日本機構養老服務發展經驗與啟示

郭莉莉，楊 潔

（1.河北經貿大學 外國語學院，石家莊 050061；2.石家莊學院 外國語學院，石家莊 050035）

1 日本機構養老發展歷程

日本社會福利設施眾多，而專門面向老人的養老設施是在1950 年才出現的，在此之前均為混合式設施。1963 年，日本頒布《老人福利法》，規定養老設施共分為四類，即養護老人之家、特別養護老人之家、低收費老人之家、收費老人之家。

從1963 年頒布《老人福利法》至1990 年實施“黃金計劃”的近30 年間，特別養護老人之家是日本唯一的老人照護設施。梳理特別養護老人之家的發展歷程，對理解日本機構養老服務的發展起著至關重要的作用。傳統型特別養護老人之家運營模式為“集體居住”，一般是6 人至8 人的多人間、大食堂設計。對老人同時進行護理，沒有照顧到老人的隱私問題，缺乏“以老人為本”的護理理念。1970 年代中期后，設施運營理念從“收容性場所”轉變為考慮老人隱私的“生活性場所”，臥室人數標準也降低至4 人。為保護老人個人隱私，在多人間內安裝隔斷窗簾；志愿者進入養老院教老人們書法、唱歌；在庭院里就餐，感受大自然等。此外，發行了全國老人福利設施協議會編寫的《老人院工作人員手冊》，護理人員可以更加系統地學習老人護理的基礎知識。并且，面向護理人員的各類研修會也在全國遍地開花。

1980 年代后期，特別養護老人之家面臨新的挑戰。首先是入住老人的變化，呈高齡化趨勢。比如，1977 年“69 歲以下”“70～74 歲”“75～79 歲”三個年齡段，即年齡較低的老人占設施入住者的六成以上（64.5%），1991 年這一比例縮減至四成（40.4%）。而另一方面，高齡老人入住比例不斷上升。1977 年至1991 年間，“80～84 歲”老人的比例從19.7%上升至25.3%，“85～89 歲”老人比例從11.3%上升至20.7%，“90 歲以上”老人比例從4.5%上升至13.6%。入住老人年齡越大，患病風險越高，這也給特別養護老人之家帶來了醫療護理上的壓力。此外，入住老人中認知癥患者也呈上升趨勢。“全國老人之家基礎調查”顯示，1977 年因“精神障礙”進入特別養護老人之家的入住者比例為3.4%，1982 年為4.2%，但是1987 年這一比例迅速上升至12.9%。究其原因，主要是由于1984 年起特別養護老人之家開始廣泛接收認知癥老人。需要重度護理的老人不斷增多，加大了護理人員工作的難度與強度。在人手有限、迫于安全考慮的情況下，有些設施甚至采取“身體束縛”方式限制老人自由活動。為改善老人護理現狀，實現“以老人為本”的護理理念，1980 年代民間的有識之士自發開設了“宅老所”“宅幼老所”等小型養老護理設施。民間小型護理設施的興起與發展也促使公立養老機構發生了轉變。2003 年，“小規模生活單元型”特別養護老人之家被制度化，臥室設置為單人間，每10間臥室組成1 個小規模生活單元，護理方式也更加專業化、精細化、溫情化。

2 河北省機構養老服務現狀

河北省是人口大省，也是農業大省。2019 年，河北省60 歲以上常住老年人口為1 518.39 萬人，占常住總人口的20%。國際上規定，一個地區60 歲以上人口占總人口比例達到20%，可稱之為“深度老齡化”。按照這個標準，河北省已經步入“深度老齡化”行列。河北省人口老齡化呈現出以下幾個特點：第一，人口老齡化程度較高，在全國處于中上水平；第二，老年人口數量大，增長迅速；第三，物質基礎薄弱，老齡化水平超前于社會經濟發展水平；第四，老年人口經濟狀況不佳，面臨貧困問題，許多地區肩負“扶貧”與“養老助老”雙重任務；第五，老年人口平均受教育水平不高，精神生活匱乏；第六，醫療保障水平不高，社區養老機構短缺。通過上述老齡化特點，可以看出河北省養老服務事業的發展更具艱巨性與復雜性。以河北省為例，我國養老機構存在的問題可以總結為以下3 點。

