管尖端位置 應用相控陣探頭在心尖四腔心及劍突下四腔心切面繼續掃查，若在右心房或右心室內直接觀察到中心靜脈導管的管尖，說明導管尖端位置過深，此時便可記錄結果并結束檢查。若在患者的右心房、右心室或下腔靜脈內未發現導管尖端，則需從中心靜脈導管的遠端主腔快速推注10 ml生理鹽水，同時應用相控陣探頭在心尖四腔心切面同步掃查右心房及右心室。若在快速推注生理鹽水后的2 s內觀察到右心房及右心室內出現大量湍流信號，且此湍流信號的順序是由上腔靜脈發出，經右心房，最終到達右心室，則表明中心靜脈導管尖端的位置正確(圖1)。如果在推注生理鹽水后未見明顯的右心房內湍流信號或僅有少量延遲出現的湍流信號(推注生理鹽水2 s后出現)，則表明中心靜脈導管尖端未到達上腔靜脈的目標位置。另外，若在推注生理鹽水的同時即在右心房或右心室內發現大量湍流信號，且這些湍流信號并非發自上腔靜脈，而是發自右心房或右心室，則表明中心靜脈導管放置位置過深。若在心尖四腔心切面無法獲取清晰的超聲聲像圖，則可在劍突下四腔心切面重復以上操作，以進一步評估導管尖端位置的合理性。

圖1 心尖四腔心切面心臟超聲影像Fig.1 Ultrasound imaging of the heart on the apical four-chamber view

1.2.4 判斷置管后有無并發癥 最后，再換用凸陣探頭認真掃查患者的肺部，根據胸腔積液、氣胸、肺實變的超聲影像學特征，進一步排除氣胸、血胸等穿刺相關并發癥的可能[12-13]。

1.2.5 傳統X線檢查進一步確認 在成功置入中心靜脈導管后，立即行床旁胸部X線檢查，以進一步確認導管的確切位置。

1.3 研究指標的獲取 記錄中心靜脈穿刺置管部位、置管操作時間、超聲檢查判斷導管尖端位置的時間及結果、床旁胸部X線檢查判斷導管尖端位置的時間及結果，以及以超聲和胸部X線檢查來判斷氣胸、血胸、穿刺部位局部血腫等穿刺相關并發癥的發生情況。

1.4 質量控制 參與本研究的放射科醫師在為受試者行胸部X線拍攝、圖像解讀及完成影像學報告的過程中均不知曉其對應的超聲檢查結果，采用超聲技術判斷中心靜脈導管尖端位置的醫師事先也不知曉患者的床旁胸部X線檢查結果。

1.5 統計學處理 采用SPSS 25.0軟件進行統計分析。分類變量以例(%)表示，連續變量以±s或M(Q1，Q3)表示。以床旁胸部X線檢查判斷的結果作為金標準，評估超聲檢查判斷中心靜脈導管尖端位置的敏感度及特異度。利用Kappa檢驗分析兩種檢查方法所得結果的一致性，采用Wilcoxon秩和檢驗比較兩種檢查方法的耗時情況。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

8 3 例行中心靜脈置管操作的時間為(16.5±4.0) min，穿刺置管位于左側鎖骨下靜脈20例，右側鎖骨下靜脈63例。生理鹽水灌注超聲顯像與床旁胸部X線檢查判斷中心靜脈導管尖端位置的結果基本一致(Kappa=0.917，P＜0.05，表1)。應用生理鹽水灌注超聲顯像方法判斷導管位置的敏感度為100.0%(95%CI 94.0%～100.0%)，特異度為85.7%(95%CI 42.0%～99.2%)。

表1 生理鹽水灌注超聲顯像與床旁胸部X線檢查判斷導管尖端位置的結果比較(例)Tab.1 Comparison of ultrasound imaging of saline perfusion and bedside chest radiograph in judging the position of catheter tip (n)

