硬膜外分娩鎮(zhèn)痛濃度及時機對母嬰影響的研究進展

何瑞臻 丁曉華 張 寧 周 瑞 張雪芬

1.甘肅中醫(yī)藥大學護理學院，甘肅蘭州 730000；2.甘肅省婦幼保健院護理部，甘肅蘭州 730000

劇烈的分娩疼痛可對產(chǎn)婦帶來巨大的生理和心理上的影響，分娩疼痛可使產(chǎn)婦產(chǎn)生焦慮情緒，應激反應增加，引發(fā)一系列內分泌和神經(jīng)反應，導致內分泌失調、血壓升高、心率加快，同時由于產(chǎn)婦過度換氣導致呼吸性堿中毒，甚至胎兒宮內窘迫，從而增加難產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率等的風險。因此，在分娩期間采取安全且有效的鎮(zhèn)痛方法是非常必要的。目前，椎管內分娩鎮(zhèn)痛技術被國內外婦產(chǎn)科醫(yī)學界普遍認為是最可行且應用最廣泛的分娩鎮(zhèn)痛方法之一，而其中硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果較好、產(chǎn)婦滿意度較高以及對母嬰結局影響最小。

近年來，隨著分娩鎮(zhèn)痛不斷地開展，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的用藥濃度、時機也不斷被深入研究；同時其可能引起的產(chǎn)婦產(chǎn)時發(fā)熱、產(chǎn)后尿潴留、出血等不良反應也引起了越來越多的關注，本文就硬膜外分娩鎮(zhèn)痛濃度和時機對母嬰影響的研究進展作如下綜述。

1 硬膜外分娩鎮(zhèn)痛藥物濃度

目前，對于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛藥物使用，低濃度羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果明顯，且運動阻滯微小而作為最常用的藥物。但目前臨床上對羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼的最佳用藥濃度尚未達成一致。2016版硬膜外分娩鎮(zhèn)痛專家共識建議羅哌卡因濃度為0.0625%~0.1500%，而臨床較常用的羅哌卡因濃度分別為0.075%、0.1%和0.125%。大部分研究顯示，0.1%羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼進行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛具有良好的鎮(zhèn)痛效果，可作為硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的推薦濃度。李瑞等研究采用自控硬膜外鎮(zhèn)痛（patient-controlled epidural analgesia，PCEA）方式，發(fā)現(xiàn)與0.08%、0.15%羅哌卡因復合0.5 μg/ml舒芬太尼相比，0.1%羅哌卡因復合0.5 μg/ml舒芬太尼應用于硬膜外無痛分娩中鎮(zhèn)痛效果最優(yōu)，且安全性最高，與薛燕波報道一致。闞濟偉等研究應用程控硬膜外間歇脈沖注入方式將不同濃度的羅哌卡因聯(lián)合芬太尼用于分娩的效果及安全性，發(fā)現(xiàn)與0.075%羅哌卡因和0.125%羅哌卡因的鎮(zhèn)痛比較，應用0.1%羅哌卡因聯(lián)合1 μg/ml芬太尼可獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，且不增加不良反應。同樣，一項meta分析顯示，與低濃度（0.075%或0.080%）、高濃度（0.125%或0.120%）羅哌卡因相比較，中濃度（0.1%）羅哌卡因更適宜硬膜外分娩鎮(zhèn)痛。但陶磊等的研究發(fā)現(xiàn)，與0.075%羅哌卡因復合0.4 μg/ml舒芬太尼比較，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中應用0.1%羅哌卡因復合0.4 μg/ml舒芬太尼，可導致產(chǎn)婦產(chǎn)程延長及皮膚瘙癢的發(fā)生率更高，尤其超重肥胖產(chǎn)婦更為明顯。同樣，林海波等采用對照試驗，比較0.1%、0.125%、0.075%羅哌卡因聯(lián)合0.5 μg/ml舒芬太尼在硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中的鎮(zhèn)痛效果和不良反應，發(fā)現(xiàn)應用0.075%羅哌卡因復合0.5 μg/ml舒芬太尼鎮(zhèn)痛的效果更明顯，且能夠有效減少產(chǎn)婦產(chǎn)時發(fā)熱，同時降低嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應的發(fā)生率。羅哌卡因復合舒芬太尼的最佳用藥濃度，不同學者的研究結果不盡相同，尚需進一步研究證實。

