改良中西醫結合微創術聯合Akin截骨術治療中重度拇外翻的療效觀察

楊艷軍, 白子興, 曹旭含, 孫承頤, 陳 思, 趙豪程, 溫建民, 孫衛東

(1. 中國中醫科學院望京醫院 骨關節二科, 北京, 100102; 2. 北京中醫藥大學 研究生院, 北京, 100029)

拇外翻是指拇趾在第一跖趾關節處向外偏斜超過正常生理范圍的一種前足畸形，俗稱為“大腳骨”。拇外翻是一種復雜的、涉及多種病理變化的前足畸形，臨床上將拇外翻角(HVA)>20 °或跖間角(IMA)>13 °劃分為中重度拇外翻[1]。拇外翻進行性加重會破壞足弓的力學穩定性，影響足部負重和正常行走[2], 通常需要手術治療。目前，研究[3]已報道的拇外翻術式多達100多種，但不同術式的療效仍存在差異。中西醫結合微創術技術(曾獲2001年度北京市科技進步二等獎, 2002年度國家科技進步二等獎，是 2003年度國家中醫藥管理局十大推廣項目之一)[4]治療拇外翻在臨床上應用已有20余年，其具有切口小、操作簡便、無需內固定、療效確切等優勢，但也存在矯形不夠理想、術后復發等問題。本研究采用改良中西醫結合微創術聯合Akin截骨術[5]治療中重度拇外翻，取得了較好的臨床效果，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取中國中醫科學院望京醫院骨關節二科2019年6月—2021年6月收治的60例(114足)中重度拇外翻患者，分為觀察組(改良中西醫結合微創術聯合Akin截骨)和對照組(單純中西醫結合微創術)，每組30例。觀察組男2例(3足)，女28例(54足)，年齡(42.51±11.54)歲; 對照組男1例(1足)，女29例(56足)，年齡(43.14±12.37)歲。所有患者隨訪3～19個月，對照組、觀察組平均隨訪時間分別為(10.50±4.77)、(10.00±4.82)個月。2組患者性別、年齡、術前IMA、第一與第二跖骨間HVA、遠端關節面固有角(DASA)、美國足踝外科協會(AOFAS)評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05), 見表1。

納入標準: ① 通過負重位X線片測量顯示HVA>20°或IMA>13 °者; ② 經系統保守治療無效者，需要手術治療者或畸形加重而嚴重影響日常工作及生活者; ③ 無手術禁忌證者; ④ 同意參加本研究并簽署知情同意書者。排除標準: ① 合并痛風性關節炎、類風濕性關節炎、嚴重糖尿病及其他結締組織疾病者; ② 有前足手術史者(包括關節融合、關節成形術等); ③ 足部先天畸形和外傷者; ④ 合并其他嚴重的脊柱、髖關節、膝關節、踝關節疾病者; ⑤ 急性感染性疾病或嚴重的神經損傷者。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 治療方法

對照組術前常規使用足外洗1號浴足(生大黃20 g, 黃連10 g, 黃柏20 g, 苦參20 g, 蛇床子10 g, 川牛膝10 g, 蒲公英20 g, 地丁10 g, 生甘草15 g), 1周后行微創手術治療。手術采取常規消毒、備皮，囑患者取仰臥位，1%利多卡因局部浸潤麻醉，沿拇囊周圍分層浸潤麻醉。手術步驟: ① 松解外側關節囊，若關節囊外側緊張或外側拇收肌攣縮，可在拇趾背外側用刺刀取0.3 cm小切口，松解外側關節囊及跖籽聯合結構、拇內收肌斜頭。② 入路及削磨骨贅，采用15號小圓刀在拇趾近節趾骨近端內側做弧形切口，長約0.5 cm, 切開皮膚、皮下組織直達趾骨。采用足外科小骨膜剝離器從遠端向近端在關節囊和內側跖骨頭之間分離關節囊，采用削磨鉆磨去內側跖骨頭骨贅，采用小骨銼銼平跖骨頭內側，使其無棱角。③ 截骨，在第一跖骨頭頸內側切開皮膚直達骨膜，切口約0.5 cm, 用削磨鉆做一斜形截骨。在水平面截骨線，從遠端內側至近端外側與第一跖骨軸線的夾角呈10～30 °; 在矢狀面截骨線，從遠端背側至近端跖側與第一跖骨軸線的夾角呈5～15 °。④ 截骨完畢沖洗切口，由近端向遠端沖洗，沖洗要徹底，避免骨渣殘留在關節腔內。采取手法整復，通過手摸心會、拔伸牽引、推擠、端提等正骨手法糾正畸形及跖趾關節半脫位。整復標準為手法將遠端跖骨頭由內向外推開，并使截骨遠端不向背側移位(背側截骨處無臺階)，拇趾置于內翻位0～5 °。采用中醫“裹簾法”固定，采用4列繃帶卷成直徑約2 cm的圓形夾墊，放于第一與第二趾蹼之間，將繃帶從第一與第二趾蹼夾墊間通過踝關節做“8”字形包扎，將拇指固定在內翻位0～5 °, 然后從足背內側通過第一與第二趾蹼間并繞過足跖內側到足背做“8”字形粘貼，加強拇趾的內翻位固定。具體手術操作見圖1。

