“互聯網+”時代背景下醫學生線上實習的應用進展

林 倩陳素珍周 帥秦朱珠葉欣欣

1.福建醫科大學附屬閩東醫院乳腺外科，福建福安 355000；2.福建省寧德中心血站，福建寧德 352101；3.福建醫科大學臨床醫學院，福建福州 350108；4.福建中醫藥大學護理學院，福建福州 350122；5.浙江大學教育學院，浙江杭州 310058

教育部于2015年出臺《關于加強高等學校在線開放課程建設應用與管理的意見》，該意見提出促進線上課程應用，創新教學模式。在互聯網新形勢下，醫學生線下實習向線上實習模式過渡。如今互聯網的快速發展和移動設備的普及，線上教學模式已成為教育的一部分，線上教學因時間靈活、地點無限制、高效經濟的優勢，已在教育領域中廣泛應用。醫學教育是一注重實踐操作學科，在“互聯網+”時代背景下醫科各項實習工作不僅需要順利開展，還需要進一步提高醫學生專業能力。本文對“互聯網+”時代背景下醫學線上實習的實施模式、考核方式、面臨問題和應對策略進行綜述，為完善我國醫學線上教育體系、促進醫學生實習教育發展提供參考。

1 線上實習的形式

1.1 異步線上實習

1.1.1 微課 微課（Microlecture）是教師按照課程理論和實踐教學標準，以視頻的形式展示，呈現碎片化教學內容和過程，是各種結構化教學數字資源的有機組合。微課具有以下特征：教師講授型、流媒體播放性、教學時間較短、教學內容較少、資源容量較小、經典示范案例、自主學習為主等。

1.1.2 慕課慕課（massive open online course，MOOC）即大型開放式網絡課程，起源于猶他州州立大學，2012年美國一些頂尖大學在網上提供免費課程，如Coursera、Udacity、edX三大課程，提供給學生系統學習的機會。國內的慕課平臺有中國大學MOOC、智慧樹、愛課程和學堂在線等，且醫學科目相關慕課逐年增多。慕課具有以下特征：工具資源多元化、突破傳統課程時間和空間的限制、課程受眾面廣，以及突破傳統課程人數限制。

1.2 同步線上實習

同步線上實習相較于異步線上實習，具有互動性更好的優勢，最常見的平臺有：騰訊課堂、智慧職教云、QQ直播、QQ共享、清華教育在線平臺、智慧樹、嗶哩嗶哩學習平臺、超星學習通、抖音直播、雨課堂、釘釘、騰訊會議及ZOOM等。同步線上實習主要特征是可整合資源，開展豐富的課堂活動，助力構建以過程為主的多元化考核評價體系，以及進行課前的學情分析。

2 醫學生線上實習的實施模式

2.1 不同教學模式化與線上實習的融合

2.1.1 情景模擬教學與線上實習的融合 情景模擬教學法即在情景狀態下，角色扮演再現真實醫療環境下的醫學治療，并在整個醫療過程中穿插醫學理論知識的教授，醫學生通過完成臨床帶教布置的學習任務而達到教學目的。目前該教學模式應用于臨床技能教學中，有效提高了醫學生的理論知識和實踐能力。諸蘭艷等將73名預防醫學專業的本科生隨機分為兩組，分別為對照組36名，試驗組37名，試驗組采用情景模擬線上實習教學法，對照組采用案例教學法（case based learning，CBL），主要教授循環系統課（冠心病、心功能不全和心肺復蘇），研究發現情景模擬教學法組醫學生病歷書寫成績、理論考核成績以及滿意度均高于對照組。

2.1.2 教師標準化病人與線上教學的融合 教師標準化病人（teachers standard patient，SP）是指由臨床教師根據真實臨床情景，扮演臨床患者的一種新的教學模式。王鑰等通過SP教學法應用于婦產科線上實習中，采用線上聯合SP教學法，該研究在原有SP基礎上進行了改革，先是由一名帶教老師模擬SP，另一名帶教老師作為該患者負責醫生，展示一位患者從入院到出院全診療過程，然后帶教老師向學生提問。實習學生經過一個完整病例的學習后，并親自扮演臨床醫生標準SP進行實踐，并且可以線上多次練習，也可觀看錄像再次學習，該研究總結了SP教學的實施經驗，并對未來臨床線上實習提出了展望。還有研究者將SP應用于本科臨床藥學專業，帶教老師安排學生輪流作為SP和臨床藥師，主要進行臨床藥學問診、用藥指導和健康宣教，該研究為教學改革積累了經驗，推進了混合式教學改革。

