凍融胚胎移植周期的主流內膜準備方案綜述：自然周期與激素替代周期

符宇，沈曉婷，陳東嘉，言妮蔚，揭慧英，周燦權*

(1.海南醫學院第一附屬醫院，海口 570102；2.中山大學附屬第一醫院，廣州 510800)

1978年，第一例人類試管嬰兒在英國誕生，隨后1983年Trounson和Mohr在《自然》期刊上報道了人類第一例凍融胚胎移植(FET)成功獲得臨床妊娠的案例，從此拉開了FET的序幕[1]。與新鮮周期胚胎移植相比，FET能夠顯著降低卵巢過度刺激綜合征(OHSS)的發生，減少新鮮周期控制性促排卵(COH)過程中超生理水平的雌激素對子宮內膜容受性及子代的不利影響，增加子宮內膜與胚胎的同步性。同時，FET技術的出現及發展使新鮮周期中剩余的胚胎或者卵子得以充分利用，盡可能地減少患者再次進行COH的次數，從而減輕患者助孕治療的痛苦及降低總療程費用[2]。因此，FET不僅減輕了患者的身心壓力，同時也減輕其沉重的經濟負擔。近年來，隨著冷凍保存技術及FET活產率的不斷提高，FET在全球范圍內的應用日益廣泛[3-5]。中華醫學會生殖醫學分會輔助生殖技術最新數據報告顯示，我國FET周期數呈逐年遞增的趨勢，2018年年度FET周期數高達254 012個，是鮮胚移植周期數的1.73倍[6]。

成功妊娠的兩個必備條件是發育正常的整倍體胚胎和具有良好容受性的子宮內膜，以及兩者之間的同步性[7]。因此，如何進行FET的子宮內膜準備至關重要。目前國內外臨床上FET最常用的兩種子宮內膜準備方案是自然周期方案(natural cycle，NC)和激素替代周期(hormone replacement treatment，HRT)方案。在輔助生殖技術(ART)發展初期，成功率較低的情況下，對于FET子宮內膜準備方案的選擇主要著眼于哪種方案可以獲得更高的妊娠率。隨著ART不斷進步及成熟，這個關鍵問題不應該簡單地簡化為“哪一種方案會獲得更高的妊娠率”，而是“哪種方案會獲得最好的妊娠率，同時擁有最安全的母胎結局”。

本文綜述兩種主流的子宮內膜準備方案(NC方案和HRT方案)的優缺點、有效性及安全性，以期更好地指導臨床醫師為FET患者提供個體化的子宮內膜準備方案。

一、NC方案和HRT方案的優缺點

NC方案和HRT方案是FET周期中最常用的兩種子宮內膜準備方案。NC方案主要適用于有規律排卵的患者，其子宮內膜發育均由自身內源性激素調控(不使用外源性藥物進行調控)，主要通過超聲監測卵泡的自然生長，當卵泡直徑達到一定大小后，通過排卵試紙或/和抽血監測血清LH峰，根據排卵時間和胚胎培養天數確定胚胎移植時間[2]。HRT方案多用于排卵障礙、內膜薄及卵巢功能減退的患者，通過使用外源性雌激素(E2)及孕激素(P)調控子宮內膜的生長和轉化，根據胚胎培養的天數確定胚胎移植的時間[8]。

然而，盡管是規律排卵的患者，NC方案并不一定是臨床醫生的首選。英國一項收集了64個生殖中心數據的調查研究顯示，對于規律排卵的患者，69%的醫生更傾向于選擇HRT方案，僅26%的醫生傾向于選擇NC方案[3]。主要原因是HRT方案更方便，胚胎移植的時間可控性和靈活性更強。HRT方案不受月經周期的影響，B超監測次數較少，同時周期取消率低[9]。相反，NC方案的患者需進行頻繁的B超監測，容易出現因無優勢卵泡生長、卵泡黃素化或子宮內膜薄等原因而取消周期，因此其周期取消率較高。NC方案的優點是用藥較少，更接近自然受孕過程，而HRT方案用藥較多，費用較高，患者不僅承受更大的身體壓力，同時家庭經濟負擔更重[10]。

