DIP支付模式下公立醫(yī)院績效管理探析

韓俊榮

（濱州市中心醫(yī)院，山東 濱州 251700）

2020年，國家醫(yī)療保障局先后頒布了《區(qū)域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作方案》《國家醫(yī)療保障按病種分值付費（DIP）和DIP病種目錄庫（1.0版）》，啟動新一輪支付方式改革試點，首次在全國確定了71個試點城市。這意味著DIP付費方式，成為與DRG支付方式共同推進的主要付費方式。至2021年11月，國家醫(yī)療保障局印發(fā)了《國家醫(yī)療保障局關于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》，明確要求加快建立實用高效的醫(yī)保支付機制，在三年試點取得初步成效基礎上，加快推進DRG/DIP支付方式改革全覆蓋。隨著新醫(yī)保支付方式的全面推行，標志著醫(yī)院的運營管理已經進入了精細化管理時代，醫(yī)院也必須更新原有的運營管理模式，績效管理是新的運營管理模式得以推行的最佳助推器，因此對DIP支付模式下公立醫(yī)院的績效管理問題進行研究具有較強的現實意義。

一、DIP的概念及基本內涵

DIP是按病種分值付費（Diagnosis-Intervention Packet）的簡稱，是利用大數據為基礎建立的一套完整管理體系，依據“疾病診斷+治療方式”的共性特征對病案數據進行客觀分類，以一定區(qū)域范圍的全樣本病例數據為基礎，從而形成每一個疾病與治療方式組合的標準分值，以反映疾病嚴重程度、治療復雜狀態(tài)、資源消耗水平與臨床行為規(guī)范。以總額預算為控費上限，醫(yī)保部門根據年度醫(yī)保支付總額、醫(yī)保支付比例及各醫(yī)療機構病例的總分值計算分值單價形成支付標準，年初按90%的比例對醫(yī)療機構每一病例進行預支付，年底根據各醫(yī)療機構實際取得的總分值以及地區(qū)醫(yī)?；鹬С鲱A算總額，統算得出每個分值的實際單價，按照各醫(yī)療機構的實際分值進行統一結算。

二、DIP付費模式對公立醫(yī)院管理的影響

（一）對醫(yī)院財務預算的影響

財務預算，是指與醫(yī)院資金收支、財務狀況或經營成果等有關的預算，包括資金預算、預計資產負債表、預計利潤表等。財務預算的準確與否決定了資金流的穩(wěn)定狀況，DIP支付模式對財務預算的影響主要有以下兩個方面。

一是明確了預算目標。實施按病種分值付費，則為醫(yī)院預算工作提供了目標?！邦A付+病種”支付模式下，醫(yī)院“醫(yī)保收入”按照同病種的次均費用標準給予支付。在此情況下，醫(yī)院在進行預算時，無疑會按照往年標準設定預算目標，這樣，預算就有了“目標”。醫(yī)保按預付費90%的模式支付，年度終了再統一結算，所以財務預算年初的依據相對準確。

二是財務預算的不確定性增大。以往的醫(yī)保支付模式下，醫(yī)保資金的回收具有保障，所以在做財務預算時對資金流入的估計相對穩(wěn)定。在DIP支付模式下，醫(yī)院的支付系數大于100%且小于等于120%的部分，醫(yī)保僅補償60%，特別是醫(yī)院的支付系數大于120%以上部分，醫(yī)保將不再補償，完全由醫(yī)院承擔。這就意味著醫(yī)院在付出勞動和資金后，有可能面臨虧損，如果這部分超支比例較大，就會造成醫(yī)院面臨較大的資金需求，這無疑是對醫(yī)院運營及資金支持能力的一項巨大考驗。

（二）對醫(yī)院運營管理的影響

推行DIP的最重要機制是鼓勵內部人競爭并進行約束和控制。在同一個基本醫(yī)療保險區(qū)域內，如果某家醫(yī)院按照DIP付費規(guī)則運營管理控制成效最佳，則該醫(yī)院將獲得最優(yōu)厚的醫(yī)?；鹧a償，也就有可能得到比醫(yī)院實際支出更多的醫(yī)保基金，同時也就意味醫(yī)保基金對其他醫(yī)院的補償會減少，使其可能面臨實際支出不能全部收回的境地，這些醫(yī)院必將會加強運營管理，找差距、補短板，向運營控制管理比較好的醫(yī)院看齊，如此循環(huán)往復，醫(yī)院同業(yè)競爭壓力必然增大。DIP支付模式的實施，對于醫(yī)院運營管理的影響主要體現在以下五個方面。