2.1.3 巴林特醫患關系小組與線上實習的融合 巴林特醫患關系小組教學法于20世紀50年代由匈牙利內科與精神分析師Michael Balint創立，是一種訓練全科醫師或專科醫師如何處理醫患關系的方法。基本思路是：患者不僅對藥物本身有反應，并且對醫生這個人，以及醫生帶來的人際氛圍有反應，所以良性的醫患關系對治療效果有明顯意義。肖萱等提出“線上巴林特小組”模式，組織40名臨床實習生加入到每周1次的“線上巴林特小組”活動中，每次教學時間為2 h左右，共進行6周關于醫患溝通、情緒處理和壓力調節3個主題討論，研究發現干預后職業倦怠和心理壓力均比干預前下降。

2.1.4 BOPPPS教學法與線上實習的融合BOPPPS教學法是以學生為中心的教學模式，目前主要在北美高校技能工作坊中應用，其教學過程包括導言（bridgein）、目標（objective）、前測（pre-assessment）、參與式學習（participatory learning）、后測（post-assessment）和總結（summary）6個部分。基本思路是分解課堂教學模塊，過程中及時改進教學過程，并提高學生在課堂中的參與度，從而保障教學目標的全面實現。有研究者將口腔醫學院實習學生分為兩組，對照組采用傳統教學法，試驗組基于BOPPPS模式進行線上實習，研究發現基于BOPPPS的線上實習組的學生參與度更高、淺層學習動機更少、教師教學效能反饋更積極，這種新的教學方法對創新線上實習教學模式有重要意義。趙晶等將預防醫學系2019、2020屆畢業生分成兩組，對比兩屆學生實習效果，經干預后表明“互聯網+”時代背景下采用BOPPPS教學模式，有助于學生投入到深度學習狀態和獲得更多實踐操作的機會。

2.1.5 思維導圖教學法與線上實習的融合 思維導圖（mind map），又稱為心智導圖，是表達發散性思維的圖形工具，幫助學生把細碎的知識點整合在一起，具有簡單、高效和系統化的特點。肖雪等將消化內科線上實習的38名臨床醫學五年制醫學生分到試驗組，并選取線下實習的38人作為對照組，研究發現在教學效果指標上，思維導圖結合線上實習組理論知識和病案分析成績與對照組教學效果無差異，在教學感受指標上，50%以上的學生認為思維導圖可加強知識記憶和分析能力，研究者建議引入思維導圖教學法可彌補線上實習教學的不足。

2.1.6 翻轉課堂教學法與線上實習的融合 翻轉課堂（flipped classroom），又被稱為“顛倒課堂”，是指教師將學習的決定權轉交給學生，在這種教學模式下，教師不再占用課堂的時間教授知識點，而學生主動的基于章節重點進行學習，并共同研究解決所面臨的問題，從而獲得更深層次的理解。顧靜等選取86名臨床醫學實習生為研究對象，隨機分為對照組和試驗組，對照組采用標準化病人教學法，試驗組采用線上翻轉課堂臨床實習教學法，并對醫學生的學習成績和思維能力考核，研究發現試驗組學生理論和實踐成績均高于對照組，思維能力測評得分也高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.1.7 線上線下有機結合式實習模式 線上線下混合式教學是一種現代創新型教學方法，突破了傳統面對面教學觀念，是在傳統線下教學基礎上與現代的網絡學習結合，學生可通過線上平臺在線實時與教師交流。有研究者選取2019年1月至11月的84名胸心血管外科的臨床實習醫生為研究對象，分為兩組，試驗組采用線上線下混合式實習教學模式，對照組采用傳統教學法，結果發現試驗組實習醫生理論和外科操作成績和學習積極性均優于對照組。王帥等將學校影像學專業96名醫學生隨機分成兩組，分為混合模式教學組和常規教學組，每組有48名醫學生，混合模式教學組是在常規教學組基礎上利用網上學習平臺進行線上實習，研究發現混合教學模式組實習成績高于常規教學組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 直播課模式

