新型下肢泡沫墊的設(shè)計及其在小腿骨折并發(fā)張力性水皰患者中的應(yīng)用研究

曹貴霞，陳曉蓉，高夢徽，蘇琳

(四川省骨科醫(yī)院下肢科，四川 成都 610041)

意外事件(如跌倒、墜落、車禍等)是創(chuàng)傷骨科患者損傷住院的主要原因，其中膝和小腿損傷僅次于腕和手損傷位居第二位[1]。據(jù)報道，脛腓骨骨折約占住院骨折的7.0%。由于骨折斷端和周圍軟組織出血形成血腫，加上創(chuàng)傷后的炎性滲出及患者活動受限導(dǎo)致下肢血液循環(huán)受阻，骨折后早期常出現(xiàn)局部腫脹。高能量損傷所致骨折通常會出現(xiàn)患肢嚴重腫脹，組織間隙壓力增加及炎性反應(yīng)導(dǎo)致水皰形成，影響手術(shù)時機；對腫脹明顯、軟組織損傷嚴重的患者則需要待腫脹消退、周圍軟組織情況好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)[2]。在臨床上，下肢骨折的患者通常使用下肢泡沫墊抬高患肢，以促進患者下肢靜脈血液回流，減輕肢體腫脹[3]。傳統(tǒng)下肢墊無凹槽且存在透氣性差、舒適度低的問題，患肢小腿皮膚長期與襯墊接觸，摩擦，易致水皰破裂，加大了器械相關(guān)壓力性損傷及感染風(fēng)險[4-5]。此外，醫(yī)護人員處理破潰水皰時也會極大增加患者的痛苦，降低了患者的舒適度和滿意度，提高了護理難度。基于此，研究者科室設(shè)計了一款可組合、可拆卸、可靈活使用的下肢墊，并用于下肢損傷患者，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2021年12月四川省骨科醫(yī)院收治的60例小腿創(chuàng)傷患者為研究對象，根據(jù)使用泡沫墊不同分為對照組和干預(yù)組，每組各30例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。納入標準：(1)神志清楚，自愿參加本研究；(2)經(jīng)影像檢查確診為脛骨平臺骨折、脛腓骨骨折；(3)有張力性水皰的患者。排除標準：(1)合并心衰等嚴重疾患(2)嚴重的感染(3)合并糖尿病的患者(4)受試者依從性差，不能配合。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 新型下肢墊的設(shè)計 通過計算機輔助設(shè)計及仿真分析，研究者科室設(shè)計出一種新型組合式下肢牽引墊，該組合式牽引墊結(jié)構(gòu)簡單，操作簡單方便，實用性強，靈活度高，適用范圍較廣，能滿足下肢小腿創(chuàng)傷病人的治療需求。見圖1。

在支撐墊塊上設(shè)置透氣凹槽；在透氣凹槽內(nèi)選擇性地安裝增強墊；透氣凹槽開設(shè)在弧形支撐面上，增強墊塊的上表面弧度和弧形支撐面的弧度保持一致；增高墊塊、支撐墊塊之間能夠任意組裝和拆卸。

1.2.2 干預(yù)方法 對照組采用常規(guī)下肢泡沫墊；干預(yù)組采用新型下肢泡沫墊。入院時測量患肢的股骨長度、脛骨長度，選擇適合患者的泡沫墊；根據(jù)患者的不同年齡、腿長、受傷部位出現(xiàn)的張力性水皰以及牽引角度等調(diào)整下肢泡沫墊的組合方式、高度、長度以及擺放位置。責(zé)任護士每日晨交班時根據(jù)患者水皰的位置進行調(diào)整。按照我科下肢骨折患者治療、護理常規(guī)進行，包括傷肢血液循環(huán)、感覺、活動、皮溫、皮色等情況，指導(dǎo)患者行踝泵運動(踝關(guān)節(jié)跖屈最大限度腳尖朝下，保持10 s關(guān)節(jié)背伸運動，盡力使腳尖朝向自己，最大力度保持10 s，3～4次/d，20～30組/次)、股四頭肌靜力訓(xùn)練等。同時予以傷肢冰敷(2次/d，20 min/次)、電療(1次/d，20 min/次)等物理治療，應(yīng)用本院特制中藥濕敷于患肢(1次/d)，促進腫脹消散；低分子肝素鈣皮下注射(1次/d， 4 000 U/次)，預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成。見圖2、圖3及圖4。

