臨床路徑下顱骨單鉆孔外引流治療慢性硬膜下血腫的實施和效果分析

夏 天，徐 丹

（邳州市人民醫院神經外科，江蘇邳州 221300）

慢性硬膜下血腫的主要發生機制是顱腦外傷3周之后，顱內緩慢性出血并積聚在硬膜下腔[1]。小兒及老年人為好發人群，該病在顱內血腫發病中約占10%，在硬膜下血腫發病中約占25%。慢性硬膜下血腫起病隱匿且緩慢，會導致患者出現嘔吐、頭痛等一系列顱內壓升高的臨床癥狀[2-3]。若患者得不到及時處理，可能會發生腦神經功能缺損,嚴重時會因腦疝和其他嚴重并發癥對患者的生命產生不良影響[4]。

對于此類疾病的治療，臨床應該根據患者不同情況采取不同的術前檢查并做出相關評估，由于手術方式、

用藥習慣、醫師工作方式的不同，以及在疾病診治過程中配合程度的不同，患者住院時間等因素會出現差別[5]。邳州市人民醫院神經外科基于國家衛健委印發的《關于印發有關病種臨床路徑（2019年版）的通知》設計并制定專業的臨床路徑表單，本研究選擇慢性硬膜下血腫患者42例，基于此臨床路徑表單探究臨床路徑中顱骨單鉆孔引流術治療慢性硬膜下血腫的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年9月至2021年11月邳州市人民醫院收治的慢性硬膜下血腫患者42例為研究對象進行回顧性分析，將在臨床路徑下行顱骨單鉆孔外引流術治療的18例患者納入試驗組，將采取非臨床路徑下行顱骨單鉆孔外引流術治療的24例患者納入對照組。試驗組患者中男性15例，女性 3例；年齡39～80歲，平均年齡（70.6±5.25）歲。對照組患者中男性17例，女性7例；年齡59～80歲，平均年齡（72.42±5.02）歲。比較兩組患者的一般資料，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過邳州市人民醫院醫學倫理委員會審批通過，予以開展。納入標準：①多數患者存在全身無力、頭暈、輕偏癱、眼底水腫、偶有癲癇等臨床表現，但病情穩定，不影響臨床路徑的實施，符合慢性硬膜下血腫相關診斷標準[6]并經CT、核磁共振（MRI）檢查確診；②出血量≥30 mL并具備手術指征；③單側慢性硬膜下血腫患者。排除標準：①伴有其他疾病且病情不穩定，需特殊治療，影響進入臨床路徑的患者；②雙側慢性硬膜下血腫患者。

1.2 治療方法兩組患者均采用顱骨單鉆孔外引流治療。顱骨單鉆孔外引流治療具體方法：患者取仰臥位，頭偏向健側，根據CT或MRI定位確定切口位置；常規消毒鋪巾后，于切口處進行局部注射1%利多卡因麻醉處理，做長2～3 cm大小的直切口，全層切開頭皮至顱骨表面；采取電凝止血，使用乳突牽開器將切口撐開，采取電鉆鉆骨（直徑約1 cm），于骨孔邊緣通過骨蠟進行封閉止血；通過尖刀在硬腦膜上做一十字切口，將事先剪制側孔的14號硅膠管置入硬膜下約3.5 cm，骨孔填塞明膠海綿，依次將帽狀腱膜及頭皮進行縫合并固定引流管。試驗組患者嚴格按照臨床路徑實施顱骨單鉆孔外引流術治療。住院第 1天采集患者病史，檢查體格，進行術前常規檢查，向患者和/或家屬講解病情并進行健康宣教，并在安排次日手術前簽署手術知情同意書。住院第2天（手術日）在局部麻醉聯合鎮痛（全麻應用于不配合患者）下行顱骨單鉆孔外引流術。術后給予抗生素預防感染，觀察引流液體性狀及量，觀察并評價其神經功能恢復情況、格拉斯哥昏迷評分及生命體征相關指標。住院第3天（術后第1天）復查頭顱CT，并對患者神經系統功能恢復情況進行詳細觀察，記錄引流液性狀和量，合理使用抗生素預防感染發生。住院第 4～5天（術后第2～3天）復查血常規、生化指標、凝血功能指標，根據頭顱CT及引流液性狀和計量情況，拔除引流管。住院第6～9天（術后第4～7天）觀察患者神經功能恢復情況，查看化驗結果，根據患者恢復及切口愈合情況確定患者出院日期，通知患者出院，并告知相應出院注意事項及復查日期。

