類風濕關節炎患者發生潛伏性結核感染的多因素分析

鄧日輝 劉麗燕 劉明嶺 謝思 謝偉柯 高佳卉 盧衛國 劉志輝

1廣州中醫藥大學第一附屬醫院（廣州 510405）；2上海芯超醫學檢驗所（上海 200120）

結核病是指機體感染結核分枝桿菌（MTB）后引起的一種慢性傳染性疾病，有數千年侵擾人類的歷史，奪走過無數人的生命。結核感染分為活動性結核病和潛伏性結核感染（LTBI）兩種狀態。LTBI 指機體抵抗力與MTB 毒力達到平衡時，患者只對MTB 抗原產生持續性免疫應答，而無咳嗽、發熱和盜汗等結核病癥狀，且胸片、CT 結果無異常的一種狀態，目前LTBI 的診斷和治療被許多學者認為是消除結核病的關鍵［1］。

類風濕關節炎（RA）是一種以關節滑膜慢性、進行性炎癥損害為特征的自身免疫性疾病。RA患者需長期應用激素和免疫抑制劑治療，導致免疫功能低下，成為LTBI 的高危人群。LTBI 是結核病發生發展的溫床，未經治療的LTBI 發展為結核病的風險比接受治療者顯著升高［2］。

目前對類風濕關節炎患者發生LTBI 的危險因素探討大多基于患者基本資料和生活習慣，對常規實驗室檢測指標和淋巴細胞免疫功能的研究較少。本研究擬收集經行結核γ-干擾素釋放試驗（IGRA）檢查的RA 患者的相關資料，從患者基本信息、實驗室指標出發，結合患者淋巴細胞免疫功能，探討可能影響RA 患者發生LTBI 的危險因素，為臨床及時采取抗結核防治措施提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入標準：參照1987年美國風濕病學會提出的類風濕關節炎（RA）診斷標準［3］選取2018年6月至2022年3月廣州中醫藥大學第一附屬醫院經行結核γ-干擾素釋放試驗（IGRA）檢測，且經細菌學、影像學等其他檢查排除活動性結核的RA 患者165 例，男42 例，女123 例，平均年齡（47.1 ± 16.8）歲。參照WS196-2017《結核病分類》標準［4］，將165 例患者分為LTBI 組和對照組：LTBI組59 例，其中男18 例，女41 例，平均年齡（50.9 ±15.8）歲；對照組106 例，其中男24 例，女82 例，平均年齡（45.5 ± 17.1）歲。排除標準：（1）合并惡性腫瘤、HIV 感染、嚴重肝腎功能不全、糖尿病或妊娠的患者；（2）診斷為活動性結核的患者；（3）所需數據不全的患者。本研究的倫理學審核編號：K-2022-D12。本研究所有患者已知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床及實驗室檢測指標 采集RA 患者年齡、性別、吸煙史、病程、免疫抑制劑治療情況，同時記錄實驗室常規檢測指標C-反應蛋白（CRP）、血沉（ESR）、補體（C3、C4）、循環免疫復合物（CIC）、白細胞計數、中性粒細胞計數、淋巴細胞計數、單核細胞計數、血小板計數、T 淋巴細胞絕對值、CD4+T 淋巴細胞絕對值、CD8+T 淋巴細胞絕對值、CD4+/CD8+、NK 淋巴細胞絕對值、B 淋巴細胞絕對值。收集結核γ-干擾素釋放試驗（IGRA）檢測結果。

1.2.2 檢測儀器和方法 血常規用邁瑞BC6900 血細胞分析儀檢測，血沉（ESR）用亞輝龍vision-c 血沉儀檢測，循環免疫復合物（CIC）用歐蒙Sprinter XL全自動免疫熒光一體機檢測，C-反應蛋白（CRP）、補體（C3、C4）用貝克曼庫爾特IMMAGE 800 特定蛋白分析儀檢測，細胞計數和分類用美國貝克曼庫爾特FC-500MPL 流式細胞儀檢測，MTB 感染用結核特異性T 細胞γ-干擾素釋放實驗（IGRA）檢測。

