新鮮胚胎移植周期子宮內膜容受性超聲指標與妊娠結局關系分析

江帆，洪婧貞，高瑞卿，廖建梅

(福建醫科大學附屬漳州市醫院生殖醫學科，漳州 363000)

子宮內膜容受性和胚胎因素被認為是影響體外受精胚胎移植技術(IVF-ET)臨床妊娠結局最主要的兩個因素。子宮內膜容受性是子宮內膜處于一種允許囊胚定位、黏附、侵入并使內膜間質發生改變從而導致胚胎著床的狀態，包括子宮內膜厚度、宮腔容積、內膜形態、子宮及宮腔內膜血供狀態[1]。研究發現移植優質胚胎卻反復種植失敗，部分原因可能與內膜容受性異常有關。目前子宮內膜容受性的評價尚無特異性方法，近年來子宮內膜種植窗的基因檢測為反復種植失敗患者提供了新的方法，但該檢測費用昂貴、檢測時間長、不利于推廣，較多研究傾向于使用無創性高分辨率經陰道三維多普勒超聲測量內膜厚度、內膜類型、宮腔容積、子宮動脈血流參數和內膜下血流血管化參數等間接評估子宮內膜容受性[2-5]，但不同研究對于三維多普勒能量超聲各項參數能否預測妊娠結局尚有爭議。本研究回顧性分析了278個IVF新鮮胚胎移植周期取卵后第3日三維多普勒能量超聲測定的子宮內膜容受性各項參數指標，旨在探索對IVF新鮮移植周期臨床妊娠率更有意義的參數指標，從而為提前臨床干預和制定移植策略提供指導。

資料與方法

一、研究對象及分組

回顧性分析2020年8月至2022年2月在漳州市醫院生殖醫學科采用早卵泡期長方案行IVF-ET助孕并新鮮胚胎移植的278個周期的臨床資料。

納入標準：患者年齡25～35周歲，AMH>1.1 ng/ml，AFC>7枚；采用早卵泡期長方案進行控制性促排卵，無移植禁忌于取卵后第3天進行新鮮胚胎移植；胚胎移植前經陰道三維多普勒超聲檢測。

共納入278個周期，根據胚胎移植后是否臨床妊娠將為妊娠組(157個周期)和非妊娠組(121個周期)。

二、研究方法

1.促排卵方案：所有患者均采用早卵泡期長方案，月經周期第2～3天注射促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)3.75 mg，28～35 d后返院監測B超和激素水平，適時采用促性腺激素促排卵至HCG日，37 h后取卵。

2.胚胎移植：無移植禁忌者于取卵后第3日至少移植1枚8細胞Ⅰ級或2枚7～9細胞Ⅱ級以上優質卵裂期胚胎。

3.黃體支持：所有患者于取卵后當日口服地屈孕酮(達芙通，雅培，荷蘭)20 mg bid，移植日加用黃體酮陰道緩釋凝膠8%(雪諾同，默克雪蘭諾，瑞士)90 mg qd 至驗孕日。

4.臨床妊娠診斷：新鮮胚胎移植術后12～14 d 進行血HCG檢測，陽性者于術后28～30 d陰道B超見到宮內孕囊則診斷為臨床妊娠。

5.經陰道三維多普勒能量超聲子宮內膜容受性評估：所有入組患者均在取卵后第3天上午由有經驗的專職超聲醫師進行三維多普勒能量超聲檢查。采用三維能量多普勒超聲顯像儀(Voluson-E8，GE，美國)，經陰道超聲探頭頻率7.5 MHz，對子宮內膜進行120°慢掃，顯示最完整的子宮內膜線，在標準子宮縱切面距離宮腔底部1～2 cm處測量子宮內膜厚度。應用多平面成像模型描記ROI中子宮內膜軌跡，按照30°旋轉切面，手動勾勒子宮內膜切面軌跡，通過計算機輔助分析成像程序(VOCAL)自動生成宮腔容積。運用能量多普勒觀察自肌壁穿行至子宮內膜內較強的血流信號；子宮內膜和內膜下血流分布情況按照Applebaum分型法[6]分為3型：Ⅰ型為血管穿過內膜外側低回聲帶，但未進入內膜高回聲的外緣；Ⅱ型為可檢測到血管穿過內膜高回聲的外緣；Ⅲ型為可檢測到血管進入內膜內。再用多普勒探頭對雙側子宮動脈和子宮內膜進行血流測量并顯示其頻譜，所有血流均至少連續顯示3～5個心動周期并重復2次測量取其平均值為記錄值。