A: 肌腱、關節松解; B、C、D: 骨贅消磨; E: 跖骨截骨; F: Akin截骨。圖1 手術相關操作圖

觀察組在對照組基礎上行Akin截骨術，在足拇趾基底部內側做縱行切口，向遠端延長暴露拇趾近節趾骨，選擇截骨部位后行楔形截骨，基底向內側，尖端位于外側皮質，注意保留外側骨皮質的完整性(如果畸形較大，常采用近節趾骨中段完全截斷)。生理鹽水徹底沖洗關節囊，按照對照組中醫“裹簾法”固定，注意第一與第二趾蹼夾墊一定要放大。

患者術后第2天即可穿硬底鞋下床行走，基本生活可以自理。術后6周內，每2周復查1次，行常規負重正側位X線片檢查。術后6周可拆除裹簾外固定，鼓勵患者穿寬松鞋子進行日常生活，并予以中藥外洗活血化瘀，續筋接骨(劉寄奴10 g, 穿山龍10 g, 合歡皮15 g, 腫節風10 g, 紅花8 g, 赤芍15 g, 大血藤10 g, 海桐皮15 g, 伸筋草20 g, 透骨草20 g, 炒梔子10 g, 燈盞細辛20 g)。

1.3 觀察指標

隨訪時采用AOFAS前足評分評價拇趾功能，術前、術后6周、末次隨訪時，拍攝患足負重正側位X線片，均由同一醫師測量HVA、IMA、DASA。

1.4 統計學處理

采用SPSS 23.0軟件進行統計學分析，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，計量資料若滿足方差齊、無缺失值，則選擇多因素重復測量方差分析，若不滿足則使用廣義估計方程進行統計分析。計數資料采用卡方檢驗或Fisher確切概率法。設定檢驗水準α=0.05,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

本研究共有7例患者(11.7%)出現并發癥，其中對照組為2例患者發生術后轉移性跖痛癥, 3例患者發生拇指皮膚感覺暫時減退，末次隨訪時均已恢復, 1例患者發生皮膚延遲愈合; 觀察組1例患者發生切口延遲愈合, 6周復查時已愈合。無患者發生骨折不愈合或延遲愈合、內側皮神經永久性損傷、跖骨頭壞死等并發癥。

與術前比較, 2組患者術后6周、末次隨訪時HVA角度均減小，且觀察組HVA角度小于對照組，差異均有統計學意義(P<0.01)。見表2。與術前比較, 2組患者術后6周、末次隨訪時IMA角度均減小，差異有統計學意義(P<0.01); 觀察組術后6周、末次隨訪時IMA角度小于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。與術前比較, 2組患者術后6周、末次隨訪時DASA角度均減小，且觀察組DASA角度小于對照組，差異均有統計學意義(P<0.01)。見表4。與術前比較, 2組患者術后6周、末次隨訪時AOFAS評分均升高，且觀察組AOFAS評分高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.01)。見表5。1例36歲女性患者雙足行改良中西醫結合微創術聯合Akin截骨術的康復效果見圖2。

表2 2組患者手術前后HVA角度比較 °

表3 2組患者手術前后IMA角度比較 °

表4 2組患者手術前后DASA角度比較 °

表5 2組患者術前術后AOFAS評分比較 分

3 討 論

拇外翻是一種呈進行性加重、不可逆性的骨性結構異常，臨床發病率為23.0%～35.7%[6]。微創治療拇外翻已在臨床上應用多年[7], 具有減輕軟組織損傷、降低感染率、保留血管供應、快速康復和患者耐受性好等優勢[8]。然而，微創治療拇外翻也存在不少并發癥，例如第一跖骨過度縮短、矯形不充分、拇僵硬、術后復發等[9]。手術方式的選擇不僅要考慮恢復IMA、HVA等角度，而且要重點解決前足疼痛并維持足部正常的生物力學結構，這些對提高患者滿意度、降低復發率以及防止術后發生轉移性跖骨痛等具有重要的意義。本課題組遵循陰陽、筋骨平衡的思想，運用微創截骨手法整復術、裹簾法外固定、辨證用藥、中西醫結合康復及中西醫結合微創術技術治療前足畸形[10-13], 該治法操作便捷，無需內固定，截骨端較穩定[14], 術后允許早期負重。但是，對于中重度拇外翻，其矯形能力有限，難以達到滿意的矯正效果[10]。

