無創(chuàng)通氣聯(lián)合進階式早期肺康復鍛煉在呼吸衰竭患者中的應用及對肺功能的影響

王 平，劉渝鵬

（綿陽市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學科，四川綿陽 621000）

呼吸衰竭是由多種原因所引起的肺部通氣障礙，主要表現(xiàn)為嚴重呼吸功能障礙綜合征， 由于患者不能實現(xiàn)內(nèi)部氣體有效交換，病危時甚至會誘發(fā)或合并多器官功能障礙[1]。因此， 如果干預不及時，會造成患者機體功能遭到破壞，增加死亡率[2]。目前，患者不得不依賴機械通氣進行常規(guī)干預，但患者耐受性低，容易并發(fā)多種并發(fā)癥[3]。有研究報道，在患者入院時，通過對其狀態(tài)的詳細評估，及時采取早期肺康復運動，有助于幫助患者有效呼吸，以及改善其生活質(zhì)量[4]。基于此，為了探究應用無創(chuàng)通氣聯(lián)合進階式早期肺康復鍛煉的影響，本研究選擇60例呼吸衰竭患者進行研究，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月至2021年10月綿陽市中心醫(yī)院收治的60例呼吸衰竭患者，按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各30例。對照組患者中，男性16例，女性14例；年齡38～78歲，平均年齡為（54.69±6.28）歲。觀察組患者中，男性17例，女性13例；年齡40～77歲，平均年齡為（54.46±6.95）歲。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。所有患者及其家屬在了解本研究內(nèi)容后，均愿意參與本研究。本研究經(jīng)綿陽市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。納入標準： ①符合呼吸衰竭診斷標準[5]并經(jīng)臨床確診；②發(fā)病時間小于1周。排除標準：①嚴重心肌梗死、肺出血、肝腎功能不全患者；②因溝通、精神障礙不能配合研究的患者。

1.2 治療方法對照組患者接受機械通氣與藥物等常規(guī)治療，機械通氣：醫(yī)護人員通過患者口進行氣管插管，接呼吸機（青島麥達爾醫(yī)療科技有限公司，型號：PB840），然后調(diào)整通氣模式，以常用輔助/控制模式，設置頻率為12～20次/min，潮氣量6～10 mL/kg，若患者可自主呼吸，可撤機觀察2 h～1 d。藥物：針對實際情況酌量每次0.25～1 mg腎上腺素[山西振東泰盛制藥有限公司，國藥準字H14020817，規(guī)格：1 mL∶1 mg（按C9H13NO3計）]肌肉注射、喘定片（天津太平洋制藥有限公司，國藥準字H12020294，規(guī)格：0.2 g×50片）每次口服0.1～0.2 g，3次/d。定期為患者翻身拍背，預防誤吸，做好患者的體位、口腔清潔等護理。

觀察組患者在常規(guī)治療的基礎上接受無創(chuàng)通氣聯(lián)合進階式早期肺康復鍛煉。

第一階段。適用指標：患者氧合指數(shù)為100～199 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），當予以患者血管活性藥物控制時，其內(nèi)循環(huán)基本上可以維持在穩(wěn)定狀態(tài)，且患者上肢肌力為2級及以上。①調(diào)整通氣模式（無創(chuàng)呼吸機，沈陽新松醫(yī)療科技股份有限公司，型號：DPAP 20 Plus S /T），控制為低潮氣量，范圍為 4～5 mL/kg，呼氣末正壓通氣（PEEP）控制在15～20 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）范圍內(nèi)，進行30 s～2 min的肺復張，每天進行大約 6次；②做好患者的排痰干預，必要時用纖維支氣管鏡吸痰；③該階段主要以康復人員的肢體、肌肉按摩為主，3 min/次，4次/d，必要時予以神經(jīng)肌肉電刺激，每天1次即可；④做好患者的體位交換干預，即 4次/d定期交換為俯臥位或床頭抬高30 °角半坐臥位，預防壓瘡，每天體位一開始維持3～6 h，后續(xù)逐漸增加至8～12 h；⑤機械通氣及肺康復干預時，仔細觀察患者的生命體征，若低氧血癥改善效果不理想，立即停止肺康復活動，然后重新調(diào)整通氣參數(shù)。