一是醫(yī)療服務能力。DIP付費方式下，醫(yī)保付款是基于醫(yī)療服務價值執(zhí)行，越是高風險、高技術難度的疾病，醫(yī)保評定的分值也越高，對于特殊病例分值還會給予單獨審議。病例組合指數（CMI）是用于加成反映醫(yī)療機構收治病例難易程度的指標，此指數越高醫(yī)院獲得的醫(yī)?；鹨苍礁摺Ｔ卺t(yī)療收入項目中，國家重點提高最能反映醫(yī)務人員醫(yī)療水平的醫(yī)療服務項目，引導醫(yī)療機構加快應用創(chuàng)新成果，推進醫(yī)療機構高質量發(fā)展。所以醫(yī)院應該鼓勵醫(yī)生多開展高風險、高技術難度的新技術及新項目，以促進醫(yī)院醫(yī)療服務能力的提升。

二是醫(yī)療服務效率。DIP支付模式下，醫(yī)?；鹗前磪^(qū)域內總額固定撥付，醫(yī)保部門依據公立醫(yī)院各自的病種總分值和實際結算費率進行醫(yī)?；鸾Y算，同區(qū)域內的疾病類型基本相同，同病種收費上限基本固定，要想多增加收入，就要在提高醫(yī)療服務效率上入手，采取有效措施來提高醫(yī)療服務效率。

三是患者滿意度。在各項病種付費有了上限封頂的前提下，醫(yī)院要發(fā)展，收治更多的患者成為關鍵，提升患者滿意度就變得尤為重要，所以患者滿意度成為公立醫(yī)院重點關注的問題。

四是醫(yī)院運營成本。在DIP支付模式下，醫(yī)院的收入向上突破難度加大，要想在競爭中生存，控制運營成本極為重要。DIP支付模式的實施倒逼醫(yī)院必須改變原來粗放式的成本管理模式，向精細化成本管理方式轉變。成本控制的優(yōu)劣，成為醫(yī)院能否在日趨激烈的競爭中生存的關鍵因素之一。

五是信息系統。DIP付費模式下，公立醫(yī)院目前按照項目付費的信息系統需要進一步優(yōu)化與改造，如有沒有信息系統的有力支持，公立醫(yī)院將無法開展DIP付費方式下的運營管理。只有在高質量的信息數據支撐下，醫(yī)院在進行運營管理時才能進行事前、事中、事后的全過程控制，進行運營分析時才能明確虧損的具體項目、造成虧損的原因、各類病種的盈利性等。所以進一步提升信息系統的支持能力是醫(yī)院推行DIP的有力保障。

三、績效管理是助推公立醫(yī)院運營管理的措施

公立醫(yī)院的績效考核模式經歷了從單純按收入比例、收支節(jié)余、關鍵績效指標、平衡計分卡再到目前許多醫(yī)院正在使用的以RBRVS為基礎的工作量模式，每一種模式都是在不斷的實踐與探索中形成的，雖然許多發(fā)達國家的先進醫(yī)療管理經驗可以借鑒，但是也必須對其進行本土化改良。目前的DIP支付模式，是醫(yī)保支付模式的一次創(chuàng)新，對公立醫(yī)院來說也是一個全新的挑戰(zhàn)。公立醫(yī)院在面臨日趨激烈的市場競爭壓力下，必須以保持公益性為前提，但是公立醫(yī)院的財政補助資金達不到醫(yī)院總支出10%，醫(yī)院的生存與發(fā)展是對醫(yī)院管理的嚴峻考驗?？冃Ч芾肀仨氻槕t(yī)院的總體戰(zhàn)略目標，針對醫(yī)院面臨的各種管理需求而開展。