2 硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時機

目前，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時機選擇對產(chǎn)程的進展及分娩方式的影響在國內尚存爭議，也缺乏大樣本量的研究分析。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會發(fā)表的產(chǎn)科鎮(zhèn)痛和麻醉實踐指南推薦，在沒有醫(yī)療禁忌證的情況下，將孕婦的要求作為分娩鎮(zhèn)痛的唯一指征，而宮口擴張大小不應作為其實施鎮(zhèn)痛的指征。我國分娩鎮(zhèn)痛專家共識中提到硬膜外鎮(zhèn)痛開始的時機不再按產(chǎn)婦宮口的大小，而是產(chǎn)婦在產(chǎn)房內提出鎮(zhèn)痛要求即可實施，但在臨床實踐中仍然傾向于宮口擴張至預定大小才開始實施鎮(zhèn)痛干預。

2.1 硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時機對產(chǎn)程的影響

宋佳等研究發(fā)現(xiàn)，宮口擴張＜3 cm實施硬膜外鎮(zhèn)痛，第一產(chǎn)程明顯延長，且實施鎮(zhèn)痛時間越早，產(chǎn)程延長得越長。因早期實施硬膜外鎮(zhèn)痛后使子宮平滑肌收縮的激素含量下降，導致宮縮減弱，宮口擴張速度減慢、產(chǎn)程延長。宮口擴張≥3 cm實施鎮(zhèn)痛，雖會延長總產(chǎn)程，但并未增加剖宮產(chǎn)率，也不增加母嬰不良妊娠結局。宮口擴張≥4 cm實施硬膜外鎮(zhèn)痛，雖對產(chǎn)程的影響較小，但此時孕婦已感受較長時間疼痛，產(chǎn)婦要忍受相當長的疼痛時間，分娩鎮(zhèn)痛則失去意義。

但近年來，有研究表明，潛伏期實施硬膜外鎮(zhèn)痛有助于減少疼痛所致機體應激反應，有利于促進規(guī)律宮縮，提高宮口擴張速度，縮短第一產(chǎn)程。周巧蓮等研究發(fā)現(xiàn)，孕婦臨產(chǎn)后實施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，宮口開全后繼續(xù)鎮(zhèn)痛，對高海拔地區(qū)初產(chǎn)婦可有效縮短其第一產(chǎn)程；潛伏期實施硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛，可最大程度降低產(chǎn)婦生產(chǎn)時的疼痛感，從而降低機體的應激反應，緩解產(chǎn)婦的恐懼心理和緊張等情緒，使產(chǎn)婦放松盆底、子宮頸、陰道壁肌肉，協(xié)調子宮的收縮，有利于胎頭下降、宮口擴張，可有效縮短產(chǎn)程。也有研究結合我國臨床實踐發(fā)現(xiàn)，在潛伏期進行硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛干預，更有利于產(chǎn)婦順利分娩，且安全性高，值得臨床推廣。但對不同產(chǎn)婦而言，不同時機進行鎮(zhèn)痛給藥，鎮(zhèn)痛效果也不盡相同，應在臨床中考慮產(chǎn)婦的個體情況，綜合選擇最佳的鎮(zhèn)痛時機。

2.2 硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時機對分娩方式的影響

目前，關于實施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時機是否會導致增加剖宮產(chǎn)率，各文獻報道不一。有研究指出，分娩過程中若過早給予硬膜外分娩鎮(zhèn)痛會延長第一產(chǎn)程，進而增加剖宮產(chǎn)率。段寶敏等對不同時機實施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的502例初產(chǎn)婦分析，結果顯示，宮口擴張＜2 cm實施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中轉剖宮產(chǎn)風險明顯升高，宮口擴張≥2 cm實施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，中轉剖宮產(chǎn)率相對較低。陳章霞等采用隨機對照試驗，根據(jù)不同時機給予硬膜外鎮(zhèn)痛分為對照組（活躍期：宮口擴張≥3 cm）和觀察組（潛伏期；宮口擴張＜3 cm），進行比較兩組分娩方式，發(fā)現(xiàn)不同時機給予硬膜外鎮(zhèn)痛對初產(chǎn)婦最終分娩方式的選擇無明顯影響。另外一項meta分析結果顯示，早期啟動（＜3 cm）宮口開硬膜外分娩鎮(zhèn)痛并不會增加產(chǎn)鉗使用率和剖宮產(chǎn)使用率。這與我國一項回顧性分析結果一致。實施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛之前，評估可能存在的風險，分析是否存在相對頭盆不稱的可能，可降低剖宮產(chǎn)率。