第二階段。適用指標：患者氧合指數(shù)為200 mm Hg 及以上，當予以患者小劑量血管活性藥物控制時，其內(nèi)循環(huán)可以維持在相對穩(wěn)定的狀態(tài)，且患者上肢肌力為2級以上。①繼續(xù)進行肺復張，控制潮氣量范圍為6～8 mL/kg，PEEP控制在10～15 cmH2O，并進行3～5 min的肺復張。②在第一階段的基礎上，協(xié)助患者進行縮唇及腹式呼吸，6 min/次，4次/d。③運動訓練，4次/d，持續(xù)時間從30 s開始逐漸延長，包括患者在床上四肢抬起、伸展等。每天1次戴機坐立床邊，從3 min開始慢慢延長坐立時間。④體位調(diào)整，患者保持坐位時，將床頭逐漸抬高至60 °～90 °，每次保持30～60 min，6次/d。

第三階段。適用指標：患者氧合指數(shù)為200 mmHg及以上，患者基本不需要血管活性藥物控制，內(nèi)循環(huán)即可維持在穩(wěn)定狀態(tài)，且患者上肢肌力為3級及以上。①采用PSV通氣模式，每天間歇脫機1～2 h，且持續(xù)延長患者的脫機時間；②做好患者氣道護理；③在第二階段基礎上，脫機期間指導患者根據(jù)其耐受能力，進行深呼吸、吹氣球等訓練，每次大約20 min，4次/d；④指導患者每天坐在床邊，或戴機下床進行運動鍛煉，從每次堅持2 min的站立開始，逐漸增加患者的步行時間；⑤阻力訓練：患者在椅子上坐直，昂首向前，將腳踝放置于面前凳子上，隨后握住椅子的邊緣或把手，慢慢伸展膝關節(jié)，一邊拉伸一邊呼氣，吸氣后回到原來的位置，每次15～20 min，每天運動1次；⑥耐力訓練:主要包括腿部屈伸、腿蹬、上舉、臂彎舉等，3～5組/次。

在加強早期肺康復的過程中，需每天評估患者的狀況，密切關注患者的生命體征。在此期間，當患者有明顯的不適感，或者生命體征值變動20%以上，需要立即停止訓練，然后再次評估以選擇適當?shù)呐嘤柗椒āＭ瑫r，護理人員要給予患者鼓勵和肯定的話語進行心理安慰，進行呼吸衰竭知識的健康教育，加深患者及其家屬對疾病的了解，提高依從性。

1.3 觀察指標①將兩組患者的氧合指數(shù)進行比較，應用血氣分析儀（美國Nova生物醫(yī)學公司，型號：Prime CCS Comp WIScanner）進行測量。氧合指數(shù)正常值為400～500 mmHg。其為動脈氧分壓（PaO2）/吸入氧濃度（FiO2）所得值，分別在治療前、治療14 d后進行測量。②將兩組患者的肺功能進行比較，應用肺功能檢查儀（CareFusion Germany，型號：MasterScreen）進行測量，包括第1秒用力呼氣量（FEV1%）預計值、用力肺活量（FVC）及FEV1與FVC的比值（FEV1/FVC）。③將兩組患者的6 min步行測試（6MWT）和呼吸困難指數(shù)（mMRC）進行比較，其中6MWT主要是讓患者在6 min的計時內(nèi)，完成最大限度的徒步距離；mMRC[6]為0～4級的評分標準，分值越高者，提示其呼吸困難程度越明顯。④將兩組患者的并發(fā)癥進行對照，包括呼吸機相關性肺炎、下肢靜脈栓塞、譫妄、壓瘡等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s ）表示，行t檢驗，計數(shù)資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的氧合指數(shù)比較治療前兩組患者的氧合指數(shù)相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療14 d后，兩組患者的氧合指數(shù)均增加，且觀察組更高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的氧合指數(shù)比較（mmHg，±s ）

表1 兩組患者的氧合指數(shù)比較（mmHg，±s ）

注：與治療前相比，*P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) 治療前 治療14 d 后觀察組 30 90.36±5.26 258.63±21.46*對照組 30 90.62±5.06 235.78±19.63*t值 -0.195 -4.303 P值 0.846 ＜0.001