曲福玲等在康復醫學科實習基地選取53名臨床實習生，對照組進行傳統的帶教實習，即帶教老師帶領實習生每日查房教學，而試驗組是先利用千聊Live進行線上課前預習，再帶領醫學生參與線下查房活動，研究發現試驗組實踐成績及成績提高比和滿意度均高于對照組（P＜0.05）。何斌等指出直播課教學模式可以整合語音、文字和視頻，具有不受區域限制的特點，并表示由于急診科實習管理具有特殊性，此教學模式是急診科實習的一種可觀教學選擇。

2.3 微課與線上實習的融合

微課平臺一般教學內容為總結性，以錄播視頻方式，缺乏互動性，“互聯網+”時代背景下應用較少。毛成潔等選擇蘇州大學醫學院放射學和臨床醫學專業學生155名為研究對象，采用微課和智慧樹在線學堂混合教學模式進行神經內科帕金森疾病的教學，研究發現采用該混合教學模式學生成績均分在88分以上，且學生總體評價較高。但教學內容關于帕金森的臨床癥狀可現性比較好，可通過典型病例加深學生印象來提高學習效果，因此在借鑒使用的時候應考慮實際臨床工作中所遇到的學習病例的教學性。

2.4 虛擬仿真實驗課的線上實習

現在一些醫學院將虛擬仿真實驗室作為醫學生實習平臺，利用虛擬仿真（virtual reality，VR）技術等模擬臨床虛擬環境使學生全方位觀察人體解剖結構、查體和手術治療等，獲得三維、四維沉浸式實習體驗。一項有關VR技術應用于醫學教學的系統綜述報道有11項研究使用VR技術應用于腹腔鏡手術實習，有17項研究發現使用VR技術可提升學生學習能力，有20項研究發現在醫療實踐中VR技術可提高準確性度。

3 線上實習的考核方式

為了全方位考察學生的學習效果，一般線上實習考核不僅考察理論成績，還會配有病例分析成績，從而全面評價學生的學習效果。有些學校將學習平臺和討論式教學有機結合起來，根據學生課前預習、課中積極度和課后小作業打卡完成情況，綜合評價學生學習效果。還有些學校通過遠程PBL教學，實施翻轉課堂，這些醫學生成立學習小組，選出代表以PPT方式進行匯報，教師根據幻燈片匯報情況進行小組打分。

4 線上實習面臨的問題及應對策略

4.1 加強學校信息化建設

隨著互聯網技術條件的完善、醫學教師信息化素養的提高，運用軟件等多媒體和線上線下相結合模式實現教學目標，在醫學教育中將成為一個普遍的實踐。學校需定期開設教師線上教學技術培訓，加大各類教學平臺建設。除此之外提升線上實習教學質量，教師要根據學生在線實習的特點合理地計劃和設置課程時間、教學內容和答疑等環節。

4.2 激發學生的主觀能動性

輔導員需要在組織實習時積極動員醫學生，告知醫學實習的重要性。“互聯網+”時代背景下，更需要教師主動參與進來，并根據新時代學生的學習風格調整學習策略，充分調動學生自主學習能力。

4.3 技能操作中加強互動

臨床實踐技能是醫學生必備的基本能力。在“互聯網+”時代背景下，線上實習是醫學生臨床綜合能力訓練的基地，是臨床教學創新實踐的平臺。線上實習教學可按照帶教老師演示、學生模仿、帶教老師糾錯、學生課下反復練習和帶教老師答疑等方式鞏固醫學生實踐操作的規范性和熟練度。除此之外，病歷書寫是臨床實踐中不可缺少的工作，也是實習醫師必須掌握的臨床技能，可通過線上實習平臺上傳，帶教老師打分制度來考核。

4.4 增加互動環境，積極答疑

在“互聯網+”時代背景下，通過線上實習平臺上傳的教學資料，學生可以自由學習，但由于臨床工作的特殊性，實習生可能遇到困惑難點，因此建議醫學院校每周定期安排帶教老師答疑1次，解決學生的學習問題，也可從側面激發實習生學習的主動性。

綜上所述，線上實習教學在“互聯網+”時代背景下的應用仍處于探索階段，對于居家或者宿舍線上上課是一大利器，但對于學生和帶教老師都充滿了挑戰，醫學院管理機構和教學部門應在“互聯網+”時代背景下探索出更多有效且創新的教學路徑，但因醫學類科目是實踐性很強的學科，如何利用網絡新技術實現線上實習的教學，需要更多的探索。