超重/肥胖患者應用拮抗劑方案添加重組人黃體生成素的臨床效果

朱光麗，韓瀟，張玉婷，趙芳，張艷萍，宋娜，石占榮，呂玉珍

(焦作市婦幼保健院生殖醫學科，焦作 454000)

卵泡發育與卵母細胞成熟的過程需要依靠卵泡刺激素(FSH)和黃體生成素(LH)共同調控，人重組黃體生成素(r-LH)在體外受精/卵胞漿內單精子注射-胚胎移植(IVF/ICSI-ET)助孕中的作用已成為生殖領域研究的熱點。多項研究表明，對于高齡、卵巢慢反應、既往有卵巢低反應史、降調節垂體抑制過深等患者及時補充r-LH可能獲得較好的IVF/ICSI助孕結局[1-2]。超重/肥胖患者在添加拮抗劑后易出現卵巢慢反應及雌二醇(E2)水平下降等情況，進而影響獲卵數及妊娠結局[3]，添加r-LH是否能改善超重/肥胖者促性腺激素釋放激素拮抗劑方案(拮抗劑方案)促排卵的結局尚無定論。本文回顧性隊列研究拮抗劑方案中添加r-LH在超重/肥胖且非多囊卵巢綜合征(PCOS)患者中的應用效果，以期為臨床提供參考。

資料與方法

一、研究資料及分組

收集2019年12月至2021年12月在焦作市婦幼保健院生殖醫學科實施IVF/ICSI-ET助孕的非PCOS不孕患者資料。按照體質量指數(BMI)亞洲標準分類：24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2為超重，BMI≥28 kg/m2為肥胖。

納入標準：(1)年齡≤40歲；(2)BMI≥24 kg/m2；(3)控制性促排卵選用拮抗劑方案；(4)拮抗劑方案的首個促排卵周期。

排除標準：(1)PCOS患者；(2)子宮內膜異位癥或子宮腺肌癥；(3)有明確影響胚胎著床的因素：如有子宮內膜因素或輸卵管積水返流患者；(4)存在一方或雙方染色體異常；(5)接受供精 IVF-ET 治療的患者。

共納入208例符合標準的患者，根據是否添加r-LH將患者分為添加LH組(在添加GnRH拮抗劑日反添加r-LH，n=100)和對照組(促排卵過程中未添加r-LH，n=108)。

二、研究方法

1.促排卵方案：本研究中采用的是靈活拮抗劑方案。患者于月經周期第2天通過陰道超聲及生殖激素[FSH、LH、E2及孕酮(P)]水平評估卵巢基礎狀態。根據患者年齡、BMI、基礎竇卵泡數(AFC)、基礎FSH、LH、E2、P水平和抗苗勒管激素(AMH)確定起始劑量。于月經第2天起注射尿促卵泡激素(麗申寶，75 U/支，珠海麗珠)225～300 U/d啟動，監測卵泡發育情況和血清LH、E2及P水平調整促性腺激素(Gn)用量。當主導卵泡平均徑線≥13 mm或E2>2 200 pmol/L加用醋酸西曲瑞克(思則凱，0.25 mg/支，默克雪蘭諾，德國)0.25 mg/d直至HCG日。添加LH組在添加拮抗劑日加用r-LH(樂芮，75 U/支，默克雪蘭諾，德國)75 U/d至HCG日，對照組不添加r-LH。當直徑≥16 mm的卵泡占直徑≥14 mm卵泡的60%以上時，注射重組HCG(艾澤，250 μg/支，默克雪蘭諾，德國)250 μg+尿源性HCG(2 000 U/支，珠海麗珠)2 000 U聯合扳機，扳機后36～37 h取卵。準備移植的患者取卵當日開始給予肌肉注射黃體酮(浙江仙琚)60 mg/d直至移植日。

