單孔胸腔鏡手術在治療肺結節中的應用效果分析

施乃明，鄭成遠，顧 云，高文闖

（漣水縣人民醫院胸外科，江蘇 淮安 223400）

肺結節是病因不明的肉芽腫性疾病，可致患者出現咳嗽、乏力、發燒及咯血等癥狀，還可能致患者合并出現肺氣腫、肺源性心臟病、感染等疾病。臨床上病情較輕的肺結節患者多無需治療可自行痊愈，但癥狀顯著的肺結節患者需采取激素類藥物或手術治療[1]。胸腔鏡手術具有創傷小、肺功能損傷小及切口美觀等優點，是臨床上治療肺結節的有效治療手段，傳統的胸腔鏡手術為多孔操作，雖然其手術效果明顯優于開胸手術，但因手術時需切開多個操作孔和經多個肋間隙進入胸腔，會導致患者出現神經痛，對患者的預后造成影響[2]。單孔胸腔鏡手術未作副操作孔，且不需要撐開肋骨，可減少患者術中出血量，并減輕對肺結節患者神經及胸壁背側肌的損傷[3]。基于此，本研究旨在探討單孔胸腔鏡手術對肺結節患者的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料按照隨機數字表法將漣水縣人民醫院2019年1月至2022年1月收治的124例肺結節患者分為兩組，各62例。對照組患者中男性32例，女性30例；年齡45～76歲，平均（60.67±7.59）歲；結節部位：右葉38例，左葉24例；病理類型：良性22例，惡性40例；肺結節直徑1.00～2.40 cm，平均（1.78±0.27） cm。試驗組患者中男性37例，女性25例；年齡45～75歲，平均（59.89±7.36）歲；結節部位：右葉34例，左葉28例；病理類型：良性25例，惡性37例；肺結節直徑1.00～2.40 cm，平均（1.73±0.32） cm。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《肺部結節診治中國專家共識》[4]中的相關標準者；臨床有氣促、胸痛、胸悶等癥狀者；依從性良好，具備手術適應證者等。排除標準：伴有重要臟器功能障礙者；有胸部手術史者；合并胸腔積液者等。本研究經院內醫學倫理委員會批準，所有患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2手術方法所有患者均取側臥位，全身麻醉，雙腔氣管插管，單肺通氣。對照組患者行常規多孔胸腔鏡手術治療，以腋前線第四、五肋間作2 cm切口作主操作孔，并選取腋后線、肩胛下線間第七、八肋間作一1.5 cm切口為副操作孔，將胸腔鏡從副操作孔置入，觀察胸腔內結構，探查病變部位，包括與周圍器官的毗鄰關系。由主操作孔置入腔鏡器械，選擇性地行胸膜粘連分離，采用解剖性肺段切除法，使用釘高2.5 mm的白色釘倉處理肺段動、靜脈，支氣管使用釘高3.5 mm藍色釘倉進行處理。閉合靶段支氣管后，對整個患肺進行低潮氣量、低壓力膨肺，以確定切除平面，使用藍釘倉切開后完整切除靶肺段，如為惡性腫瘤者，取其病灶周圍淋巴結，行快速冷凍病理檢查，對惡性腫瘤患者行系統性淋巴結清掃。沖洗胸腔后止血，留置胸腔閉式引流并縫合切口。試驗組患者行單操作孔胸腔鏡手術治療，僅作主操作孔進行觀察胸腔內情況并進行手術切除，病變組織切除具體操作方法同對照組。兩組患者均于術后隨訪3個月。

1.3觀察指標①記錄兩組患者圍術期指標（術后引流量、術中出血量、手術時間、住院時間）。②于術后1、3、5 d，使用視覺模擬疼痛量表（VAS）[5]評估患者疼痛情況，分值范圍為0～10分，患者疼痛感與評分呈正相關。③于術前、術后1個月，使用肺功能測試儀（北京蝶禾誼安信息技術有限公司，型號：Pivot Flow 300）檢測患者第1秒用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）、每分鐘最大通氣量（MVV），并計算第1秒用力呼氣容積與用力肺活量的比值（FEV1/FVC）比值。④采集兩組患者術前、術后3 d的空腹靜脈血3 mL，離心（轉速3 500 r/min，時間10 min）后取血清，采用免疫透射比濁法檢測血清免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）水平；并于術前、術后3 d，采用Western blot法檢測血清還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶2（NOX2）與還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶4（NOX4）的表達情況，以β-actin為內參照物，以其蛋白光密度值與β-actin條帶光密度值的比值，作為其蛋白相對表達量。⑤統計并比較術后3個月兩組患者肺不張、出血、肺部感染發生情況。