3 硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對分娩并發(fā)癥的影響

3.1 硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)間發(fā)熱的影響

文獻顯示，20%～30%接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦會出現(xiàn)產(chǎn)間發(fā)熱。有學者研究表明，與未實施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦相比，實施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦，其產(chǎn)間發(fā)熱率更高，雖然硬膜外鎮(zhèn)痛所致產(chǎn)間發(fā)熱背后的機制尚不清楚，但研究表明這是非傳染性原因，可與硬膜外鎮(zhèn)痛藥物、濃度、給藥模式及硬膜外鎮(zhèn)痛持續(xù)時間等有關。張士民等研究發(fā)現(xiàn)，硬膜外鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦分娩過程中發(fā)熱現(xiàn)象與羅哌卡因濃度有關，與0.065%羅哌卡因復合舒芬太尼0.03 μg/ml比較，0.13%高濃度的羅哌卡因組在鎮(zhèn)痛后5 h后發(fā)熱現(xiàn)象更為明顯，分析原因認為局麻藥可能會引起白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）和其他炎癥細胞因子的釋放，已知這些因子會引起發(fā)熱。林海波等發(fā)現(xiàn)，0.075%羅哌卡因復合0.5 μg/ml舒芬太尼，可有效減少產(chǎn)婦產(chǎn)時發(fā)熱，說明低濃度的羅哌卡因對分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦產(chǎn)時發(fā)熱的影響更小。而王朝輝等研究發(fā)現(xiàn)，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)時發(fā)熱與給藥模式相關，采用隨機對照試驗分為三組，比較30、60 min不同間隔時間行程控硬膜外脈沖式注射（programmed intermittent epidural bolus，PIEB）或連續(xù)硬膜外輸注（continuous infusion epiduaral，CEI）復合PCEA用于分娩鎮(zhèn)痛的效果及不良反應的影響，結果顯示，間隔60 min行PIEB聯(lián)合PCEA鎮(zhèn)痛模式組產(chǎn)婦產(chǎn)時發(fā)熱率明顯低于間隔30 min行PIEB復合PCEA鎮(zhèn)痛模式組及CEI復合硬膜外自控鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦。分析認為與間隔60 min 行PIEB模式，給藥時間延長，緩沖了散熱功能有關，也與間隔60 min行PIEB模式，產(chǎn)婦單位時間內藥物用量減少有關。另外，馮善武等研究發(fā)現(xiàn)，規(guī)律間歇給藥與持續(xù)給藥用于分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦產(chǎn)間發(fā)熱的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），硬膜外分娩鎮(zhèn)痛相關的產(chǎn)婦體溫升高可能與非感染性炎癥，如血清IL-6水平升高有關，而與硬膜外鎮(zhèn)痛給藥模式無關。

3.2 硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)后尿潴留發(fā)生的影響

一項meta分析顯示，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是產(chǎn)后尿潴留發(fā)生的危險因素，其發(fā)病風險是未實施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦的1.48倍。王芳蓮等研究發(fā)現(xiàn)，與自然分娩組比較，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛組產(chǎn)后尿潴留的發(fā)生率為13%，具有顯著的差異。而有研究分析實施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛不同時機對產(chǎn)后尿潴留的影響，發(fā)現(xiàn)不同組之間尿潴留發(fā)生率略有差異，但差異無統(tǒng)計學意義，說明實施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率無明顯影響。而李莉等研究發(fā)現(xiàn)，尿潴留發(fā)生率與硬膜外分娩鎮(zhèn)痛給藥方式有關，與CEI組比較，PIEB組產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率更低，PIEB給藥方式由于減少了硬膜外鎮(zhèn)痛泵藥液用量，減輕了對痛覺神經(jīng)沖動傳入的抑制作用及對交感神經(jīng)纖維的阻滯作用，使產(chǎn)婦主動用力縮短第二產(chǎn)程持續(xù)時間，減少了抬頭對盆底神經(jīng)和膀胱組織的壓迫時間，從而減少膀胱殘余尿量而降低產(chǎn)后尿潴留的發(fā)生率。另外，陳家春等的一項研究中，顯示尿潴留發(fā)生率與硬膜外分娩鎮(zhèn)痛過程中使用阿片類藥物相關，隨著阿片類藥物劑量的提高，產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后尿潴留的風險隨之增加，0.075%羅哌卡因復合0.5 μg/ml舒芬太尼方案組的尿潴留發(fā)生率遠高于0.1%羅哌卡因復合0.3 μg/ml舒芬太尼方案組。