2.胚胎移植及黃體支持：患者取卵當日標記為第0天，按照我中心常規培養及評分[4]，第3天選擇最優質的1～2枚胚胎進行移植。移植后改用8%黃體酮陰道緩釋凝膠(雪諾酮，90 mg/支，默克雪蘭諾，瑞士)每日1支及地屈孕酮片(達芙通，10 mg/片，蘇威制藥，荷蘭)早中晚各1片至移植后14 d，未妊娠患者移植后14 d停藥，妊娠患者黃體支持從取卵日開始維持至孕10周逐漸減量。

如HCG日P≥6.36 nmol/L、出現中重度卵巢過度刺激綜合征(OHSS)或移植日無可利用胚胎等情況則本周期取消移植。剩余胚胎保存方案：冷凍兩枚卵裂期胚胎，剩余胚胎行囊胚培養至第5～6天，將3BC及以上的囊胚冷凍保存。

3.妊娠判斷：胚胎移植當日標記為移植第0天，移植第14天查血β-HCG>10 U/L為HCG陽性，移植第30天查B超見孕囊確定為臨床妊娠。

4.觀察指標：主要觀察指標為臨床妊娠率，次要觀察指標為平均獲卵數、雙原核(2PN)受精率、卵裂期優胚率、囊胚形成率及取消移植周期率。臨床妊娠率=臨床妊娠周期/移植周期×100%；平均獲卵數=各組獲卵總數/周期數；2PN受精率=各組2PN受精數/獲卵總數×100%；卵裂期優胚率=(Ⅰ級+Ⅱ級卵裂期胚胎數)/可利用卵裂期胚胎數×100%；囊胚形成率=3BC及以上囊胚數/行囊胚培養的2PN卵裂期胚胎數×100%；取消移植周期率=各組未移植的周期數/周期總數×100%。

三、統計學方法

結 果

一、兩組患者的基本資料

兩組患者的平均年齡、不育年限、BMI、基礎FSH和LH水平、AMH水平及AFC等基本資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者基本資料比較(-±s)

二、兩組患者的促排卵情況

與未添加r-LH的對照組相比，添加LH組的應用Gn時間和總量均顯著下降(P<0.05)，HCG日E2及LH水平均顯著升高(P<0.05)，平均獲卵數顯著升高(P<0.05)；HCG日P水平在兩組間無顯著性差異(P>0.05)(表2)。

表2 兩組患者促排卵情況比較(-±s)

三、兩組患者的實驗室指標及妊娠結局

與未添加r-LH的對照組相比，添加LH組可以獲得較高的2PN受精率及卵裂期優胚率，且差異均有統計學意義(P<0.05)；添加LH組的囊胚形成率及臨床妊娠率均高于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)(表3)。

表3 兩組患者實驗室指標及妊娠結局的比較[(-±s)，%]

討 論

在輔助生殖技術中，促性腺激素(Gn)的精準把控已成為控制性卵巢刺激(COS)過程中的關鍵環節，BMI是把控Gn應用劑量及種類的重要指標[5-6]。Kudesia等[7]進行多中心回顧性研究發現，與BMI正常的患者相比，超重/肥胖組Gn啟動劑量、使用天數、Gn總量均較高且周期取消率也比較高。鄒琴燕等[8]研究表明，排卵正常的超重/肥胖患者IVF周期促排卵時Gn啟動劑量及Gn總量明顯增加。可能是因為肥胖患者體表面積與脂肪組織的增加改變了促性腺激素的藥物代謝動力學特點，降低了藥物在體內有效濃度，進而影響促排卵效果。如何改善超重/肥胖患者促排卵中卵泡的發育速度及妊娠結局，是臨床關注的重點。