1.3 統計學方法 采用SPSS 22.0 統計軟件進行分析，計量資料用Shapiro-Wilk 檢驗進行正態分析，符合正態分布及方差齊性時采用獨立樣本t檢驗，以（）表示，不符合正態分布采用Mann-WhitneyU非參數檢驗，以M（P25，P75）表示。計數資料用例（%）表示，采用Pearson χ2檢驗（總樣本量n≥40 且所有理論頻數T≥5）、連續校正的χ2檢驗（總樣本量n≥40 且出現理論頻數1 ≤T ≤5），P＜0.05 表示差異有統計學意義。將單因素分析中有顯著差異的因素以及目前臨床認為與LTBI結果密切相關的因素納入二元logistic 回歸分析。

2 結果

2.1 患者基本信息比較 兩組患者性別、風濕病病程、免疫抑制劑治療情況、吸煙史等方面差異無統計學意義（P＞0.05）；年齡＞40 歲的患者發生LTBI 的概率高于年齡≤40 歲患者的概率（41.9%vs.25.0%），差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者基本情況比較Tab.1 Comparison of basic conditions between the two groups例（%）

2.2 實驗室常規指標比較 兩組患者CRP、ESR、白細胞計數、中性粒細胞計數、血小板計數、循環免疫復合物（CIC）差異均無統計學意義（P＞0.05）；LTBI 組補體C3、C4、單核細胞計數均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者常規實驗室指標比較Tab.2 Comparison of routine laboratory indexes M（P25，P75）

2.3 淋巴細胞免疫功能比較 進一步研究發現，納入本研究的165 例RA 患者中，僅有80 例進行了淋巴細胞免疫功能的檢測，分別為對照組60 例，LTBI 組20 例。其中LTBI 組CD4+/CD8+比值、NK 細胞絕對值明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者淋巴細胞免疫功能比較Tab.3 Comparison of lymphocyte immune function between the two groups M（P25，P75）

2.4 多因素分析 將LTBI 組和對照組之間差異有統計學意義的指標及臨床認為與發生LTBI 密切相關的因素納入二元logistic 回歸分析。結果顯示，年齡＞40 歲（OR= 2.335，P＜0.05）、補體C4（OR= 947.895，P＜0.05）、單核細胞計數（OR=10.078，P＜0.05）是影響RA 患者發生LTBI 的獨立危險因素，見表4。

表4 RA 患者發生LTBI 的二元logistic 回歸分析Tab.4 Binary logistic regression analysis of latent tuberculosis infection in RA

3 討論

結核病是指機體感染結核分枝桿菌后引起的一種慢性傳染性疾病，分為活動性結核病和LTBI兩種狀態。LTBI 指機體抵抗力與結核分枝桿菌毒力達到平衡，患者只對結核分枝桿菌抗原產生持續性免疫應答，進入人體的結核分枝桿菌要么被驅逐或殺滅、要么長期潛伏在巨噬細胞或肉芽腫中或者潛伏者被激活而橫行于感染者體內，最終結局如何取決于機體的免疫力［5-7］。結核γ-干擾素釋放實驗用于體外測定再次暴露于結核分枝桿菌特異性抗原下淋巴細胞釋放的γ-干擾素，以確定體內是否存在結核分枝桿菌持續性免疫應答。IGRA 結果陽性表明體內存在結核分枝桿菌持續性免疫應答，由于IGRA 不受卡介苗接種的影響，對結核分枝桿菌感染的診斷具有較高敏感性和特異性，應用于鑒定LTBI 寫入結核病分類標準［8-10］。

類風濕關節炎是一種病因未明的慢性、以侵蝕性關節炎為主要表現的全身性自身免疫性疾病。RA 患者需長期應用激素和免疫抑制劑治療，免疫功能低下，成為結核感染的高危人群，其中約5%～10%的LTBI 患者會發展成活動性結核病［11］，為臨床結核病的防治帶來極大困難。

本研究通過收集經行結核γ-干擾素釋放試驗檢查的RA 患者的相關資料，從患者基本信息、實驗室指標出發，并結合患者淋巴細胞免疫功能，采用單因素和二元logistic 回歸分析影響患者發生LTBI 的因素，探討可能影響RA 患者發生LTBI 的危險因素，將為臨床及時采取抗結核防治措施提供依據。

LTBI率與機體免疫狀態密切相關，隨著年齡的增長，機體暴露程度累積增大，加上體內免疫細胞數量減少，功能逐漸發生退化，LTBI 率也會有所增加［12-14］。本研究發現年齡＞40 歲的RA 患者LTBI率明顯高于年齡≤40 歲的患者，年齡＞40 歲是RA患者發生LTBI 的獨立危險因素。

