對比分析急性膽囊炎治療中經(jīng)臍單孔與三孔法腹腔鏡 膽囊切除術治療效果及安全性

王學江

（招遠市中醫(yī)醫(yī)院外科，山東煙臺 265400）

急性膽囊炎為普外科、消化內(nèi)科的常見疾病，是由于膽囊管阻塞和細菌侵襲而引起的膽囊炎癥。隨著疾病進一步發(fā)展，可導致膽囊組織壞死，誘發(fā)壞疽性膽囊炎，危及患者生命安全。縱觀臨床，針對急性膽囊炎患者治療，以手術治療為主[1]。但不可忽略的是，傳統(tǒng)開腹手術治療時，對患者創(chuàng)傷較大，術后并發(fā)癥發(fā)生率較高，這無疑會影響患者手術效果與術后康復，因此還需探索更安全有效治療方式。近年來，隨著腹腔鏡技術在臨床開展，在急性膽囊炎治療中亦有所應用，為保障腹腔鏡膽囊切除術療效，最大程度減輕患者疼痛，選取正確切口入路較為關鍵。而在傳統(tǒng)腹腔鏡入路方法中，多采取三孔腹腔鏡手術治療，患者受切口較多影響的同時，其術后疼痛感較為嚴重，亦不利于患者恢復。隨著腹腔鏡手術方式日漸優(yōu)化，經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術治療不僅能滿足患者無瘢痕需求，還能提升手術美觀度，降低手術風險，減輕患者疼痛，具有創(chuàng)傷小、術后愈合快、美容效果好等諸多優(yōu)勢，被臨床眾多醫(yī)者及患者所接受[2]。此次研究旨在對比急性膽囊炎治療中經(jīng)臍單孔與三孔法腹腔鏡膽囊切除術治療效果及安全性，選取相應患者展開研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2021年1月招遠市中醫(yī)醫(yī)院收治的134例急性膽囊炎患者，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各67例。對照組患者中男性37例，女性30例；年齡25～68歲，平均年齡（46.50±2.15）歲。觀察組患者中男性35例，女性32例；年齡24～69歲，平均年齡（46.52±2.11）歲。 兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)招遠市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。所有患者及家屬均知情并簽署知情同意書。納入標準：①均符合急性膽囊炎相關標準[3]并確診為急性膽囊炎；②有手術指征。排除標準：①合并膽囊穿孔；②凝血功能障礙者； ③合并傳染性疾病；④合并精神疾病。

1.2 手術方法給予對照組患者三孔法腹腔鏡膽囊切除術治療。指導患者取仰臥位，通過氣管插管采取全身麻醉干預，常規(guī)消毒鋪巾；麻醉起效后，于患者臍孔下約10 mm位置處進行切口處理，建立人工氣腹，壓力維持在8～13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；將腹腔鏡置入，探查膽囊顏色、病情嚴重程度，觀察是否存在穿孔、粘連；分別于患者右腋前線肋下、劍突下3 cm位置處，行5 mm、10 mm長度切口處理，安置Trocar，將套管與器械置入腹腔；在腹腔鏡輔助下，將膽囊三角顯露出，對膽囊管與膽囊動脈進行解剖分離處理，并夾閉膽囊管，采取順逆結合方式將病變膽囊切除后，應用電凝止血，采取可吸收線逐層縫合完成手術；應用生理鹽水反復沖洗腹腔，直至流出液變澄清，常規(guī)引流。