二、兩種方案的有效性評價

迄今為止，關于FET周期最佳的子宮內膜準備方案尚存在爭議。盡管國內外已發表大量的相關研究，但目前相關的研究主要是回顧性分析，尚缺乏大樣本的隨機對照研究(RCT)。已發表的研究結果不一，各項研究針對不同的研究側重點對NC方案和HRT方案的有效性和安全性進行比較。

既往關于FET周期子宮內膜準備方案比較的研究中，大部分學者認為NC方案和HRT方案在活產率和臨床妊娠率方面無明顯差異。2017年Cochrane全球權威數據[11]顯示，尚無比較NC方案與HRT方案活產率的RCT研究數據；在臨床妊娠率方面，其僅納入一項100個樣本量的低質量證據，該研究顯示NC方案和HRT方案臨床妊娠率方面并無顯著差異[OR1.06，95%CI(0.40，2.80)]。一項英國牛津大學的小樣本RCT預試驗結果顯示，對于年齡<40歲且有規律排卵的患者，NC組和HRT組的活產率、臨床妊娠率、種植率和多胎率均無顯著差異，后續需大樣本的RCT研究驗證該結論[12]。Givens等[13]回顧性分析了1 677個FET周期，包含了自卵FET周期和供卵FET周期，研究結果表明，無論是自卵患者還是供卵患者，NC方案和HRT方案的活產率、臨床妊娠率及流產率均無顯著差異。Cardellicchio等[14]回顧性分析251個囊胚移植的FET周期，研究結果與前幾個研究一致，認為NC方案和HRT方案在活產率、臨床妊娠率和流產率方面均無顯著差異。Liu等[15]針對高齡人群(年齡≥38歲)的回顧性研究也得出了一致的結論，其研究結果提示兩種方案在高齡人群中的活產率、臨床妊娠率、種植率、流產率均無顯著差異。李為玉等[16]通過回顧性分析胚胎植入前非整倍體遺傳學檢測(PGT-A)單囊胚移植的436個FET周期，研究結果顯示NC組和HRT組在HCG陽性率、臨床妊娠率、流產率、活產率方面均無顯著差異。本課題組回顧性分析3 400個單囊胚移植的PGT-FET周期，研究結果顯示NC方案和HRT方案在臨床妊娠率、活產率和流產率方面均無顯著差異[17]。

有部分學者認為NC方案在活產率和臨床妊娠率方面優于HRT方案。Liu等[18]納入745例月經周期規律(周期25～35 d)的年輕女性(20～35歲)，回顧性分析NC方案與HRT方案后發現，NC組活產率顯著高于HRT組(61.73% vs. 55.11%，P=0.033)。該研究排除年齡、體質量指數(BMI)、不孕類型、不孕年限、多囊卵巢綜合征、獲卵數等混雜因素后，仍發現HRT組活產率顯著低于NC組[OR0.76，95%CI(0.59，0.98)]。同時，該研究結果顯示NC組流產率顯著低于HRT組(8.73% vs. 13.69%，P=0.034)，而異位妊娠率、早產率、胎兒出生體重方面兩種方案無顯著差異。其余數個回顧性研究結果雖均提示NC組臨床妊娠率顯著高于HRT組，但均缺乏活產率的數據。Morozov等[19]回顧性分析了242個FET周期，研究結果提示NC組臨床妊娠率顯著高于HRT組(36.76% vs. 22.99%，P<0.05)，并且NC組的子宮內膜厚度較HRT組厚[(9.95±0.26)mm vs.(8.89±0.14)mm，P<0.05]。Chang等[20]回顧性分析了648個囊胚FET周期，研究結果顯示NC組的臨床妊娠率顯著高于HRT組(41.9% vs. 30.4%，P<0.05)，生化妊娠率、流產率、多胎率方面兩種方案并無顯著差異；該研究同樣發現NC組較HRT組內膜更厚[(9.7±2.0)mm vs.(9.4±2.0)mm，P<0.001]。Levron等[21]回顧性分析了1 235個FET周期，結果提示NC組臨床妊娠率(12.91%)明顯高于HRT組(8.47%)。值得注意的是，該研究與前兩項研究一致，同樣發現NC組子宮內膜厚度較HRT組厚。為進一步探討子宮內膜厚度與臨床妊娠之間的關系，Zhao等[22]回顧性分析了3 319例IVF-ET患者的數據，該研究結果表明，臨床妊娠率和種植率隨子宮內膜厚度的增加而增高，妊娠組患者HCG日子宮內膜厚度明顯比未妊娠組厚[(11.0±2.2)mm vs.(10.3±2.2)mm，P<0.001]。