目前國內外使用的Akin截骨術[15-17]通過第一近節趾骨基底部做楔形截骨，保留外側骨皮質，多用空心螺釘或鉚釘行內固定，也有許多研究[18-19]報道使用經皮縫線固定。本課題組所做的Akin截骨術不做內固定，但并未出現不愈合或延遲愈合的病例。另外，對于畸形不是特別嚴重的病例，可在基底部楔形截骨后保留外側骨皮質，畸形較嚴重者可選擇在近節趾骨中部做全部離斷。采用削磨鉆截骨方式的截骨面更加粗糙，使得截骨端摩擦力和嵌插力增大，再加上放大夾墊，使用中醫裹簾法[13]外固定，更好地維持了截骨端的穩定性，患者可以早期下地負重，生活基本自理。研究[20]發現，通過縮短近節趾骨使第一跖列短縮，可恢復正常力線，消除拇及趾長伸(屈)肌腱的弓狀弦作用，能降低術后外翻的復發率。

A、B: 術前外觀照顯示雙足拇外翻; C: 術前雙足負重正位X線片顯示雙足中度拇外翻,第一跖趾關節脫位; D: 術后第2天雙足正位X線片顯示拇外翻糾正,第一跖趾關節復位; E: 術后6周外觀照顯示雙足拇外翻糾正; F: 術后6周雙足負重正位X線片; G、H: 術后6個月外觀照顯示雙足拇外翻糾正; I: 術后6個月雙足負重正位X線片。圖2 改良中西醫結合微創術聯合Akin截骨術的典型病例康復效果

本研究術后2次隨訪時觀察組的AOFAS評分分別為(83.29±3.91)、(95.53±2.60)分，均高于對照組的(88.74±4.41)、(88.67±3.87)分，表明改良中西醫結合微創術技術聯合Akin截骨在矯正中重度拇外翻畸形及恢復前足功能方面的療效顯著。觀察組術后6周、末次隨訪時的HVA低于對照組，聯合Akin截骨術糾正了近節趾骨的外翻畸形，較重的畸形得到了進一步矯正，患者術后滿意度更高。2組術后IMA無顯著差異，由于IMA為第一、第二趾骨軸線所形成的夾角，觀察組與對照組患者跖骨斜形截骨方式相同，沒有額外矯正跖骨內收。Akin截骨使近節趾骨外翻得到很好的糾正，趾骨軸線更偏向中立位，而本研究術式并不改變跖趾關節的關節面切線，所以觀察組較對照組DASA改善更為明顯。恢復DASA對于維持跖趾關節遠端關節面穩定性及恢復足底正常生物力學分布至關重要，因此能很大程度上減少術后復發及術后轉移性跖痛癥。本研究使用的改良中西醫結合微創術技術不同于以往去除跖骨頭內側骨贅片，而改用消磨鉆少量磨平內側骨突，這樣在很大程度上減少跖骨頭截骨量，很好地維持了第一跖列的穩定性。本研究在改良后采用縱行小切口(0.3～0.5 cm), 不同于傳統微創截骨手法整復術采用的0.5～1.0 cm的橫行切口[21], 減少了隱神經皮支的損傷，患者術后拇指皮膚感覺恢復較快，本研究術后未見皮神經永久性損傷病例。改良后跖骨多采取遠端干骺端截骨，截骨端接觸面更大，兩端斷端移位減小，再加上Akin截骨對近節趾骨有一定延長，術后拇趾短縮大幅度減少，術后出現轉移性跖痛癥的可能性大幅度降低[22]。本研究方案在術前和術后均采用了中藥外用，起到了預防切口感染和理筋通絡的作用，更有利于患足功能的恢復。本研究也存在一定的局限性，例如隨訪時間較短、對遠期臨床療效評估尚不充分，后期還需進一步深入研究。

綜上所述，改良的中西醫結合微創術技術聯合Akin截骨損傷小，療效可靠，術后無明顯的并發癥，能更好地改善患足的畸形角度，術后復發性可能更小。