運(yùn)動(dòng)護(hù)理干預(yù)對(duì)克羅恩病手術(shù)患者術(shù)后握力和恢復(fù)進(jìn)程的影響

趙寶寧，楊麗艷，齊建麗，馬月娜，王茜姊，楊賀慶，尹學(xué)永

(秦皇島市第二醫(yī)院，1.手術(shù)室；2.院長(zhǎng)辦公室；3.普外科；4.中醫(yī)科，河北 秦皇島 066600)

克羅恩病(crohn disease，CD)為慢性、持續(xù)性、不可治愈的炎癥性腸病，19%～38%確診患者伴有狹窄型或穿透型并發(fā)癥[1]。此外，CD患者并發(fā)感染、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、梗阻、瘺管的風(fēng)險(xiǎn)較高，免疫抑制劑、生物制劑也會(huì)損傷其免疫功能[2]，從而進(jìn)一步增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。研究[3]表明，缺乏體育鍛煉可導(dǎo)致患者體能儲(chǔ)備不足、體力降低，手術(shù)耐受性差，增加患者術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。進(jìn)行適當(dāng)、正確的機(jī)體運(yùn)動(dòng)鍛煉將有利于降低術(shù)中腸損傷程度以及術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[4]。目前臨床聚焦于CD圍術(shù)期飲食干預(yù)研究[5]，涉及“運(yùn)動(dòng)干預(yù)”較少。基于此，本研究擬探討運(yùn)動(dòng)護(hù)理干預(yù)治療CD的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年12月秦皇島市第二醫(yī)院收治的CD患者120例，根據(jù)護(hù)理方式不同分為觀察組和對(duì)照組，每組各60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者符合CD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)患者具有一定的閱讀能力，認(rèn)知/溝通能力正常，可配合進(jìn)行相關(guān)干預(yù)訓(xùn)練以及指標(biāo)檢測(cè)；(3)患者自愿參與此次研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有嚴(yán)重感染、嚴(yán)重呼吸功能不全或肝腎功能衰竭癥者；(2)殘疾、四肢不健全或骨折者；(3)不能完全配合治療或后期隨訪失聯(lián)者。兩組患者的一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理要求。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

對(duì)照組：采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)。術(shù)前，對(duì)患者進(jìn)行全面檢查(包括臨床體征、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查等)，以評(píng)估腸道病變情況以及全身狀態(tài)。患者入院后，指導(dǎo)其進(jìn)行適量鍛煉，如爬樓梯、散步等。術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行床上活動(dòng)，翻身、踝泵運(yùn)動(dòng)等，同時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)，且根據(jù)患者的胃腸道恢復(fù)情況進(jìn)行實(shí)時(shí)調(diào)整。對(duì)于情緒不佳的患者，要耐心進(jìn)行疏導(dǎo)，避免不良情緒影響患者治療積極性，同時(shí)采用腹帶保護(hù)切口，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的生命體征以及有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，及時(shí)采取措施，促進(jìn)患者康復(fù)。