（一）以公益性為前提，合理設置財務績效指標

DIP支付模式下，要做好財務績效指標的設置。財務績效指標具體包括盈利能力、資產質量狀況、債務風險狀況和經營增長四個方面。一是盈利能力：公立醫(yī)院首先要保持其公益性，不能只看重經濟效益，同時也要保持一定的盈利能力，特別是在醫(yī)保支付有了上限的DIP支付模式下，醫(yī)院應適度擴大業(yè)務規(guī)模，保持財務資金的充足率，保持穩(wěn)健運行的前提下稍有盈利，是最佳選擇。二是資產質量狀況：資產是醫(yī)院賴以生存的物質基礎，應充分發(fā)揮現有資產的利用效率，謹慎購置高值設備，降低不良資產率。三是債務風險指標：公立醫(yī)院的債務風險為零并不是最佳表現，醫(yī)院要發(fā)展，自有資金一般難以滿足醫(yī)院自身發(fā)展的需要，適度舉債是最佳選擇，在DIP支付模式下，醫(yī)保機構暫按90%結算醫(yī)保資金，醫(yī)院在結余不足以支付的情況下，適度舉債也是必要的選擇，這也要求醫(yī)院必須具有一定的舉債能力。四是經營增長：公立醫(yī)院經營增長指標要建立在公益性及各方面管理良性發(fā)展的前提下。經營增長指標要適度，并不是越高越好，過度的增長，往往會伴有醫(yī)療服務質量問題的發(fā)生。

（二）提升醫(yī)療服務能力

在DIP支付模式下，同病種在醫(yī)院之間的競爭會非常激烈，從綜合性公立醫(yī)院的長遠發(fā)展來看，走“大?？?、小綜合”的發(fā)展道路是最佳選擇，重點突出學科特點，找出醫(yī)院發(fā)展的“亮點、特點”，兼顧整體發(fā)展提升專業(yè)技術水平。鼓勵新技術、新項目的開展，擴大優(yōu)勢服務項目規(guī)模，同區(qū)域醫(yī)院各具優(yōu)勢技術項目，競爭的激烈程度會降低，也更有利于促進技術進步。所以醫(yī)院績效管理對于醫(yī)院優(yōu)勢項目要有所側重，制定相關績效指標，鼓勵開展新技術、新項目，創(chuàng)新技術項目在初期投入往往較大，回報具有滯后性，績效政策要體現扶持力度，以打造全新的優(yōu)勢技術，同時制定績效指標支持鼓勵醫(yī)務人員提升技術能力與業(yè)務素質。

（三）提高醫(yī)療服務效率

DIP支付模式下，提高醫(yī)療服務效率是提升醫(yī)院競爭力的有效手段之一。績效管理要針對提升醫(yī)療服務效率制定相關指標，在保證醫(yī)療服務質量的前提下，制定鼓勵開展日間手術、門診手術，增加床位周轉率、降低病人平均住院天數、平均住院費用等指標，引導醫(yī)務人員提升服務效率。

（四）提高患者滿意度

在DIP付費方式下，醫(yī)院收入向上突破有了封頂限制，公立醫(yī)院要重點關注運營質量，服務更多患者無疑是增加醫(yī)院競爭力的重要途徑之一。醫(yī)院不僅要從內部出發(fā)，關注自身服務能力的提升，還需要考慮外部因素，只有切實為患者提供更優(yōu)質的服務才能吸引到更多的患者，以患者為中心，制定患者滿意度、為患者提供優(yōu)質服務等績效評價指標，且適當提高此類指標權重，引導醫(yī)務人員規(guī)范診療行為、多與患者溝通互動，以減少患者投訴、不良事件行為的發(fā)生，增強患者對醫(yī)院的滿意度與信任感。

（五）控制運營成本

DIP付費方式下，公立醫(yī)院的成本控制要想獲得好的效果，精細化管理是必然的選擇。加強集采力度，制定集采節(jié)約獎勵績效指標，從源頭上控制成本。加強醫(yī)院成本管控力度，把成本控制指標分解到科室、到具體的醫(yī)療項目，獎懲責任落實到人。把科室成本按照合理方式核算出病種成本，重點關注虧損病種，找出原因并加以改進。成本控制不僅是醫(yī)院的工作目標，也是每個員工的責任，實行全部成本項目、全工作流程、全員參與的全成本控制制度。通過合理的績效考核，使醫(yī)院的工作流程不斷優(yōu)化，精細化管理水平不斷提升。