2.1 養老機構定位不準

機構養老是依托養老院、老年公寓等專業養老機構，對老人進行集中照料的一種養老形式。目前，我國處在人口老齡化加速發展時期，對養老機構的需求量大。但是與老齡化發展速度相比，養老機構無論是在數量上還是在質量上都無法滿足老人及其家人的需求。

有學者指出，我國養老機構供給結構呈“啞鈴型”，兩頭大、中間小，即設施豪華的高端養老機構和偏僻簡陋的低端養老院較多，而大量普通老人最需要的中端養老機構卻很少。公辦養老機構主要負責接收退休干部、城市“三無”人員、農村“五保戶”等特殊群體，價廉質優，但容納人數有限、供不應求，經常出現排隊現象。民辦養老機構中，低端機構雖然價格低廉，但是環境差、位置偏，甚至存在安全隱患，不適宜老人居住；高端機構雖然環境優越，但是價格過高，普通老人負擔不起入住費用，導致床位空置率高，資源閑置浪費。

我國養老機構按照投資主體和運營性質可以分為四類，即公辦、公辦民營、民辦公助、民辦。民辦養老機構可以登記為“民辦非企業單位”，按照其非營利性質享受一定的優惠政策。但實際上，在運營過程中，不少民辦養老機構并沒有享受到在稅收、補貼方面的優惠。民辦養老機構雖然在養老服務體系中占有一席之地，但面臨初期投資大、融資難、利潤低、周轉慢、自負盈虧等問題。為了維持正常運營，民辦養老機構不得不提高入住費用。對于大多數普通老人而言，養老機構整體情況是“公立的等不起，民辦的住不起”。

2.2 護理人才緊缺

養老服務人員薪資待遇差、社會認可度低，沒有被完全納入社會保險體系之中。公辦養老機構能為部分養老護理人員提供三險一金，但工資水平低。河北省公辦養老機構中，合同聘用制養老護理人員每月基本工資僅為1 380～1 650 元，是河北省最低工資標準。民辦養老機構的護理人員多為農村進城務工人員或是城市下崗職工，缺乏專業護理知識，臨時工較多，沒有三險一金，待遇更低。政府提供給養老機構的補貼大多用于硬件設施建設上，而未用于提高養老護理人員薪資福利上。與金牌月嫂高達8 000～10 000 元的工資相比，養老護理人員的待遇顯得沒有吸引力。長時間、高強度的工作與勞動收入不成正比，導致養老護理人員流動性大、離職率高。為培養養老護理服務專業人才，河北省高職院校開設了老年服務與管理專業、康復治療技術專業、護理專業、醫學營養專業、心理咨詢專業、社會工作專業、針灸推拿專業等相關專業點。養老服務專業人才的培養已經具備一定規模，但是相關專業的畢業生也不愿意進入養老機構從事對口工作，養老護理服務人才沒有形成職業化發展道路。

2.3 設施服務理念滯后

馬斯洛需求層次理論認為，人的需求分為五個層次，即生理需求、安全需求、愛和歸屬感需求、尊重需求、自我實現需求。目前，大部分養老機構提供的服務停留在飲食、如廁、洗浴等基本生活照料上，只滿足了老人的生理需求和安全需求。特別是在河北農村地區，多數鄉鎮養老機構只能解決老人的溫飽問題，不能為老人提供生活護理、文化娛樂等更高層次的服務。老人不僅是被護理的“客體”，也是能運用自身能力發揮余熱的“主體”。但是設施對老人的人文關懷關注不夠，缺乏精神慰藉、社會參與方面的服務。“管理”意識凌駕于“服務”意識之上，是眾多養老設施存在的問題。此外，將目光轉向學界也會發現，關于機構養老的各類研究中，從養老設施的發展與運營方面分析得較多，而從老人自身發展、人文關懷、護理方法與模式等視角的探討還有待進一步深化。