觀察組：采用運(yùn)動(dòng)護(hù)理干預(yù)。在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，進(jìn)行以下操作。(1)術(shù)前運(yùn)動(dòng)：患者入院至手術(shù)前，每日1次。取端坐位，指導(dǎo)患者進(jìn)行臂彎舉、直臂擴(kuò)胸、提膝、蹬腿動(dòng)作訓(xùn)練，每個(gè)動(dòng)作做4組，組間間隔2 min。①臂彎舉：彈力帶從大腿穿過(guò)，兩端纏繞于兩手握緊，前臂與雙腿平行，吸氣屈肘、呼氣還原。②直臂擴(kuò)胸：指導(dǎo)患者雙手握彈力帶，曲肘，雙拳距離稍寬于雙肩，吸氣時(shí)手臂前平舉、后拉，直至側(cè)平舉，稍停留后還原。③提膝：雙手持彈力帶，一腿屈髖屈膝踩住彈力帶，一腿平行放于床面，吸氣時(shí)將彈力帶上的腿伸直，呼氣時(shí)還原，雙腿交替進(jìn)行。④蹬腿：將彈力帶固定于床尾，足背勾于彈力帶你，腹部放松，吸氣時(shí)腿提起至屈髖屈膝狀，呼氣慢慢還原，雙腿交替進(jìn)行。(2)術(shù)后運(yùn)動(dòng)：術(shù)后1 d至患者出院 ，每天進(jìn)行1～2次。①床上功能鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)行抬腿、抬臀運(yùn)動(dòng)。②下床活動(dòng)：患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)后，且不存在不適癥狀，即可指導(dǎo)患者進(jìn)行步行活動(dòng)。首先，在訓(xùn)練前半個(gè)小時(shí)拔除患者導(dǎo)尿管，指導(dǎo)患者在床邊坐立10 min左右，若患者無(wú)心悸、頭暈嘔吐等癥狀即可進(jìn)行下一步。護(hù)士協(xié)助患者站立1～5 min，若患者并未出現(xiàn)站立不耐受癥狀，即可協(xié)助其行走。術(shù)后3 d，控制活動(dòng)量，保持150～300 m，逐漸增加，實(shí)際運(yùn)動(dòng)量根據(jù)患者的耐受情況而定。③腸功能康復(fù)訓(xùn)練：患者麻醉清醒后，通過(guò)咀嚼口香糖以刺激消化液分泌、腸道蠕動(dòng)。(3)肺部功能訓(xùn)練：患者入院時(shí)直至其出院，每日1次，每次10 min左右。①縮唇呼吸法：指導(dǎo)患者嘴巴縮小呈吹口哨狀，后慢慢用嘴吸氣，直至最大肺活量；后慢慢呼氣，完全吐出。②有效咳嗽法：指導(dǎo)患者用鼻深吸氣至最大肺活量，屏氣3 s，再慢慢吐出。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)觀察記錄兩組患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程相關(guān)參數(shù)(包括術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次排便時(shí)間、全量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、住院時(shí)間)及治療費(fèi)用。(2)于患者入院時(shí)、術(shù)前1 d、出院時(shí)，采用握力計(jì)(jamar 北京吉品時(shí)代科技有限公司)檢測(cè)其握力大小。(3)于術(shù)后1、2、3 d，測(cè)量記錄所有患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中的步行距離。(4)于術(shù)后1、2、3 d，采用視覺(jué)疼痛模擬評(píng)分法(VAS)[7]評(píng)估所有患者的疼痛程度。該量表滿(mǎn)分為10分，分值越高表示患者的疼痛程度越強(qiáng)。(5)觀察記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，主要包括切口感染、胃排空障礙、腹腔膿腫、膽汁淤積，并計(jì)算總發(fā)生率。同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行為期1年的跟蹤隨訪調(diào)查，記錄其1年內(nèi)再次手術(shù)的患者例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組恢復(fù)進(jìn)程、治療費(fèi)用對(duì)比

觀察組術(shù)后首次排氣/排便時(shí)間、全量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)/住院時(shí)間均短于對(duì)照組，觀察組治療費(fèi)用少于對(duì)照組，兩組間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組恢復(fù)進(jìn)程、住院費(fèi)用對(duì)比

2.2 兩組握力、步行距離對(duì)比

入院時(shí)，兩組患者握力差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)前1 d及出院時(shí)，兩組患者的握力先升高后降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組出院高于對(duì)照組(P<0.05)。術(shù)后1、2、3 d，兩組患者步行距離逐漸增加(P<0.05)，且觀察組每日步行距離均長(zhǎng)于同時(shí)間對(duì)照組(P<0.001)。見(jiàn)表3。

表3 兩組握力、步行距離對(duì)比

2.3 兩組VAS評(píng)分對(duì)比

兩組術(shù)后1、2、3 d的VAS評(píng)分均逐漸降低(P<0.05)，且觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組VAS評(píng)分對(duì)比分)

2.4 兩組并發(fā)癥及1年內(nèi)再次手術(shù)率比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為5.00%，小于對(duì)照組的16.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組、對(duì)照組患者術(shù)后1年再次手術(shù)者分別有1例(1.67%)、0例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組并發(fā)癥及1年內(nèi)再次手術(shù)率對(duì)比[n(%)]

