眼內直肌縮短術聯合外直肌后徙術治療集合不足型 間歇性外斜視患兒的臨床療效觀察

鄧 華

（荊州華廈眼科醫(yī)院小兒眼病科，湖北荊州 434000）

集合不足型間歇性外斜視是臨床兒童常見的眼科疾病，常介于外隱斜視與恒定外斜視之間。目前兒童間歇性外斜視的發(fā)病率約占總外斜視50%以上，其發(fā)病機制為中樞系統(tǒng)出現平衡失調，導致近外斜度數大于遠外斜度數[1]。常在兒童3歲之后開始發(fā)病，因早期病情不易被發(fā)現等特點，就診時多數比較晚。患兒常表現為畏光、復視等癥狀，隨著患兒年齡變化，若不及時進行治療，可能會使視覺功能遭到破壞，從而發(fā)展為恒定外斜視，影響患兒的視力水平[2]。相關報道指出，現代治療間歇性斜視主要以手術治療為主，由于傳統(tǒng)手術不能使眼外肌完全暴露且術后傷口較大，還會出現粘連的情況，逐漸被臨床淘汰[3]。現臨床上常用的手術方式為外直肌后徙術和內直肌縮短術，內直肌縮短術可加強眼球內轉功能，使雙眼處于正位，但術后療效不穩(wěn)定，外直肌后徙可減弱外展所需力量，能有效對遠方斜視角進行矯正，但外展力量過大會導致術后出現欠矯。近年來間歇性外斜視為臨床眼科研究熱點，現通過對兩者的優(yōu)點進行結合，對134例集合不足型間歇性外斜視患兒臨床資料進行分析，探討眼內直肌縮短術與外直肌后徙術聯合治療的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年3月至2021年3月在荊州華廈眼科醫(yī)院接受治療的134例不足型間歇性外斜視患兒為研究對象進行回顧性研究，根據手術方法不同將其分為對照組（69例）和研究組（65例）。對照組中，女性患兒35例，男性患兒34例；年齡2.5～13歲，平均年齡（6.49±1.70）歲。研究組中，女性患兒33例，男性患兒32例，年齡3.5～15歲，平均年齡為（7.23±1.91）歲。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究取得荊州華廈眼科醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。納入標準：①符合不足型間歇性外斜視診斷標準[4]并經臨床確診；②既往無眼部手術史；③有手術指征。排除標準：①弱視；②既往有類肉毒素治療史；③合并凝血功能障礙；④合并其他眼部疾 病者。

1.2 手術方法術前對患兒及其監(jiān)護人詳細詢問病史，兩組患兒均完善血常規(guī)、心電圖及各項眼部檢查，進行散瞳驗光。對于屈光不正的患兒進行檢查并給予矯正，所有患兒均使用三棱鏡及交替遮蓋法檢查矯正后的斜視度，需根據視遠結合來測得近斜視度并進行記錄，檢查單眼或雙眼眼外肌功能情況。對照組患兒接受雙眼外直肌后徙手術治療：在全身麻醉的情況下常規(guī)消毒鋪巾，在結膜下注射麻醉藥物，做顳下近穹隆結膜切口，使用斜視鉤鉤取外直肌，充分暴露外直肌；用可吸收縫線在肌止端后做雙套環(huán)縫線，剪斷外直肌后將外直肌后徒并進行傾斜縫合術將其固定在淺層鞏膜；根據術前記錄的遠、近斜視度觀察上部肌纖維后徙量和下部肌纖維后徙量，采取可吸收縫線縫合結膜切口。

研究組患兒接受外直肌后徒聯合內直肌收縮手術：在全身麻醉情況下進行常規(guī)消毒鋪巾，在結膜下注射麻醉藥物，做顳下穹隆結膜切口，使用斜視鉤鉤取水平肌，使肌間膜和節(jié)制韌帶分離；用可吸收縫線在距砥止端做肌肉套環(huán)縫合，用剪刀離斷附著點肌肉，測量后退所需的距離；將水平肌止端縫合固定于淺層鞏膜，縮短術測量其需要縮短的距離，用可吸收縫線進行肌肉套環(huán)縫合，截除縫線前肌肉并將其固定于原砥止端；采取可吸收縫線對肌肉斷端和結膜切口進行縫合。所有患兒均隨訪1年。

1.3 觀察指標①觀察比較兩組患兒術后正位率、過矯率和欠矯率。正位：內斜或內隱斜≤5△，外斜或外隱斜＞10△；過矯：內斜或內隱斜＞10△；欠矯：外斜或外隱斜10△[5]。②觀察比較兩組患兒治療前后視遠度、視近度和平均斜視度情況。采用三棱鏡交替法檢查視近（5 m）和視遠（33 m）的斜視度。 ③觀察比較兩組患兒術后立體視恢復率、融合功能恢復率和術后1年內復發(fā)率。立體視恢復：立體視敏度提高2行以上則為有所提高。融合功能：采用手電筒四點燈進行檢查，在2 m內看到4個燈為中心融合，看到2～3個燈為中心抑制；33 cm內看到4個燈為周邊融合，看到2～3燈為周邊抑制。復發(fā)為再次出現不足型間歇性外斜視。