1.4統計學方法應用SPSS 22.0統計學軟件分析數據，計數資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料經K-S檢驗均符合正態分布，以(±s)表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者圍術期指標比較試驗組患者術中出血量、術后引流量均顯著少于對照組，住院時間顯著短于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；兩組患者手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術期指標比較( ±s)

表1 兩組患者圍術期指標比較( ±s)

組別 例數 手術時間(min)術中出血量(mL)術后引流量(mL) 住院時間(d)對照組62 127.40±11.25 66.49±5.67 627.64±48.49 12.94±1.94試驗組62 126.82±10.63 55.89±4.38 542.85±39.63 7.49±1.17 t值 0.295 11.649 10.661 18.942 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2兩組患者疼痛評分比較與術后1 d比，術后3、5 d兩組患者VAS評分均顯著降低，且試驗組顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者疼痛評分比較( ±s , 分)

表2 兩組患者疼痛評分比較( ±s , 分)

注：與術后1 d比，*P＜0.05；與術后3 d比，#P＜0.05。

組別 例數 術后1 d 術后3 d 術后5 d對照組 62 5.38±0.42 4.31±0.37*3.06±0.33*#試驗組 62 5.61±0.48 3.29±0.30*1.52±0.14*#t值 2.839 16.861 33.827 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3兩組患者肺功能指標水平比較與術前比，兩組患者術后1個月FEV1、FVC、MVV水平及FEV1/FVC比值均顯著降低，但試驗組顯著高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者肺功能指標水平比較( ±s)

表3 兩組患者肺功能指標水平比較( ±s)

注：與術前比，△P＜0.05。FEV1：第1秒用力呼氣容積；FVC：用力肺活量；MVV：每分鐘最大通氣量；FEV1/FVC：第1秒用力呼氣容積與用力肺活量的比值。

組別 例數 FEV1(L) FVC(L) MVV(L/min) FEV1/FVC(%)術前 術后1個月 術前 術后1個月 術前 術后1個月 術前 術后1個月對照組 62 2.13±0.38 1.16±0.16△ 2.77±0.42 1.78±0.26△73.48±6.84 62.55±4.96△72.48±8.59 63.22±5.94△試驗組 62 2.11±0.41 1.35±0.27△ 2.82±0.38 2.06±0.32△74.63±7.90 69.72±6.37△70.74±8.47 65.93±7.18△t值 0.282 4.767 0.695 5.347 0.867 6.993 1.136 2.290 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4兩組患者免疫功能及氧化應激指標水平比較與術前比，兩組患者術后3 d血清IgA、IgM水平均顯著降低，但試驗組顯著高于對照組；兩組患者術后3 d血清NOX2、NOX4相對表達量均顯著降低，且試驗組顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者免疫功能與氧化應激指標水平比較( ±s)

表4 兩組患者免疫功能與氧化應激指標水平比較( ±s)

注：與術前比，△P＜0.05。IgA：免疫球蛋白A；IgM：免疫球蛋白M；NOX2：還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶2；NOX4：還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶4。

組別 例數 IgA(g/L) IgM(g/L) NOX2相對表達量 NOX4相對表達量術前 術后3 d 術前 術后3 d 術前 術后3 d 術前 術后3 d對照組 62 3.98±1.11 1.09±0.32△ 2.97±0.65 1.34±0.26△ 0.58±0.18 0.21±0.04△ 0.56±0.09 0.18±0.04△試驗組 62 4.02±1.14 1.98±0.18△ 3.01±0.67 2.02±0.31△ 0.60±0.19 0.17±0.02△ 0.59±0.11 0.14±0.02△t值 0.198 19.087 0.337 13.234 0.602 7.043 1.662 7.043 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5兩組患者并發癥發生情況比較對照組患者中發生肺不張、肺部感染、出血分別為2例、3例、1例，總發生率為9.68%（6/62）；試驗組患者中發生肺不張1例、肺部感染1例，總發生率為3.23%（2/62），兩組患者術后并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（χ2= 1.203，P＞0.05）。