3 討論

CD手術(shù)患者存在長(zhǎng)期誤診、診斷延遲等問(wèn)題，其機(jī)體儲(chǔ)備不足、生理穩(wěn)態(tài)功能紊亂[8]，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高。同時(shí)因CD的不可治愈性以及腸道病變持續(xù)存在，合適、完善的圍術(shù)期管理對(duì)于CD手術(shù)患者而言意義重大[9-10]。運(yùn)動(dòng)與CD疾病進(jìn)展呈負(fù)相關(guān)性，久坐不動(dòng)可導(dǎo)致患者免疫功能衰退、降低骨密度以及疲勞感[11]，運(yùn)動(dòng)護(hù)理干預(yù)或有利于CD術(shù)后康復(fù)。

握力與機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況相關(guān)，可反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況。本研究顯示，觀察組患者出院時(shí)握力相比于對(duì)照組顯著提高，說(shuō)明該組患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)以及機(jī)體機(jī)能優(yōu)于對(duì)照組。這可能是因?yàn)椋^察組患者進(jìn)行直臂擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)可鍛煉其背闊肌、斜方肌、大圓機(jī)、胸大肌以及三角肌。臂彎舉可以鍛煉肱二頭肌以及肱三頭肌，蹬腿可鍛煉股四頭肌以及臂大肌等，提膝可活動(dòng)髂腰肌、股四頭肌，科學(xué)的運(yùn)動(dòng)康復(fù)可防止肌肉衰減。人體肌肉是儲(chǔ)存蛋白的主要場(chǎng)所，而CD患者易出現(xiàn)肌肉質(zhì)量下降癥狀[12-13]，抗阻運(yùn)動(dòng)具備增肌效果。同時(shí)，運(yùn)動(dòng)干預(yù)可刺激肌肉的蛋白合成反應(yīng)、降低蛋白消耗，除了能增加肌肉、蛋白和糖原儲(chǔ)備，還可促進(jìn)患者骨骼肌、血液循環(huán)代謝[14]。本研究中，觀察組患者術(shù)后1～3 d的步行距離也長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)指標(biāo)(首次排氣/首次排便時(shí)間)及全量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間也短于對(duì)照組，由此可見(jiàn)運(yùn)動(dòng)干預(yù)可促進(jìn)CD手術(shù)患者術(shù)后胃腸功能、肢體活動(dòng)能力恢復(fù)，這可能與骨骼肌肉系統(tǒng)功能的快速恢復(fù)、免疫功能改善顯著相關(guān)。本研究還顯示，觀察組患者術(shù)后VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，這可能是因?yàn)樵摻M患者圍術(shù)期有效的運(yùn)動(dòng)干預(yù)增加了患者的體能儲(chǔ)備，從而提高了患者的手術(shù)耐受性以及降低了痛閾。郭坤[15]指出，CD外科圍術(shù)期進(jìn)行恰當(dāng)?shù)目祻?fù)性訓(xùn)練有著長(zhǎng)期的益處，如提高機(jī)體抗應(yīng)激能力，縮短患者術(shù)后腸梗阻時(shí)間以及腸功能恢復(fù)時(shí)間，與本研究結(jié)果一致。

本研究表明，觀察組患者的治療費(fèi)用低、住院時(shí)間短與其并發(fā)癥發(fā)生率低有關(guān)。同時(shí)，運(yùn)動(dòng)鍛煉可恢復(fù)體能、改善患者腸道菌群，患者腸道功能改善也可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。王珂等[16]關(guān)于CD圍術(shù)期護(hù)理的相關(guān)研究中指出，指導(dǎo)患者進(jìn)行圍術(shù)期肺部、行走、咀嚼運(yùn)動(dòng)將有效促進(jìn)患者各組織器官功能恢復(fù)，從而有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)以及疼痛程度，有利于縮短患者的住院時(shí)間。曾星等[17]也表示，借助彈力帶的抗阻運(yùn)動(dòng)可增加肌肉收縮能力、降低靜脈血瘀風(fēng)險(xiǎn)，有利于促進(jìn)下肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，提高機(jī)體的活動(dòng)力。

綜上，運(yùn)動(dòng)護(hù)理干預(yù)可改善 CD患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高機(jī)體活動(dòng)能力、術(shù)后握力，促進(jìn)患者恢復(fù)進(jìn)程，降低住院費(fèi)用。指導(dǎo)CD手術(shù)患者進(jìn)行一定的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，將有利于提高手術(shù)效果，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，在臨床中的應(yīng)用前景較大。