采用床旁胸部X線檢查判斷導管位置耗時77.5(69.5，85.5) min，明顯長于生理鹽水灌注超聲顯像的耗時[6.4(5.8，6.9) min]，差異有統計學意義(P＜0.05)。

應用生理鹽水灌注超聲顯像發現胸腔積液患者20例，而通過胸部X線檢查發現12例胸腔積液患者。另外，床旁胸部X線檢查無法發現穿刺部位是否出現局部血腫情況，而超聲顯像可清晰觀察到穿刺局部是否有血腫形成。

3 討 論

隨著床旁超聲在重癥醫學科的普及，超聲引導下中心靜脈穿刺置管技術已被廣泛用于臨床[14-15]。該技術可提高穿刺成功率，減少氣胸、穿刺部位血管損傷、局部血腫等置管相關并發癥的發生[16]。患者的血管解剖變異，置管時患者體位不佳，目標靜脈長度有差異，穿刺部分皮下組織深度差異等原因，常導致中心靜脈導管尖端位置不佳。為判斷中心靜脈導管管尖放置的位置是否合理，臨床上往往依靠床旁胸部X線檢查來進行確認。但床旁胸部X線檢查具有潛在的放射線危害，且相對耗時，因此，臨床上也在逐步嘗試采用不同的床旁超聲技術來快速判斷導管管尖的位置。

以往研究嘗試聯合心臟及血管超聲來間接推斷中心靜脈導管尖端的位置[17-18]。此方法通過觀察置管后患者的鎖骨下靜脈及頸內靜脈來大體判斷中心靜脈導管的走行方向，并通過觀察患者右心房及右心室內結構來進一步排除導管位置是否放置過深。雖然此方法可快速判斷導管尖端是否誤入頸內或鎖骨下靜脈，但由于有些重癥患者右心超聲圖像顯影欠佳，給判斷中心靜脈管尖端是否進入右心房帶來了一定難度。為此，Vezzani等[19]嘗試采用心臟超聲造影技術來輔助判斷導管尖端的位置，該方法需要向患者的中心靜脈導管內注入超聲造影劑，并通過實時觀察造影劑在右心房、右心室內出現的時間及顯像情況來判斷導管尖端的位置。這種心臟超聲造影技術可在一定程度上提高辨別中心靜脈導管尖端是否進入右心房的準確性，但由于超聲造影劑可能發生過敏反應以及患者對造影劑的接受程度等問題，該技術在臨床上的應用受到了一定限制。為此，本研究嘗試采用快速灌注的生理鹽水替代心臟超聲造影劑來進一步輔助判斷中心靜脈導管尖端的位置。

研究發現，從中心靜脈主腔中快速推注生理鹽水可獲得類似心臟超聲造影劑的心腔顯影效果[20]。因此，臨床上可通過觀察生理鹽水快速推注時在右心房內形成的大量湍流信號來輔助判斷中心靜脈導管尖端的位置。本研究表明，對于中心靜脈導管尖端位置正確的受試者，采用生理鹽水快速灌注可從超聲顯像上清晰地觀察到其在右心房所形成的湍流信號。生理鹽水灌注超聲顯像技術與傳統的床旁胸部X線檢查判斷導管尖端位置的一致性較好，且生理鹽水灌注超聲顯像操作更簡便，耗時更短，同時還避免了X線檢查的放射性危害及超聲造影劑過敏等風險。因而，此技術更容易被廣大危重患者及家屬所接受。

綜上所述，本研究結果表明，生理鹽水灌注超聲顯像技術可判斷中心靜脈導管尖端的位置。與傳統的床旁胸部X線檢查相比，該技術可明顯縮短判斷中心靜脈導管尖端位置的時間，并避免了X線輻射的潛在風險。與心臟超聲造影檢查相比，生理鹽水灌注超聲顯像可避免造影劑過敏等相關風險，提高了患者對檢查的接受程度，有利于臨床上的進一步推廣應用。