1.3 觀察指標

(1)一般指標：包括水皰消退時間、創(chuàng)面愈合時間、術(shù)前等待天數(shù)、入院時及術(shù)前疼痛評分、住院時間、治療費用(除手術(shù)、麻醉費用)。其中疼痛評分采用數(shù)字評分法(NRS)評估，分值范圍為0～10分，分數(shù)越高表示患者疼痛越劇烈。(2)舒適度：采用Kolcaba的舒適狀況量表(GCQ)評估，包括生理、心理、精神、社會文化和環(huán)境4個維度，共28項。1表示非常不同意，2表示不同意，3表示同意，4表示非常同意，分數(shù)越高說明越舒適。(3)醫(yī)護人員滿意度：5為非常滿意；4為滿意；3為基本滿意；2為不滿意；1為十分不滿意。滿意度=(非常滿意+滿意+基本滿意)人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般指標比較

干預(yù)組患者水皰消退時間、創(chuàng)面愈合時間、手術(shù)等待時間均短于對照組(P<0.05)；住院天數(shù)及住院費用低于對照組(P<0.05)。兩組患者入院時及術(shù)前疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者一般指標比較

2.2 兩組患者舒適度比較

干預(yù)組患者舒適度各維度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者舒適度比較分)

2.3 護士對兩種下肢墊使用的滿意度比較

護士對新型下肢泡沫墊使用的滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 護士對兩種下肢墊使用的滿意度比較 (n=100，例)

3 討論

下肢骨折后由于骨折斷端和周圍軟組織出血形成血腫及創(chuàng)傷后的炎性滲出、活動受限導(dǎo)致下肢血液循環(huán)受阻，高能量損傷所致骨折的患者通常會出現(xiàn)患肢嚴重腫脹，由于組織間隙壓力增加以及炎性反應(yīng)常有張力性水皰的形成。嚴重的軟組織腫脹和皮膚水皰的形成，即所謂的“骨折相關(guān)性水皰”，是高能量和低能量骨折的常見且通常不可避免的后果。骨折引起的張力性水皰可能導(dǎo)致手術(shù)時間的延遲、次優(yōu)手術(shù)方法的選擇和傷口并發(fā)癥的出現(xiàn)，對骨折的后續(xù)治療帶來諸多不便[6-8]。目前，關(guān)于骨折起泡的最佳管理方案還沒有形成共識，對于急性骨折時出現(xiàn)的皮膚水皰的最佳處理方法知之甚少。雖然大多數(shù)專家都同意不應(yīng)直接操作破裂水皰，但治療方案各不相同，包括觀察和手術(shù)延遲、消炎和外用抗生素的使用[9-10]。多項研究[11-12]表明，手術(shù)延遲和其他手術(shù)方法可降低傷口并發(fā)癥的風(fēng)險。盡管臨床對上述治療方案進行了調(diào)整，但水皰消退過后傷口并發(fā)癥的發(fā)生率仍然很高。Parrett等[12]在對45例下肢骨折水皰患者的研究中報告了約13%的傷口并發(fā)癥發(fā)生率。因此，如何管理下肢骨折引起的張力性水皰，降低術(shù)后傷口并發(fā)癥的發(fā)生是目前急需解決的難題。