1.3 觀察指標①格拉斯哥昏迷評分法（GCS）評 分[7]、Barthel指 數[8]，GCS評 分 最 高15分，Barthel指數總分100分，兩者皆越高表示恢復效果越好。②住院時間。③患者滿意情況。由臨床路徑小組設計制作患者滿意度調查表，在患者出院當天和患者出院1周后，以問卷調查或電話方式對患者的滿意度加以評估，問卷每卷共5項，一項不滿意扣1分。滿意度=得分總和/每卷積分總和×100%。

1.4 統計學分析所有研究數據均采用SPSS 19.0統計軟件進行分析處理。計數資料、計量資料分別通過[例（%）]、（±s ）表示，分別行χ2檢驗、t檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者GCS評分、Barthel指數比較兩組患者出院時GCS評分及Barthel指數評價均明顯高于入院時，且試驗組均高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者GCS評分、Barthel指數比較（分，±s ）

表1 兩組患者GCS評分、Barthel指數比較（分，±s ）

注：與入院時比較，*P＜0.05。GCS：格拉斯哥昏迷評分。

組別例數GCS評分 Barthel指數入院時 出院時 入院時 出院時試驗組18 13.78±1.39 15.72±0.46*76.39±7.03 97.50±3.92*對照組24 13.67±1.31 14.67±0.56*76.87±8.94 86.87±3.85*t值 0.265 6.478 -0.188 8.787 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者診療評價指標比較試驗組患者平均住院時間短于對照組，試驗組患者滿意度比對照組高，差異均有統計學意義（均P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者的診療評價指標比較情況（±s ）

表2 兩組患者的診療評價指標比較情況（±s ）

組別 例數 住院時間（d） 滿意度（%）試驗組 18 7.00±0.48 94.94±1.83對照組 24 12.75±3.44 90.63±2.06 t值 -7.019 7.033 P值 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

患者腦表面的靜脈血管遭受來自外部的損傷后出現緩慢出血，從而導致發生慢性硬膜下血腫，包膜大多在2～3周內形成。血腫存在高滲性，隨著血腫不斷增多，纖維蛋白降解物在腔內血液中也會不斷增加，進而導致纖溶系統呈亢進狀態；同時，血腫包膜形成了新生血管并逐漸滲血，導致血腫面積不斷擴大，臨床癥狀表現為顱內壓的升高[9]。老年人由于會發生腦萎縮及腦血管硬化，增大了顱內代償空間，進而提高慢性硬膜下血腫的發病率，而一些患者早期會被誤診為阿爾茨海默病，從而得不到及時治療，等到出現明顯顱內壓升高或腦神經缺損相關癥狀時才到醫院來就診。因就診較晚，少數老年性慢性硬膜下血腫患者的會出現嚴重顱內高壓和腦神經缺損等，甚至會危及患者的生命[10]。近年來慢性硬膜下血腫的發生率呈現逐年上升的趨勢[11]。隨著CT或MRI檢查手段的普及，臨床針對慢性硬膜下血腫的診斷更加準確，目前臨床針對該病一般選擇外科手術治療，但缺乏統一及標準的手術模式，導致患者的復發率及并發癥發生率不穩定[12]。與小孔內鏡清除血腫術和大骨孔置管血腫沖洗引流術等一系列手術方案相比，顱骨鉆孔引流術因操作便捷簡單、較高的安全性、療效確切等優點而得到廣泛應用[13]。顱骨鉆孔引流術的優勢是操作簡單、創傷較小、手術效果明顯，有助于降低患者發生并發癥的風險。而由于患者對于醫學知識的缺乏及對顱腦手術的恐懼心理，對疾病的嚴重性和手術的必要性認識不足。在以往治療經驗中，患者的主動性和滿意度均不甚理想。臨床路徑的特點是能夠針對某種疾病建立一整套標準化、綜合性的治療模式和程序，以循證醫學的理論為指導，促進該疾病治療和組織疾病管理的方法。慢性硬膜下血腫是神經外科的常見病，病情相對單一，實施臨床路徑管理是指對慢性硬膜下血腫的治療方案的標準化 管理。