6.分析指標：患者一般臨床資料，包括年齡、體質量指數(BMI)、不孕年限、抗苗勒管激素(AMH)水平、平均移植胚胎數目；取卵后第3天經陰道三維多普勒能量超聲檢測參數，包括子宮內膜厚度、宮腔容積、雙側子宮動脈收縮期最高血流速度(S)、舒張期末血流速度(D)、S/D值、搏動指數(pulsatility index，PI)和阻力指數(resistance index，RI)；可以敏感反映內膜血流情況的子宮內膜下血流血管化指數(vascularisation index，VI)(代表所測量感興趣區域內的血管數)、血流指數(flow index，FI)(代表所測量感興趣區域內的三維掃描時間內血流強度)、血管化血流指數(vascularisation flow index，VFI)(代表所測量感興趣區域內的血流和血管化的總和)和子宮內膜下血流分布情況(Applebaum分型)。

三、統計學方法

采用SPSS17.0統計軟件進行數據處理和分析。比較兩組患者一般資料及子宮內膜容受性超聲指標。計量資料組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗；對各影響因素進一步行二元Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、患者的一般資料比較

本研究納入278個鮮胚移植周期。根據胚胎移植后是否臨床妊娠將為妊娠組(157個周期)和非妊娠組(121個周期)。兩組間患者平均年齡、BMI、不孕年限、AMH水平和平均移植胚胎數目均無統計學差異(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較(-±s)

二、三維多普勒能量超聲子宮內膜容受性相關指標比較

妊娠組的子宮內膜厚度、宮腔容積顯著高于非妊娠組(P<0.05)；妊娠組的子宮內膜下血流分布Ⅰ型占比顯著低于非妊娠組(P<0.05)；妊娠組內膜下血流VI、FI、VFI均值高于非妊娠組，但無統計學差異(P>0.05)；兩組間雙側子宮動脈PI、RI、S/D比值均無統計學差異(P均>0.05)(表2)。

表2 兩組患者三維多普勒能量超聲子宮內膜容受性相關指標比較[(-±s)，%]

三、子宮內膜容受性相關超聲參數與臨床妊娠率的Logistic分析

對子宮內膜厚度、宮腔容積、雙側子宮動脈血流指數、子宮內膜下血流血管化參數和子宮內膜下血流分布Ⅰ型占比行二元Logistic回歸分析，結果顯示宮腔容積和內膜下血流分布Ⅰ型占比是臨床妊娠率的影響因素(P<0.05)(表3)。

表3 三維多普勒能量超聲各指標影響臨床妊娠率的二元Logistic回歸分析

討 論

目前常見的子宮內膜容受性的評估方法包括子宮內膜的病理學檢查、子宮內膜容受性相關因子的檢測、胞飲突電鏡檢測以及子宮內膜容受性芯片檢測技術(endometrial receptivity array，ERA)等[7]，但以上檢查方法均為有創性且結果等待時間較長，故經陰道三維多普勒能量超聲的應用成為臨床評估子宮內膜容受性的首選。本研究的對象為正常反應或高反應人群，均采用早卵泡期長方案降調節并于取卵后第3日移植1～2枚優質卵裂期胚胎，通過比較妊娠組和非妊娠組在移植日測量的子宮內膜厚度、宮腔容積、雙側子宮動脈血流指數和子宮內膜下血流血管化參數，發現兩組間諸多超聲指標中，子宮內膜厚度、宮腔容積和子宮內膜下血流分布具有顯著差異(P<0.05)。進一步通過二元Logistic回歸分析發現，僅宮腔容積和子宮內膜下血流分布顯著影響到妊娠結局，而子宮內膜厚度、雙側子宮動脈血流阻力指數和內膜下血流血管化參數等對妊娠結局沒有顯著影響。