下肢骨折患者通常需要抬高患側(cè)肢體達到促進傷肢靜脈血液回流，減輕腫脹的目的。相關(guān)研究[13]表明，在適當范圍內(nèi)，抬高肢體使其高于心臟水平面，由于受重力影響靜脈血液的回流將會大大增快，這將改善下肢的血液循環(huán)，有利于炎癥的消散吸收，減輕肢體腫脹及疼痛。因此，創(chuàng)傷及手術(shù)后除應(yīng)用藥物消腫外，抬高患肢已成為骨科常規(guī)護理的主要措施之一。臨床治療護理中可以使用護理泡沫墊抬高下肢20 cm～30 cm以起到消腫作用。通過臨床工作中發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)下肢泡沫墊有以下缺點：(1)透氣性差、舒適度低；(2)皮膚破損處與下肢墊直接接觸，無法騰空，導(dǎo)致患者活動時皮膚常與下肢墊發(fā)生摩擦，易致水皰破裂；(3)水泡破潰后，患者疼痛明顯，降低了患者踝泵運動、足趾關(guān)節(jié)活動及股四頭肌靜力訓(xùn)練等術(shù)前功能鍛煉的積極性，這不僅嚴重降低了患者舒適度和滿意度且極大程度上增加了感染機會；(4)護士日常觀察患者傷肢壓迫處皮膚情況與醫(yī)生處理張力性水皰滲液難度較大。鑒于此，我科在總結(jié)了傳統(tǒng)下肢泡沫墊的不足之處，設(shè)計了一款可靈活組合、可拆卸使用的下肢泡沫墊，從而有效的避免傷肢破損處皮膚與下肢墊直接接觸、摩擦，能有效緩解傷肢疼痛，提高患者舒適度、提高患者術(shù)前功能鍛煉的積極性，從而促進腫脹消散、加快創(chuàng)面愈合、縮短術(shù)前等待時間及住院時間、提高病床的周轉(zhuǎn)率、提高患者滿意度。

本研究中設(shè)計的新型下肢墊是一種組合式牽引墊，由本體和增強墊兩個部分構(gòu)成，增強墊塊與下肢墊本體上的透氣凹槽可拆卸連接。使用時可以選擇性地將增強墊塊取下，當患者的腿部搭載在下肢墊本體上使，可以將傷口部位暴露在透氣凹槽處，以保持通風(fēng)良好，從而加快傷口愈合。通過不同的組合方式，形成不同高度、不同長度、不同牽引角度的牽引墊，以滿足不同年齡、不同腿長、不同受傷部位的病人的牽引需求，其設(shè)計更符合人體生理力學(xué)，抬高角度更能達到要求，既能有效促進張力性水皰與患肢腫脹消退[14]，減輕局部壓迫，還能進一步提高患者舒適度，減輕患肢疼痛[15]。通過實際應(yīng)用觀察顯示，干預(yù)組水皰消退時間、創(chuàng)面愈合時間、手術(shù)等待時間、住院總時間、住院費用均低于對照組(P<0.05)，而舒適度高于對照組(P<0.05)，充分表明了新型組合下肢墊對減少術(shù)前等待時間、縮短住院時間、減少住院花費有著積極的意義。此外，通過對護士在小腿骨折患者中使用新型下肢泡沫墊和傳統(tǒng)下肢泡沫墊的滿意度分析顯示，使用新型下肢泡沫墊可以減輕護理的工作量，方便臨床護理工作，提高護理相關(guān)操作的效率。

綜上，應(yīng)用新型下肢泡沫墊可有效促進水皰消退與創(chuàng)面愈合，減輕患肢疼痛，提高患者舒適度，縮短患者手術(shù)等待時間與住院時間，節(jié)約住院費用。使用新型下肢泡沫墊對護士而言，提升了護士團隊合作及創(chuàng)新意識；對病區(qū)而言，提高了科室床位周轉(zhuǎn)率，提高了病區(qū)的整體形象；對醫(yī)院而言，提高了患者的滿意度，提升了醫(yī)院整體形象，降低了醫(yī)療缺陷，得推廣應(yīng)用。