以患者為中心的臨床路徑是指按照制訂的計劃執行并作好詳細臨床記錄，從而使連續性和時效性的臨床工作得到有效強化，服務質量得到提高[14]。在管理臨床路徑下，入院初期向患者介紹臨床路徑，以便于患者及其家屬進一步掌握疾病及治療相關知識，積極主動配合治療，能夠提高治療效果[15-16]，醫護人員按照臨床路徑表單有序實施診療護理工作并詳細記錄各項數據。本研究結果顯示，試驗組和對照組患者出院時的GCS評分及Barthel指數評價均明顯高于入院時，尤其是Barthel指數評價明顯高于入院時，表明顱骨單鉆孔外引流術治療慢性硬膜下血腫能有效恢復患者神經肢體功能，改善患者生活自理能力。通過進一步對比，試驗組患者GCS評分和Barthel指數均高于對照組，平均住院時間短于對照組，患者滿意度高于對照組。這表明同樣的治療方法，臨床路徑下治療慢性硬膜下血腫能夠縮短患者的住院時間，促使患者早日康復，同時患者在住院期間因得到的醫療護理熱情周到的服務，患者滿意度明顯提升。以循證醫學理論為指導思想的臨床路徑通過制定出完整的程序，使整個診療過程更加符合標準和規范。

本研究中的臨床路徑流程及設計是根據國家衛生健康委印發的《關于印發有關病種臨床路徑（2019年版）的通知》，結合邳州市人民醫院最新電子病歷管理系統，由邳州市人民醫院臨床路徑小組自行設計并制定的最新臨床路徑表單，通過擴大入徑范圍，優化診療方案，提高對患者的宣傳力度，在多科室共同合作下實施。將試驗組中患者的臨床路徑表單錄入醫院統一的電子病歷管理系統并制定統一模板，通過該系統最大程度限制臨床診療的隨意性，并嚴格監控；同時，系統內對因變更修改診療方案的原因及時進行自動提醒，隨時記錄變更原因，醫護協作的依從性得以強化。在對照組患者中，因為沒有臨床路徑的實施，醫護人員在治療和護理工作中，由于患者對疾病的認識不足，醫護人員的治療標準和習慣不同，在診療活動中患者的依從性不足，導致醫療活動存在隨意性。而試驗組患者中，通過臨床路徑管理對患者入院、宣教、出院、檢查、診療過程和每個時間節點都有具體規劃和安排，確保了整個診療過程的順利實施。在入院時醫護人員向患者和/或家屬解釋和介紹臨床路徑相關知識，使患者和/或家屬了解住院期間每天都要做什么事情、何時去做，提高患者和/或家屬對疾病基本知識的了解。通過向患者的健康宣教，充分體現了患者的知情權和主動權，消除其猜疑和抱怨，這樣患者和醫護之間相互信任、相互尊重、相互理解，使患者住院過程變得輕松、有尊嚴，同時增加患者治療的主動性和配合度，促進醫護的規范化診療工作開展更加順暢，提高醫患之間的信 任度。

綜上所述，臨床路徑應用于慢性硬膜下血腫顱骨鉆孔引流術治療的患者，能夠有效縮短患者住院時間，提高患者的康復速度，減少醫患糾紛的發生，提高患者滿意度，具有一定的社會經濟學效益，值得臨床應用。