給予觀察組患者經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術治療。通過氣管插管采取全身麻醉干預，患者取仰臥位，參照患者肚臍形狀行3 cm弧形切口，將腹壁切開，按照“品”字形狀進行三通道轉(zhuǎn)換器安裝，建立氣腹；將腹腔鏡插入通道，作為術野觀察孔；以觀察孔的左、右兩側5 mm通道為主操作孔與副操作孔；在腹腔鏡輔助下探查腹腔，確定無異常后（穿孔、粘連）開始手術；調(diào)整患者體位，保障患者頭部抬高30 °，并向左傾斜15 °，在左右側通道處放置彎曲電鉤、彎曲牽引鉗，對患者膽囊壺腹部進行牽引處理，牽引至患者右上方，對膽總管與三角進行解剖處理，并游離患者膽囊動脈及膽囊管；應用鈦夾、Hem-o-lok 分別夾閉膽囊管近端與遠端，切斷膽囊管，再應用Hem-o-lok夾閉其動脈近端，剝離膽囊并取出，遂解除氣腹、縫合。兩組術后均給予抗生素抗感染支持。1.3 觀察指標 ①觀察治療效果。顯效：腹部疼痛、惡心嘔吐等癥狀及體征消失；有效：腹部疼痛、惡心嘔吐等癥狀及體征有所改善；無效：癥狀及體征未見改善甚至加重。總有效率為顯效和有效例數(shù)占總例數(shù)之比。②觀察血清炎癥因子水平。手術前后采取患者晨間空腹血液3 mL，采取離心機[繼圣（上海）醫(yī)療器械有限公司，型號：DL-5000B-B]離心速率 2 500 r/min，離心時間20 min，獲得上層血清。應用全自動生化分析儀（上海市聚慕醫(yī)療器械有限公司，型號：BS-830S）通過酶聯(lián)免疫吸附法檢測腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-8（IL-8）、C反應蛋白（CRP）水平。③觀察臨床相關指標。包括術中出血量、手術時間、術后首次排氣時間、首次下床活動時間、住院時間、視覺模擬評分法（VAS）評分[4]。VAS評分計0～10分，分數(shù)越低表明疼痛程度越輕。④觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。統(tǒng)計記錄切口感染、腸梗阻、膽管損傷、膽汁滲漏等并發(fā)癥發(fā)生情況，計算并發(fā)癥發(fā)生率。并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量、計數(shù)資料分別用（±s ）、[例（%）]表示，分別給予t、χ2檢驗（或校正χ2檢驗）。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果比較觀察組、對照組患者治療總有效率分別為94.03%、86.57%，兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者治療效果比較[例（%）]

2.2 兩組患者血清炎癥因子水平比較術前，兩組患者TNF-α、IL-8、CRP水平比較差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；術后，兩組患者TNF-α、IL-8、CRP水平均降低，且觀察組患者上述血清炎癥因子水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血清炎癥因子水平比較（±s ）

表2 兩組患者血清炎癥因子水平比較（±s ）

注：與治療前比較，*P＜0.05。TNF-α：腫瘤壞死因子-α；IL-8：白細胞介素-8；CRP：C反應蛋白。

組別 例數(shù) TNF-α（mmol/L） IL-8（mmol/L） CRP（mg/L）術前 術后 術前 術后 術前 術后觀察組 67 9.13±1.02 5.12±0.52* 18.35±2.14 6.12±0.25* 8.35±1.04 4.12±0.01*對照組 67 9.11±1.01 7.06±0.77* 18.36±2.12 10.14±1.08* 8.36±1.01 5.11±0.16*t值 0.114 -17.091 -0.027 -29.683 -0.057 -50.548 P值 0.909 ＜0.001 0.978 ＜0.001 0.955 ＜0.001

2.3 兩組患者臨床相關指標比較觀察組患者術中出血量少于對照組，手術時間、術后排氣時間、下床活動時間、住院時間短于對照組，VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者臨床相關指標比較（±s ）

表3 兩組患者臨床相關指標比較（±s ）

VAS：視覺模擬評分法。

組別 例數(shù)術中出血量（mL）手術時間（min）術后首次排氣時間（h）首次下床活動時間（h）住院時間（d）VAS評分（分）觀察組 67 36.42±1.35 52.12±2.13 21.55±3.87 27.13±3.58 4.12±0.18 1.92±0.13對照組 67 63.88±10.15 76.22±3.44 32.46±1.32 36.44±5.43 7.12±0.77 3.56±0.11 t值 -21.952 -48.756 -21.840 -11.717 -31.054 -78.828 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組、對照組患者并發(fā)癥發(fā)生率分別為2.99%、7.46%，兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