3 日本經驗的借鑒與啟示

3.1 養老機構精準定位

我國養老機構存在的供需錯位問題，很大程度上是因為沒有明確養老機構自身定位及服務對象標準。改善這個問題可以借鑒日本的做法。在日本，按照老人的生活自理能力，將護理等級分為要支援Ⅰ、要支援Ⅱ、要介護Ⅰ、要介護Ⅱ、要介護Ⅲ、要介護Ⅳ、要介護Ⅴ七個等級。在護理保險制度下，根據不同的護理等級制訂不同的護理計劃，老人支付10%或20%的服務費可享受不同類型、不同級別的護理服務。2001 年我國制定的《老年人社會福利機構基本規范》中，按照需要護理的程度，將老人分為以下三類：一是自理老人，日常生活行為完全自理，不依賴他人護理；二是介助老人，日常生活行為依賴扶手、拐杖、輪椅和升降等設施幫助；三是介護老人，日常生活行為依賴他人護理。該規范中雖然對老人的類型進行了劃分，但是劃分方法比較粗略，并且在實際生活中并沒有將此劃分作為界定養老護理服務對象的參考依據。目前，在河北省承德市、巨鹿縣、正定縣等地已經啟動了長期護理保險試點工作。在長期護理保險制度下，什么護理級別的老人可以使用什么樣的護理服務其標準會變得更明確，并且養老機構的運營也能有制度上的保障和資金上的支撐。希望能夠參照日本等發達國家的實踐經驗，盡快推廣、普及長期護理保險制度。

3.2 加強護理人才隊伍建設

目前，在我國一提到養老護理人員就會聯想到“保姆”“伺候人的工作”，社會觀念陳舊、存在偏見。養老護理人員的職業地位和社會地位的提升，首先需要政府通過制定相關政策等頂層設計來保障。在日本，介護福利士、社會福利士等養老護理領域的人才和護士、藥劑師一樣都被視為專業人才。《社會福利士和介護福利士法》《社會福利設施職員等退休津貼共濟法》等法案保障了養老護理人才的職業地位、教育培訓、福利待遇。我國也應當盡早健全相關政策及法律，為養老護理人才的培養提供制度上的保障。

其次，需要在政府的帶領下充實和規范培訓體系，提高護理人才的整體素質。政府舉辦的培訓活動不僅要面向公立養老機構，也要將民辦養老機構納入培訓體系中。隨著互聯網和智能手機的普及，可以建設一批養老護理培訓網絡課程，為有志向從事養老護理行業的人員提供便捷的學習通道。

此外，加強宣傳引導，改變社會大眾對養老護理人員的刻板印象。養老護理事業的發展需要一個漫長的過程，社會大眾對養老護理人員的認識與評價也需要在循序漸進的引導下才能發生轉變。比如，在日本為老人設計護理計劃的介護支援專門員從其職業來源上看，很大一部分是介護福利士、社會福利士、護士、保健師、藥劑師等專業人士在完成相關考試和培訓后取得介護支援專門員資格的。介護支援專門員年收入可觀、是受人尊敬的護理領域的專業人才。提高養老護理領域從業人員的社會地位，需要國家加強對傳統孝道、傳統文化的宣傳。參照教師節、護士節等勞動群體的節日，可以設立養老護理員節，以體現國家和社會對養老護理人才的認可與尊重。

3.3 提升養老機構人文關懷

從某種意義上來講，老年人是社會上的弱勢群體，容易被邊緣化，缺乏“話語權”。養老院并不是收容機構，而是老人居家生活的延長線，即便在養老設施內也要尊重老人在生活中的“主人翁”地位。日本養老院的優秀之處不在于其外表，而在于注重細節的內部設計、親切宜人的空間布局以及充滿人文關懷的護理方式。今后老年護理工作要提倡個性化服務和人性化管理，維護和促進老人尊嚴，幫助老人實現自主、自立，提高其生活質量和生命質量。要將養老機構對老人的“管理”思維，轉變為“服務”思維，不僅是“老有所養、老有所依”，更要營造“老有所學、老有所樂、老有所為”的養老機構文化。