但倪娟娟等采用隨機對照試驗，將硬膜外組孕婦分為三組，羅哌卡因均應用0.1%，舒芬太尼劑量依次為0.1、0.2及0.3 μg/ml，發(fā)現(xiàn)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時不同劑量的阿片類藥物不會影響產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率。因此，關于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時阿片類藥物劑量是否對尿潴留發(fā)生率有影響，有待大樣本隨機對照試驗進一步深入研究。

3.3 硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)后出血的影響

何靜濤等研究顯示，實施全產(chǎn)程硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可以有效地降低產(chǎn)后出血的風險性，這一研究結果與孫文敬等的研究一致，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛組產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，出血量明顯少于常規(guī)組，可能與硬膜外陣痛能夠緩解產(chǎn)婦疼痛感，從而避免分娩過程中出現(xiàn)的各類應激反應有著較為密切的關系。而有研究認為，實施全產(chǎn)程鎮(zhèn)痛后產(chǎn)后出血的發(fā)生率有所增加，但產(chǎn)后出血與硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是否相關，尚缺乏定論。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛會不同程度地延長第二產(chǎn)程，產(chǎn)程延長會造成宮縮乏力，影響產(chǎn)婦正常子宮收縮，從而增加產(chǎn)后出血的風險。段寶敏等研究發(fā)現(xiàn)，實施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時的宮頸口擴張程度越小，產(chǎn)程中縮宮素的使用率越高，可至縮宮素受體脫敏，子宮肌層乳酸積累，增加產(chǎn)后宮縮乏力性出血發(fā)生率，說明產(chǎn)程中使用縮宮素是產(chǎn)后出血的獨立危險因素。同樣國外的一項隨機對照試驗顯示，產(chǎn)程中使用縮宮素可增加產(chǎn)后出血的發(fā)生率。因此，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是否對產(chǎn)后出血有一定的影響，需要更進一步探討。

4 硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對新生兒出生結局的影響

分娩過程中實施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，除了對產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果及并發(fā)癥的評價外，新生兒出生結局的評價也至關重要。陳章霞等采用隨機對照試驗，根據(jù)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時機不同將108例初產(chǎn)婦分為對照組和觀察組，結果顯示，兩組分娩1、5 min后新生兒Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。段寶敏等研究也證實了不同時機實施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛不影響新生兒窒息的發(fā)生率及新生兒Apgar評分。于志強等研究表明，實施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時母體發(fā)熱可能會給新生兒帶來潛在的不良臨床結局。這一研究結果與范杞森等在評價硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)時發(fā)熱對新生兒不良出生結局的關系相似，孕產(chǎn)婦宮腔溫度升高使胎兒耗氧量增加，增加了宮內窘迫的風險。吳演文等研究發(fā)現(xiàn)，實施硬膜外自控聯(lián)合硬膜外間歇脈沖輸注分娩鎮(zhèn)痛方式的新生兒出生后1 min和5 min的Apgar評分均高于接受持續(xù)泵注聯(lián)合自控硬膜外分娩鎮(zhèn)痛及未行分娩鎮(zhèn)痛出生的新生兒，提出鎮(zhèn)痛藥物的使用量及鎮(zhèn)痛時程均是影響鎮(zhèn)痛效果的重要因素，鎮(zhèn)痛時程延長，鎮(zhèn)痛藥物使用量大，則鎮(zhèn)痛藥物通過母體血液向胎兒轉運時極易影響新生兒的分娩結局，從而導致新生兒Apgar評分降低。也有少數(shù)研究表明，新生兒窒息與產(chǎn)程時間延長有關，當產(chǎn)程延長時，產(chǎn)婦體能消耗，耗氧量增加，導致新生兒缺氧甚至窒息。歐洲一項大型隊列研究中調查發(fā)現(xiàn)，第二產(chǎn)程延長，5 min Apgar評分低的風險越大，輕度窒息的新生兒例數(shù)會隨著接受硬膜外麻醉人數(shù)增加而增加。

5 小結

綜上所述，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛不僅安全有效，對母嬰影響較小，而且是迄今應用最為廣泛的分娩鎮(zhèn)痛方法之一，但各項研究分娩鎮(zhèn)痛藥物不同濃度的鎮(zhèn)痛效果及對母嬰的影響不盡相同。另外不同時機進行硬膜外鎮(zhèn)痛給藥是否對產(chǎn)程及分娩方式造成影響各研究結果也不一致。因此，未來的研究應著重探討硬膜外分娩鎮(zhèn)痛藥物的不同濃度、給藥時機、給藥方案對母嬰結局的影響，以提高分娩鎮(zhèn)痛藥物的鎮(zhèn)痛效果和降低對分娩并發(fā)癥的發(fā)生率。