宮腔鏡診治子宮瘢痕憩室71例的臨床分析

秦易楷，孫俊，閆麗

湖北航天醫院，湖北 孝感 432000

0 引言

子宮瘢痕憩室是剖宮產手術的遠期并發癥之一，WHO提出理想的剖宮產率為10%～15%，我國剖宮產率卻高達54.47%，其中無指征的剖宮產率24.55%[1]。隨著高剖宮產率、陰道超聲和宮腔鏡檢查的普及、技術提高，越來越多的子宮瘢痕憩室得以確診，其發病率的報道亦呈上升趨勢。子宮瘢痕憩室多無明顯臨床癥狀，但約20%患者主要表現為異常子宮出血，并增加異位妊娠、胎盤粘連、植入或破裂的風險，因此子宮瘢痕憩室的診治逐漸成為當前醫學研究的熱點之一。現對本院收治的71例子宮瘢痕憩室患者的相關臨床資料進行分析，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年1月-2021年1月本科收治的子宮瘢痕憩室且子宮前壁下段殘余肌層厚度≥3mm的患者71 例為子宮瘢痕憩室組，平均年齡（34.0±5.9）歲，均符合子宮憩室診斷標準[2]。其中剖宮產1次46例，2次24例，3次1例。婦科檢查患者子宮位置：前位33例、平位21例、后位17例。異常子宮出血表現為經期延長、經量過多、經間期出血、淋漓不凈達8d以上者64例，其中7例為剖宮產術后月經復潮即出現月經異常，另47例為剖宮產術后1～9年出現月經異常，患者有癥狀病史平均（26.8±7.4）個月；無異常子宮出血者17例。超聲診斷出子宮瘢痕憩室患者62例，符合宮腔鏡診斷子宮瘢痕憩室標準患者71例。同期隨機抽取104例剖宮產術后疤痕子宮的患者為非子宮憩室組，平均年齡（36.8±6.3）歲，無月經異常改變，超聲、宮腔鏡檢查均未提示子宮疤痕部位憩室。兩組均無手術感染史。

1.2 診斷方法

①兩組患者均行超聲檢查，測量瘢痕處肌層厚度；②超聲檢查子宮瘢痕憩室示：子宮前壁下段切口處肌層出現不連續情況[3]，檢測到肌層內部存在包塊或囊狀的無回聲區[4-5]，暗區內及清晰的邊界周圍均未檢測到血流信號；③宮腔鏡檢查示：子宮瘢痕處呈一拱形穹隆樣改變，凸向子宮的漿膜層，均可見憩室口表面及憩室內異常增生的血管，增生血管形態不一，多呈卷曲螺旋狀、樹枝狀分支及馬賽克樣血管分布[6-7]。

1.3 治療方法

①子宮瘢痕憩室組行宮腔鏡電切術：全部患者均于術前行心電圖、血常規、腎功能、肝功能及乙肝、病毒標志物、白帶清潔度等檢查。手術采取靜脈麻醉，以0.9%的生理鹽水溶液作為膨宮液，膨宮壓力為100mmHg，在超聲監測下行宮腔鏡電切環切除憩室下緣組織，使腔隙的底部與切口下緣基本相平，電凝憩室內的增生血管與出血點，術中B超監測，避免損傷膀胱。②非子宮憩室組未進行任何治療[8-10]。

1.4 觀察指標

①兩組子宮憩室疤痕處肌層的厚度；②對比超聲和宮腔鏡診斷子宮瘢痕憩室的檢出率；③術后1、3、6個月復查，宮腔鏡下電切術治療子宮瘢痕憩室所致異常子宮出血的療效。顯效：異常子宮出血消失，且無陳舊積血存在。有效：異常子宮出血明顯好轉，但其子宮下段切口仍有部分缺損存在。無效：異常子宮出血無改變甚至惡化。總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.5 統計學分析

本研究采用SPSS 18.0統計學軟件進行處理，計量數據采用（）表示，行t檢驗，計數資料以（%）表示，通過χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

剖宮產術后子宮瘢痕憩室組與非子宮瘢痕憩室組比較，疤痕部位肌層厚度后者大于前者，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。71例子宮瘢痕憩室患者中運用超聲檢查確診率87.32%，宮腔鏡檢查確診率100.00%。術后1、3、6個月隨訪，宮腔鏡電切術治療子宮瘢痕憩室所致異常子宮出血的64例患者的療效：顯效41例；有效18例；無效5例；總有效率為92.19%。

表1 子宮憩室組與非子宮憩室組疤痕部位肌層厚度（）

表1 子宮憩室組與非子宮憩室組疤痕部位肌層厚度（）

3 討論

子宮瘢痕憩室系指剖宮產術后子宮切口愈合不良，切口處肌層變薄，形成與宮腔相通的凹陷或腔隙[11-13]。剖宮產子宮切瘢痕憩室形成的原因還不明確，可能與以下因素有關[14-16]：①剖宮產手術切口部位、縫合技術及縫線材料不同；②感染；③異位的子宮內膜；④擇期剖宮產，宮縮未發動，術后宮腔積血排出受阻，宮內壓增加，使切口愈合不良處慢慢向外膨出[17]。本文研究得出子宮瘢痕部位肌層的厚度與瘢痕部位憩室的發生相關，剖宮產術中注意子宮切口應選擇子宮下段肌層厚薄相近處，縫合肌層以雙層加固為益，使瘢痕部位肌層厚度增加，利于切口愈合，從而降低子宮瘢痕憩室的發生[18-20]。

子宮瘢痕憩室目前可以借助于超聲、子宮輸卵管碘油造影、MRI、宮腔鏡檢查等明確診斷[21-22]。超聲檢查診斷子宮瘢痕憩室具有簡單、便捷、便宜、無創的優點，但平時對合在一起的狹窄、細小的瘢痕憩室，單靠超聲容易漏診[23]。本臨床研究中就超聲診斷64例，其余7例均為宮腔鏡檢查時診斷。宮腔鏡檢查能直接觀察子宮壁切口憩室的位置，還可以排除宮腔內的病變，是檢查子宮憩室的金標準。

子宮瘢痕憩室主要表現為AUB、繼發不孕、繼發性痛經、慢性盆腔痛等癥狀，治療有藥物和手術兩種。藥物一般以口服短效避孕藥為主，但存在服藥時間長、患者依從性差、副作用大、停藥復發問題。手術治療分為兩類方式：一類是解剖結構重建性手術，即瘢痕憩室切除修補術，主要包括經腹、經陰道、腹腔鏡或機器人輔助腹腔鏡切除憩室部位瘢痕+修補；另一類是憩室流出道切開術，主要是宮腔鏡電切術。根據GCH學術委員會專家共識，子宮前壁下段殘余肌層厚度＜3mm，宮腔鏡電切術中子宮穿孔、膀胱損傷的發生率及再次妊娠子宮破裂風險增加，應優先選擇瘢痕修補術。宮腔鏡電切術是通過切開阻礙經血流出的憩室組織與電凝破壞憩室內膜達到改善癥狀的目的。宮腔鏡在檢查確診的同時通過電切瘢痕憩室達到治療目的，具有微創、出血少、經濟、手術時間更短的優勢。

綜上所述，子宮瘢痕憩室的形成與子宮瘢痕部位肌層厚薄具有相關性；宮腔鏡檢查相較于超聲診斷更加準確，且能在檢查的同時通過憩室瘢痕電切達到良好的治療效果。