2.2 兩組患者的肺功能比較治療前，兩組患者的FEV1%預計值、FVC及FEV1/FVC相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療4周后，兩組患者上述肺功能指標均上升,且觀察組均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的肺功能比較（±s ）

表2 兩組患者的肺功能比較（±s ）

注：與治療前相比，*P＜0.05。FEV1%：第1秒用力呼氣量；FVC：用力肺活量。

組別 例數(shù) FEV1%預計值 FVC（%） FEV1/FVC治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 30 52.06±6.23 64.45±6.38* 60.36±5.28 77.36±7.55* 55.23±6.53 67.28±7.30*對照組 30 52.43±6.63 58.58±7.54* 60.45±5.48 72.56±7.97* 55.13±6.43 58.30±7.42*t值 -0.223 3.255 -0.065 -2.395 0.060 4.725 P值 0.825 0.002 0.949 0.020 0.953 ＜0.001

2.3 兩組患者的6MWT和mMRC指標比較治療前，兩組患者的6MWT和mMRC相比，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；治療4周后，兩組患者6MWT均上升，mMRC均下降,且觀察組的6MWT明顯高于對照組、低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者的6MWT和mMRC比較（±s ）

表3 兩組患者的6MWT和mMRC比較（±s ）

注：與治療前相比，*P＜0.05。6MWT：6 min步行測試；mMRC：呼吸困難指數(shù)。

6MWT（m） mMRC（分）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組30 158.32±36.20 295.42±30.13*3.22±0.39 1.13±0.95*對照組30 162.69±38.62 202.56±30.86*3.25±0.84 1.98±0.57*t值 -0.452 11.793 -0.177 -4.202 P值 0.653 ＜0.001 0.860 ＜0.001組別例數(shù)

2.4 兩組患者的并發(fā)癥比較觀察組和對照組的不良反應發(fā)生率分別為3.33%、16.67%，前者明顯低于后者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者的并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

呼吸衰竭不是一種臨床疾病，但也可由多種呼吸系統(tǒng)疾病引起，包括慢性阻塞性肺病、重癥肺炎和哮喘等。對嚴重的呼吸衰竭患者而言，機械通氣是主要治療方法，但由于需要患者長期機體制動，易導致患者機體內(nèi)能量合成及代謝失衡，很可能會引起一系列并發(fā)癥，影響預后[7]。

有研究指出，為患者提供多階段、有針對性的早期康復計劃，具有較高的安全性與可行性[8]。無創(chuàng)通氣往往處于輔助地位，但在臨床實踐中，無創(chuàng)通氣治療被發(fā)現(xiàn)在呼吸衰竭的康復中發(fā)揮著至關重要的作用[7]。因此，本研究采用無創(chuàng)正壓通氣作為肺康復的輔助治療手段。本研究結(jié)果顯示，觀察組與對照組相比，治療后，前者氧合指數(shù)、肺功能均高于后者（P＜0.05）；分析原因為，由于呼吸衰竭患者入院后，其人體的肺循環(huán)代償能力較強，本研究將肺康復鍛煉提前至患者入院當天，并對于運動耐力較差的患者，對其進行動態(tài)化呼吸肌功能訓練，可有效降低患者對呼吸機的依賴，還可以增加其呼吸肌膈容量，改善臨床肺功能指標。

除了肢體按摩、呼吸訓練、營養(yǎng)支持之外，本研究還向患者提供了與其病情相匹配的體位改變治療，并及時紓解患者的不良心理問題，改善患者對呼吸衰竭的認知，并提高其肺康復鍛煉程度，便于縮短康復時間。因此，本研究中，治療后，觀察組患者的6MWT明顯高于對照組，呼吸困難指數(shù)低于對照組（均P＜0.05）。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的不良反應發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。這說明通過提供與患者狀況相匹配的肺康復方法，可最大程度地保障安全性，預防長期臥床患者的深靜脈血栓等不良反應的發(fā)生。

綜上所述，對于呼吸衰竭患者而言，應用無創(chuàng)通氣聯(lián)合進階式早期肺康復鍛煉治療可有效改善患者的氧合指數(shù)與肺功能，且可在一定程度上提高患者相關臨床指標，減少并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床應用。