急性膽囊炎為臨床發(fā)病率較高的疾病，以右上腹陣發(fā)性絞痛為典型臨床特征，近年來發(fā)病率有所升高，且有年輕化趨勢，需積極治療，以減輕對患者產(chǎn)生的生命安全威脅，減輕患者痛苦[5]。縱觀臨床，手術為治療急性膽囊炎患者常用方式，在以往臨床經(jīng)驗中，傳統(tǒng)開腹手術應用廣泛，能將術野充分暴露，利于術者更直觀觀察膽囊炎癥程度及與周圍組織關系，利于術者更好地操作，將病灶及時切除[6]。但需注意的是，因該術式較為復雜，多需對主刀醫(yī)師專業(yè)技術有較高要求，在基層普遍開展的難度較大。同時，因術中需剝離膽囊，若操作不當，極易損傷周圍臟器，造成失血過多情況出現(xiàn)，延長手術時間同時，增大術后并發(fā)癥發(fā)生風險[7]。由此可知，亟需探索更為有效治療手段。近年來，隨著微創(chuàng)理念滲透臨床，在急性膽囊炎治療中出現(xiàn)了腹腔鏡膽囊切除術治療，且已取得重大突破。分析認為，腹腔鏡手術治療關鍵在于能否成功建立氣腹與準確把握切口位置，且在實際臨床應用中，多應用開放性置管，以最大程度減輕穿刺造成的損傷，因此，其具有創(chuàng)傷小、術中出血量小等優(yōu)勢，被臨床所認可。腹腔鏡手術治療過程中，僅需在患者腹部行一微小的切口，手術時，在腹腔鏡輔助下，視野較為清晰，術者能清晰觀察患者整個腹腔狀況、膽囊病變程度，能在直視下更精準定位膽囊位置，探析膽囊與周圍臟器關系，精細處理血管，能減輕對膽總管的損傷，保障在用時最少的基礎上，將病變膽囊徹底清除，保障治療效果；另外，腹腔鏡手術能夠有效減輕對其他臟器血管損傷，減少術中出血量，對促使患者術后更快恢復亦有積極作用[8-9]。腹腔鏡膽囊切除術分為多種術式，臨床中以三孔法腹腔鏡膽囊切除術、經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術最為常見。

本研究對兩種術式展開比較。結果顯示，觀察組、對照組治療有效率組間比較差異無統(tǒng)計學意義，可知這兩種術式在急性膽囊炎治療中療效均較顯著。但觀察組患者的術中出血量少于對照組，手術時間、術后排氣時間、下床活動時間、住院時間短于對照組，VAS評分低于對照組，這提示經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術治療更利于患者預后。分析原因，該術式為微創(chuàng)外科技術不斷完善的結果，較之傳統(tǒng)三孔法，經(jīng)臍單孔入路更隱蔽，對患者腹壁損傷較小，術野暴露風險較小，因此對患者整體損傷較小，利于減少術中出血量、縮短手術時間。同時，因其僅需經(jīng)過一個穿刺孔即可置入器械，切口較少，減少傳統(tǒng)三孔對肋緣下與劍突下穿刺孔處理所造成的損傷，更利于患者術后胃腸蠕動，有效減輕術后疼痛，且能滿足患者對美觀的需求，對患者良好預后有積極作用。研究結果顯示，觀察組、對照組并發(fā)癥發(fā)生率組間比較差異無統(tǒng)計學意義，這表明經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術安全性較好，并不會增加并發(fā)癥發(fā)生率。

另外，觀察此次研究兩組患者血清炎癥因子水平變化發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術后TNF-α、IL-8、CRP水平低于對照組。TNF-α為常見促炎因子，能激活炎癥級聯(lián)反應、活化巨噬細胞與中性粒細胞，加重機體炎癥程度。IL-8多為單核細胞所分泌，當機體IL-8水平增高時，會激活中性粒細胞，促使超氧化酶與溶酶體酶釋放，加劇機體炎癥反應。CRP為肝細胞合成的急性蛋白，平時在機體中含量微乎其微，當機體出現(xiàn)感染或創(chuàng)傷時，水平顯著增高[10]。因此，可通過觀察上述炎癥因子水平評估患者病情與治療效果。治療后，觀察組患者上述炎癥因子水平較對照組低，分析原因，可能是與經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術切口少、對患者損傷小有關，進一步減輕因疼痛引起的炎癥因子釋放，減輕機體炎癥反應。

綜上所述，經(jīng)臍單孔與三孔法腹腔鏡膽囊切除術均在急性膽囊炎患者中均具有較好療效，但經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術可顯著減少患者的術中出血量，減輕患者疼痛，對降低血清炎癥因子水平、減輕機體不適、促使患者更快康復出院亦有積極作用，值得應用。