目前僅一項回顧性研究顯示HRT方案FET臨床妊娠率高于NC方案：Zheng等[23]回顧性分析了5 414個FET周期，研究結果顯示HRT組臨床妊娠率較NC組高，但兩組活產率無明顯差異；同時，該研究同樣發現NC組子宮內膜厚度[(10.4±4.20)mm]較HRT組[(9.0±2.1)mm]更厚。

三、兩種方案的安全性評價

隨著ART蓬勃發展，成功率已穩步提升并達到令人滿意的高度。FET子宮內膜方案的選擇也已從“獲得更高的妊娠率”發展到“獲得最好的妊娠率，同時擁有最安全的母胎結局”。近年來，國內外學者越來越關注FET母胎結局相關的安全性問題并展開相關研究。

如何盡可能降低助孕后的流產率一直是輔助生殖領域關注的焦點。一項芬蘭的研究，共納入3 330個首次妊娠周期，其中2 198個鮮胚移植周期、666個NC-FET周期、466個HRT-FET周期。研究結果顯示，HRT-FET周期的流產風險較NC-FET周期高，HRT-FET周期發生流產的風險是鮮胚移植周期的1.7倍，而NC-FET周期發生流產的風險與鮮胚移植周期無顯著差異[24]。Cerrillo等[25]報道了一項西班牙的RCT研究，共納入570個FET周期，研究結果表明HRT方案的流產率(21.2%)顯著高于NC組(12.9%)。一項納入了4 470個FET周期的北歐多中心回顧性研究結果表明，HRT組的總妊娠丟失率(41.5%)明顯高于NC組(22.4%)，不論是確認臨床妊娠前的早期妊娠丟失或確認臨床妊娠后的臨床妊娠丟失，HRT組均顯著高于NC組[26]。

異位妊娠的發生率同樣是ART受孕后評價母胎結局安全性的重要指標。Liu等[27]回顧性分析了17 244個FET周期，利用多因素回歸分析，得出子宮內膜厚度是FET周期異位妊娠發生的獨立影響因素的結論。該研究表明，異位妊娠發生風險隨著子宮內膜厚度的降低而增高；與內膜厚度14 mm組相比，10～10.9 mm組、8～9.9 mm組、內膜<8 mm組異位妊娠的發生風險分別有不同程度地增高。Rombauts等[28]同樣得出了子宮內膜厚度是異位妊娠發生的獨立影響因素的結論，認為子宮內膜厚度可能是影響子宮內膜容受性的重要因素，從而影響異位妊娠的發生率。并且，該研究結果提示子宮內膜厚度<9 mm組異位妊娠發生率是>12 mm組的4倍。值得注意的是，多個研究[19-21，23]均表明在FET周期中使用HRT方案的子宮內膜厚度顯著薄于NC方案。Zhang等[29]探討了子宮內膜準備方案與異位妊娠的關系，共納入4 034個FET周期(包含2 198個NC周期和1 836個HRT周期)，研究結果表明HRT組的異位妊娠率(3.31%)明顯高于NC組(1.46%)；Liu等[27]的回顧性分析結果也顯示HRT組發生異位妊娠的風險是NC組的2.25倍。