在GnRH拮抗劑方案(拮抗劑方案)中，GnRH拮抗劑可迅速作用于垂體，降低內源性FSH與LH水平，特別是LH水平，使作用于顆粒細胞和卵泡膜細胞的LH減少，從而使卵泡膜產生雄激素減少并影響卵泡的發育，而雄激素為E2的合成提供底物，底物減少且卵泡發育慢使得E2合成減少，E2水平下降[9]。董麗等[10]研究顯示，卵泡在FSH與LH共同調控下生長發育，LH水平過低可能導致卵泡發育異常及E2合成不足，從而影響胚胎質量。Kol[11]研究顯示，拮抗劑方案中LH水平下降幅度>50%為LH過度抑制，且研究中觀察到LH過度抑制伴隨E2水平明顯下降，進而影響妊娠結局。臨床上也經常發現，超重/肥胖患者促排卵過程中，即使應用足量的FSH，仍有可能出現卵泡發育慢E2水平上升緩慢或出現下降的情況。這是否與該類患者拮抗劑方案中存在LH過度抑制有關？臨床上目前尚無定論。

有研究表明正常反應人群促排卵過程中添加r-LH不能改善妊娠結局，但對既往有卵巢低反應史、卵巢慢反應及降調節垂體抑制過深等患者可能通過補充r-LH獲益[1]。也有研究發現，拮抗劑方案中有20%左右患者在應用拮抗劑后出現LH過度抑制、E2水平下降情況，及時添加LH可能改善妊娠結局[12]。姜薇等[13]研究認為，應用拮抗劑方案時血LH≤0.8 U/L也可滿足卵泡發育、刺激雄激素的分泌，其研究發現即使在LH≤0.8 U/L組卵泡發育速度及E2水平未受影響，這組人群LH水平偏低仍不影響患者的妊娠結局。因此，臨床上并沒有明確的LH水平Cut-off值判斷是否存在LH過度抑制，只有通過分析卵泡發育速度及E2水平進行判斷。超重/肥胖者COS中易出現卵巢慢反應及低反應，添加LH后是否會改善超重/肥胖者的卵巢反應性及妊娠結局？本研究選擇超重/肥胖患者應用拮抗劑方案，按照是否添加r-LH分為兩組，研究顯示在超重/肥胖患者促排卵中晚卵泡期添加r-LH可以增加獲卵數、提高2PN受精率及卵裂期優胚率，顯著改善卵泡發育及胚胎質量。有Meta分析表明，血清LH水平的過度抑制可導致獲卵率和受精率降低，LH水平對卵泡質量有積極的改善意義，添加r-LH或類LH活性物質可改善IVF-ET助孕結局[14]。本文研究結果與該結論相似。可能是超重/肥胖患者出現卵巢慢反應與拮抗劑方案中LH過度抑制有關，添加LH可改善超重/肥胖患者COS過程中出現卵巢慢反應的情況。

也有研究發現，肥胖患者中尿源性FSH(u-FSH)組的優質胚胎率高于基因重組人FSH(r-FSH)組[15]，其可能的機制為u-FSH是從絕經后女性尿中提取精制而得，含有一定的LH蛋白成分，有利于卵泡發育及E2生成。該研究結果也間接反應了LH在肥胖患者促排卵中的作用。本研究回顧性分析了208例超重/肥胖患者應用拮抗劑方案的IVF/ICSI助孕結局，發現在超重/肥胖患者中添加r-LH對妊娠率及流產率均無顯著影響，可能由于影響超重/肥胖患者妊娠的因素較多，添加r-LH不是影響此類患者助孕結局的獨立因素，也可能是樣本量偏少。由于隨訪時間問題，本研究未收集兩組的累計妊娠率，仍不能確定添加r-LH對超重/肥胖患者整個周期最終結局的影響。目前國內外對肥胖患者拮抗劑方案促排卵中是否需要添加r-LH的研究較少，下一步還需進一步擴大樣本量進行深入探討，從而為臨床提供用藥依據。

綜上所述，在超重/肥胖的非PCOS患者應用拮抗劑方案促排卵過程中，添加r-LH可改善此類患者的獲卵數、受精率及卵裂期優胚率。在IVF-ET周期拮抗劑方案促排卵過程中，對超重/肥胖人群補充r-LH可能改善患者的胚胎質量。