（六）強化數據信息支持功能

在DIP支付模式下，對信息系統的支持功能提出了更高要求，為事前、事中、事后全過程控制提供信息保障。事前指導醫(yī)務人員正確建檔防止病種編碼不正確，事中對醫(yī)務人員的各種不適當的操作記錄進行提醒，事后為管理人員進行數據分析、查找問題、改進工作提供數據基礎。對職能科室設置績效指標，特別是信息統計科室，對在工作中作出突出貢獻的科室及個人、對于低于目標成本完成的項目及超出目標功能的適用創(chuàng)新項目，予以特別獎勵，鼓勵員工全力以赴解決醫(yī)院不斷更新的數據信息需求。

（七）科學構建績效管理體系

1.以病種分值為“標準”構建績效指標

按病種分值付費解決了以工作量為基礎的績效核算方式中項目點數差距問題，因為分值計算是將各個病種次均費用進行比較得到的相對值，一定程度上體現了病種之間的復雜程度。所以可以根據分值，倒推出其中工作項目的分值，這樣可以避開復雜的項目評價工作，可以較為合理地確定不同項目之間的點值。按病種分值付費是以病種為支付單位，為醫(yī)院管理找到了支點。以病種分值作為績效指標的基礎，按每個科室、每個醫(yī)生所完成的病種分值，衡量科室及個人的貢獻，使不同業(yè)務類型的科室及醫(yī)生間具有了可比性，克服了以工作量為基礎績效指標的局限性，有效避免了工作量方式可能會引發(fā)的醫(yī)務人員單純追求工作量的增長，而造成過度治療行為的發(fā)生。在此基礎上，針對同類型科室、人員制定統一的績效標準，對于不同崗位人員、特殊情況、特殊項目設定不同的績效標準，在標準統一的前提下，兼顧公平，以保證激發(fā)出每一名員工的工作積極性與發(fā)展動力。

2.實施以病種分值為基礎的績效考核分配方式

目前絕大多數醫(yī)院實行的都是按量計酬的分配方式。在DIP支付模式下，僅用此分配方式，已經明顯不適用，此方式旨在鼓勵醫(yī)務人員多勞多得，在醫(yī)保支付有了上限的前提下，多勞未必盈利，甚至是虧損得更為嚴重。分配方式必須與病種分值、醫(yī)保支付比例結合起來。合理的績效分配方案可以促使醫(yī)務人員知曉病種分值所體現的技術難度及價值，以現行價格體系和收費標準體現勞務價值還是比較粗糙的，但不可置疑的是，“預付+病種”支付模式，為病種提供了一個可比的價格體系，通過合理設計績效分配方式，就能將醫(yī)?？刭M和醫(yī)生勞務價值完美結合在一起。

績效分配方式不應只體現在獎勵工資方面，將公平合理的績效考核結果應用于評先樹優(yōu)、職稱晉升、科室及個人榮譽的評選等方面，真正體現出績效考核全面評價優(yōu)勢，有效克服績效分配手段發(fā)展到一定階段其導向作用逐漸減弱的問題，以此起到更長效持久的激勵作用，績效管理“指揮棒”作用可以得到充分加強。

四、結束語

新形勢必要有新思想，DIP支付模式可以促進醫(yī)院有序競爭，逼迫參與者在競爭中成長，醫(yī)院只有通過不斷提升自身優(yōu)勢、克服劣勢才能在激烈的競爭中求得生存與發(fā)展，這也有利于促進我國醫(yī)療事業(yè)的長遠發(fā)展。隨著醫(yī)改政策的不斷深化，公立醫(yī)院應立足當下、順勢而為，找準定位與發(fā)展目標，緊抓政策機遇，以績效管理為抓手，把員工的積極性與執(zhí)行力提升起來，拉動醫(yī)院業(yè)務的提高，為人民群眾的身心健康提供更優(yōu)質的醫(yī)療服務。