研究［15］發現吸煙者LTBI 的風險高于非吸煙者，可能和煙草煙霧使支氣管內膜的肥大細胞受損導致免疫力降低有關。本研究發現吸煙患者發生LTBI 的概率高于非吸煙者（57.1%vs.33.8%），但差異無統計學意義，可能與納入研究的樣本量有關，后續需擴大樣本量進一步探討。

免疫抑制劑主要是通過抑制細胞代謝途徑或殺滅增殖細胞而發揮抗炎及免疫抑制作用，多用于器官移植抗排斥反應和自身免疫性疾病，長期使用有誘發或加重感染的風險，使機體潛在感染灶擴散或靜止感染灶復燃［16］，本研究中免疫抑制劑治療對發生LTBI 的影響并不顯著，過往研究［17-18］也表明免疫抑制劑對發生LTBI 的影響較小，具體機制可結合臨床免疫抑制劑用藥種類和用藥劑量等進一步研究。

補體激活后所形成的活化物具有溶解細胞、調節免疫應答和清除免疫復合物等功能。補體缺陷或功能異常時，體內凋亡細胞以及自身抗體與游離抗原結合形成的循環免疫復合物（CIC）不能被及時清除，沉積于關節、滑膜、血管壁等部位，易誘發自身免疫性疾病并加速疾病的發展［19-20］。過往研究［21-22］發現，自身免疫性疾病患者合并結核病后，補體C3、C4 水平會升高，RA 活動期患者補體C3、C4 較靜止期明顯降低，CIC 水平明顯高于靜止期的患者。本研究發現LTBI 組補體C3、C4 水平明顯高于陰性對照組；兩組循環免疫復合物（CIC）無明顯差異，表明自身免疫性疾病RA 患者合并LTBI 時，可導致體內補體（C3、C4）成分功能和數量的改變。同時logistic 回歸分析發現，補體C4 濃度升高，表明補體C4 是影響RA 患者發生LTBI 的獨立危險因素。推測原因為感染結核分枝桿菌后會抑制自身免疫性疾病的活動度，從而導致補體水平的上升，與機體內細胞免疫功能有關。

淋巴細胞是構成機體免疫系統的主要細胞群，其中T 細胞是免疫調節的中心環節，T 細胞分為CD4+T 及CD8+T 細胞亞群，CD4+T 細胞可分泌細胞因子誘導體液免疫，CD8+細胞具有細胞毒性作用，CD4+/CD8+比值失衡可導致多種自身免疫性疾病，如CD4+/CD8+比值下降，將導致自身免疫性疾病病情加重、預后不良［23］。NK 細胞是機體內非特異性免疫效應細胞，NK 細胞減少導致對T 細胞、B細胞的免疫調節作用降低。納入本研究的165例RA 患者中有80 例進行了淋巴細胞免疫功能的檢測，分別為對照組60 例，LTBI 組20 例。其中LTBI組患者CD4+/CD8+、NK 細胞絕對計數明顯高于對照組，推測LTBI 可能會抑制類風濕關節炎患者的疾病嚴重程度，具體病理機制需結合疾病其他相關指標和疾病活動度進一步研究。

單核細胞通過將抗原呈遞給淋巴細胞而參與適應性免疫應答。單核巨噬細胞系統可吞噬結核分枝桿菌，是結核感染免疫的重要起始和效應細胞［24-25］。本研究發現LTBI 組單核細胞數明顯高于對照組，是影響RA 患者發生LTBI 的獨立危險因素。其原因可能為單核細胞升高導致抗原遞呈增強，機體抵抗力與結核分枝桿菌毒力達到平衡，機體對結核分枝桿菌抗原產生持續性免疫應答從而發展為LTBI，具體機制及原理仍需進一步探索。

綜上所述，年齡＞40 歲、C4 水平、單核細胞計數是類風濕關節炎患者發生LTBI 的獨立危險因素，且RA 患者年齡越大（＞40 歲）、補體C4 水平和單核細胞計數越高，發生LTBI 的可能性越大。本研究對指導RA 患者早期預防和治療LTBI，避免結核病的傳播具有一定意義。受樣本量及納入評價指標的限制，研究結果還不夠完善，期待以后大規模、多中心的進一步合作和研究。