3 討論

肺結節為肺部的圓形、類圓形的結節，影像學表現為密度增高的陰影，常侵犯肺門及淋巴結等，且極易侵犯胸部。傳統開胸手術的視野清晰，且操作簡單，但手術對機體所產生的創傷大，術后易出現瘢痕，并且術后疼痛明顯；而多孔胸腔鏡手術創傷小、出血少，且在獲取組織病理時，對胸壁肌肉活動影響較小，準確對肺結節的良惡性進行判斷，從而選取合適的手術方式[6]。

單孔胸腔鏡手術在術中只作主操作孔，能夠減少術中損傷，進一步降低術中出血量與術后引流量；同時，因單孔胸腔鏡手術未作副操作孔，可減少對神經和胸壁背側肌的損傷，與多孔胸腔鏡比較更具微創性，因此，單孔胸腔鏡手術患者所需恢復時間更短，住院時間更短[7]。本研究中，與對照組比較，試驗組患者住院時間顯著縮短，術后引流量、術中出血量均顯著減少，且兩組患者并發癥發生率比較，差異無統計學意義，表明與多孔胸腔鏡手術相比，單孔胸腔鏡手術可有效改善患者圍術期指標，且安全性良好。本研究還發現，試驗組患者術后1、3、5 d的VAS評分均顯著低于對照組，說明與多孔胸腔鏡手術相比，單孔胸腔鏡手術所引起的術后疼痛感較輕。原因可能為，與多孔胸腔鏡手術相比，單孔胸腔鏡手術未作副操作孔，患者術中出血量更少，氧化應激損傷更輕，疼痛感更弱；且單孔胸腔鏡手術不撐開肋骨，對患者造成的神經損傷更輕，故術后神經痛風險更小[8]。

肺結節患者在進行胸腔鏡肺段切除術時，部分肺組織會被切除，其肺功能將受到影響，并造成呼氣功能障礙。FEV1、FVC、MVV、FEV1/FVC為評估肺功能的重要指標，FEV1水平降低表明機體通氣功能存在障礙，可與FVC水平結合來判斷患者氣道阻塞和氣流受限的情況[9]。肺段切除術操作的位置靠近肺門，在切除肺結節的同時會一并切除健康的肺組織，且肺結節患者年齡一般較大，心肺功能儲備較差，術后恢復影響較大，但單操作孔相對影響較小[10]。本研究結果顯示，與術前比，兩組患者術后1個月FEV1、FVC、MVV水平及FEV1/FVC比值均顯著降低，但是試驗組患者均顯著高于對照組，提示與多孔胸腔鏡手術相比，單孔胸腔鏡手術可有效減少對患者的肺功能的損傷。機體受到刺激后，會形成IgA、IgM等免疫球蛋白，阻止細胞與病原體的結合[11]。單孔胸腔鏡手術對患者病變肺葉周圍血管和肋間神經的損傷小，減輕患者術后疼痛，從而抑制免疫細胞釋放內啡肽，有利于促進術后恢復，對患者免疫功能的影響較小[12]。本研究中，術后3 d兩組患者血清IgA、IgM水平較術前均顯著降低，但試驗組較對照組高，提示與多孔胸腔鏡手術相比，單孔胸腔鏡手術可有效減輕對患者免疫功能的影響。此外，手術創傷會導致肺結節患者出現不同程度的氧化應激反應，機體內會過多的產生活性氮和活性氧等高活性分子，NOX2、NOX4為常用氧化應激指標，兩者水平升高，患者氧化應激反應加重[13]。本研究中，與對照組比較，試驗組患者術后3 d血清NOX2、NOX4水平均顯著降低，提示單孔胸腔鏡手術治療肺結節患者可有效減輕患者的氧化應激反應。手術創傷是導致氧化應激反應異常的主要原因，單孔胸腔鏡手術減少了對機體的損傷，對肺組織起到一定的保護作用，因此可有效減輕機體的氧化應激反應[14]。

綜上，與常規多孔胸腔鏡手術相比，采用單孔胸腔鏡手術治療肺結節能改善患者圍術期指標，有效減少手術引起的疼痛感，對免疫功能的影響較小，并減少對患者肺功能的損傷，減輕氧化應激反應，建議臨床推廣。