1.4 統(tǒng)計學分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件處理數據，計量資料以（±s ）表示，行t檢驗；計數資料以[例（%）]進行描述，行χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒術后眼位矯正效果研究組患兒術后正位率（87.69%）高于對照組（63.77%），且術后過矯率、欠矯率（4.62%、7.69%）低于對照組（15.94%、20.29%），差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒術后眼位矯正效果[例（%）]

2.2 兩組患兒手術前后視遠度、視近度及平均斜視度比較兩組患兒與術前相比，視遠度、視近度及平均斜視度均明顯改善，且研究組患兒術后視遠度、視近度及平均斜視度均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒手術前后視遠度、視近度及平均斜視度比較（o，±s ）

表2 兩組患兒手術前后視遠度、視近度及平均斜視度比較（o，±s ）

注：與同組比較，*P＜0.05。

組別 例數視遠度 視近度 平均斜視度術前 術后 術前 術后 術前 術后研究組 65 33.49±1.41 5.21±0.37* 38.67±1.44 5.62±0.54* 36.87±1.32 5.41±0.31*對照組 69 33.17±1.38 8.72±1.12* 38.48±1.41 10.56±1.13* 36.89±1.17 10.25±1.11*t值 1.328 -24.056 0.772 -31.969 -0.093 -33.924 P值 0.187 ＜0.001 0.442 ＜0.001 0.926 ＜0.001

2.3 兩組患兒術后立體視恢復率、融合功能恢復率和術后1年內復發(fā)情況比較研究組患兒術后立體恢復、融合功能恢復率（72.31%、61.54%）均高于對照組（55.07%、43.48%），術后1年復發(fā)率（3.08%）低于對照組（13.04%），差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒術后立體視恢復率、融合功能恢復率和術后1年內復發(fā)情況比較[例（%）]

3 討論

集合不足型間歇性外斜視患兒由于雙眼融合功能出現變化，導致外斜視發(fā)生次數增多而不能自行恢復，其中大多數患兒斜視程度隨著時間而繼續(xù)增長，立體視恢復能力和融合能力逐漸減弱，最后失去彈性恢復能力導致發(fā)展成為恒定性斜視[6-7]。由于眼睛是人體非常重要的感官器官，若不及時治療會對患兒日常生活和學習造成不利的影響[8-9]。當間歇性外斜視存在逐漸發(fā)展為恒定外斜視的趨勢時，應及早進行手術治療，其年齡越小治愈率越高，術后視覺重建的機會大于年齡較大的患兒。已有研究表明間歇性外斜術術后恢復與年齡、術前融合情況、術后的功能鍛煉均有關[10-11]。目前臨床上有非手術和手術手段可治療間歇性外斜視，非手術治療主要包括進行眼部訓練、配戴三棱鏡和佩戴負球面眼鏡[12]，具有無痛苦和無損傷的特點，但無法有效改善間歇性外斜視，需長期進行佩戴眼鏡并接受訓練。間歇性外斜視中以集合不足型為最難治療，其特點是遠近斜視度差較大，遠近方面無法同時進行測量，時常會出現過矯欠矯的情況。防止復發(fā)的主要方向和目的就是避免過矯發(fā)生。相關研究顯示，患兒由于術前麻醉中易出現痛苦緊張情緒，術中觀察眼位常顯示為過矯，只要手術掌握在一個合適的度，術后大部分過矯可逐漸好轉，使眼部癥狀得到了改善，能有效提高患兒的生活 質量[13]。

手術治療可從生理解剖角度對內直肌進行縮短、對外直肌進行后徙，兩者都是根據眼外肌的生理作用結合遠近斜視度進行手術，通過減弱外直肌力量，加強縮短內直肌的力量，從而抵消間歇性外斜視，確保雙眼處于正位。本研究結果顯示，術后過矯率和欠矯率均低于對照組，說明兩者聯合手術治療比單一手術治療更能提高患兒的正位率，減少過矯和欠矯的情況發(fā)生；研究組患兒視遠度、視近度、平均斜視度和立體視恢復率均明顯優(yōu)于對照組，且術后1年復發(fā)率低于對照組，說明兩者聯合手術治療能有效改善斜視度、術后立體視和融合功能，能有效降低術后復發(fā)情況。黃云云[14]、王丹等[15]研究結果與本研究 一致。

綜上所述，眼內直肌縮短術聯合外直肌后徙術治療集合不足型間歇性外斜視患兒術后立體視和融合功能恢復情況良好，能顯著改善斜視，獲得較高的正位率，有效降低術后過矯率、欠矯率和復發(fā)率。