近年有研究顯示，在鮮胚移植周期中，當內膜厚度<8 mm時隨著內膜厚度的下降，臨床妊娠率和活產率會隨之下降，而妊娠丟失率增加，當內膜厚度<5 mm后臨床妊娠率降至20.7%；在凍融胚胎移植周期中，當內膜厚度<7 mm時，臨床妊娠率和活產率也隨著內膜厚度的減少而下降[8]。有研究者認為達到胚胎種植所需的最小內膜厚度后，內膜厚度的增加并不能提高IVF胚胎的種植率[9]。最近一篇Meta分析也指出，薄型子宮內膜組(內膜厚度<7 mm)的妊娠結局如活產率(LBR)、臨床妊娠率(CPR)和植入率(IR)呈下降趨勢；然而，與中等子宮內膜組(內膜厚度7～14 mm)相比，厚子宮內膜(內膜厚度>14 mm)對妊娠結局并沒有顯著影響[10]。本研究結果顯示，在子宮內膜厚度>7 mm的條件下，妊娠組的子宮內膜厚度和宮腔容積均高于非妊娠組，但通過二元Logistic回歸分析發現子宮內膜厚度的增加并不能影響臨床妊娠率，而宮腔容積的增加是臨床妊娠率的影響因素[OR=1.291，95%CI(1.014，1.586)，P=0.037]，提示宮腔容積可能是反映子宮發育和宮腔環境更好的指標。

本研究還發現，非妊娠組內膜下血流分布為Applebaum Ⅰ型的占比顯著高于妊娠組，提示內膜下血流分布可以一定程度反映內膜血流灌注并影響妊娠結局。李明月[11]研究發現凍融胚胎移植周期妊娠組子宮內膜及內膜下血流分型明顯優于未妊娠組，內膜下血流分布在妊娠者以Ⅱ、Ⅲ型為主，非妊娠者以Ⅰ、Ⅱ型為主。徐士儒等[12]對于凍融胚胎移植周期的研究顯示，子宮內膜及內膜下血流分型對妊娠結局的影響有統計學意義，高分型與成功妊娠呈正相關。

早年許多研究都認為子宮動脈血流和子宮內膜下血流動力學參數能夠反映子宮內膜的血流灌注，可以作為內膜容受性的評價指標[13-14]，但本研究中并未發現雙側子宮動脈血流PI、RI、S/D比值在兩組間有顯著差異，無法對妊娠結局做出預測。胚胎植入部位是子宮內膜，子宮內膜的血流灌注來源于螺旋動脈，而螺旋動脈是子宮動脈的終末分支，因此不能用子宮動脈血流參數籠統地預測子宮內膜容受性[15-16]。李芷舒等[17]的研究發現，妊娠組移植當日子宮內膜下血流分支[(8.00±1.66)支]明顯多于非妊娠組[(7.08±1.69)支]，差異有統計學意義(P<0.05)；子宮動脈的阻力指數(RI)、搏動指數(PI)、收縮峰值血流速度與舒張末期血流速度比值(S/D)不能預測妊娠結局。本研究結果與其類似。

本研究中妊娠組子宮內膜下血流VI、FI、VFI值高于非妊娠組，但差異并無統計學意義(P>0.05)。一項前瞻性研究發現無論拮抗劑或長方案的IVF周期中，取卵日內膜及內膜下(1 mm)的VI、FI、VFI對妊娠均無預測價值[18]。Zhang等[19]發現，妊娠組與非妊娠組HCG注射日的內膜VI、FI、VFI無統計學差異，提示該血流參數對妊娠及持續妊娠均無預測價值。但也有一些研究發現在新鮮移植周期中，妊娠組三項內膜下血管化參數均顯著高于未妊娠組[3，20-21]。內膜下血流VI、FI、VFI是否可以評價子宮內膜容受性并預測妊娠結局在不同研究中結論不一。造成不一致的可能原因與樣本量不足有關，也可能與研究對象、儀器參數、測量時機、促排卵方案和胚胎質量不同有關。通過三維多普勒能量超聲測量內膜下區域的范圍界定目前沒有統一標準，測量區域為內膜與肌壁間的范圍在1～10 mm不等的薄層低回聲，且檢測直徑<0.1 mm的血管并不容易，數值可重復性較差，易造成研究結果的偏倚。內膜下血流血管化參數用于預測妊娠結局尚存在局限性，今后還需擴大樣本量進一步證實。

基于以上研究，通過三維多普勒能量超聲在移植日對子宮內膜容受性進行評估，在各項參數指標中，宮腔容積和內膜下血流分布情況可能是妊娠結局的影響因素，臨床中可結合宮腔容積和內膜下血流分布情況綜合決策是否進行移植，并適當采取相應的干預措施，改善子宮內膜血流灌注，以期提高臨床妊娠率。