如何盡可能降低或避免妊娠并發癥的發生是輔助生殖領域學者的共同目標。陳子江院士團隊報道的一項多中心RCT研究顯示，相較于新鮮單囊胚移植，FET單囊胚移植可以顯著提高單胎活產率[30]；同時，該研究結果表明，FET周期子癇前期的發生率較鮮胚移植顯著增高[3.1% vs. 1.0%；RR3.13，95%CI(1.06，9.30)，P=0.029]。Maheshwari等[31]納入了26個研究的薈萃分析結果提示，與鮮胚移植相比，FET后妊娠的早產風險降低，同時小于胎齡兒和低出生體重嬰兒的出生風險也降低，但發生妊娠高血壓疾病的風險更高。另一項納入了31個研究的薈萃分析(包括427 501個新鮮周期和257 949個FET周期)同樣表明FET組可能會增加妊娠期高血壓疾病風險[RR1.44，95%CI(1.16，1.78)，P<0.001][32]。以上幾個高質量的循證醫學證據均證實FET周期相較于鮮胚移植周期增加了妊娠期高血壓的風險，但未闡明不同的子宮內膜準備方案是否會影響FET周期發生妊娠期高血壓的風險[30-33]。

Ginstr?m Ernstad等[34]進一步研究探索了不同子宮內膜準備方案對妊娠并發癥的影響，共納入9 726個FET周期的單胎活產病例，其中6 297個NC周期、1 983個COS周期和1 446個HRT周期，研究結果顯示，相較于NC組和COS組，HRT組妊娠高血壓的發生率顯著增加；同時，該研究還發現HRT組剖宮產率有所增加，而前置胎盤率和胎盤早剝率方面三組間并無顯著差異。吳靜等[35]回顧性分析了通過FET獲得單胎活產的976個周期，比較NC方案和HRT方案的圍產結局，結果提示，相較于HRT方案，NC方案患者的單胎子代巨大兒和剖宮產發生率更低，圍產期結局更好。本課題組回顧性分析了3 400個單囊胚PGT-FET周期，比較NC方案和HRT方案的安全性，研究結果顯示，相較于NC組，HRT組的剖宮產率(64.7% vs. 51.9%，P<0.001)、妊娠并發癥率(20.2% vs. 13.8%，P=0.003)均明顯增高[17]。一項觀察性前瞻性隊列研究[37]首次報道了HRT-FET與NC-FET的子癇前期的發生率，該研究校正了年齡、BMI、是否有高血壓病史、是否糖尿病(包括妊娠前和妊娠期)、多囊卵巢綜合征等混雜因素后進行回歸分析，研究結果表明HRT組子癇前期的發生率顯著增高[OR2.73，95%CI(1.14，6.49)]。有學者進一步探討了HRT方案增加妊娠期高血壓的原因，認為可能的原因是HRT-FET周期的妊娠過程中缺乏黃體[36]。由于HRT-FET周期進行子宮內膜準備利用了外源性E2和P進行調控，排卵被抑制，從而導致缺乏黃體。黃體不僅產生E2和P，而且還產生血管活性產物，如松弛素和血管內皮生長因子等，這些血管活性物質對于母體心血管系統具有保護作用。因此，HRT-FET患者因黃體的缺乏可能致循環系統在妊娠早期受損，從而導致妊娠期高血壓等不良的妊娠結局。未來需更多的研究去探討這一問題。

四、小結

FET技術在全球范圍內的應用日益廣泛，越來越多的證據證實子宮內膜準備方案與妊娠并發癥之間可能存在相關性，因此確定“最佳”的子宮內膜準備方案變得愈發重要。FET周期子宮內膜準備方案的選擇不僅需要關注臨床妊娠率，還需關注該方案對患者妊娠期間可能產生的不良影響。然而，目前尚缺乏比較不同FET周期子宮內膜準備方案的RCT研究。最新發表的數據表明外源性激素的應用導致HRT-FET患者排卵被抑制，黃體的缺乏使患者的循環系統在妊娠早期可能受損，導致諸如妊娠期高血壓等不良妊娠結局。因此，未來迫切需要科學的RCT研究去證實NC-FET并不遜于 HRT-FET，甚至更有利于母體和胎兒的健康結局。期待未來有更多的研究可以更好地指導臨床工作，使患者獲益最大化。