宮腔鏡診治子宮瘢痕憩室71例的臨床分析

秦易楷，孫俊，閆麗

湖北航天醫(yī)院，湖北 孝感 432000

0 引言

子宮瘢痕憩室是剖宮產(chǎn)手術(shù)的遠期并發(fā)癥之一，WHO提出理想的剖宮產(chǎn)率為10%～15%，我國剖宮產(chǎn)率卻高達54.47%，其中無指征的剖宮產(chǎn)率24.55%[1]。隨著高剖宮產(chǎn)率、陰道超聲和宮腔鏡檢查的普及、技術(shù)提高，越來越多的子宮瘢痕憩室得以確診，其發(fā)病率的報道亦呈上升趨勢。子宮瘢痕憩室多無明顯臨床癥狀，但約20%患者主要表現(xiàn)為異常子宮出血，并增加異位妊娠、胎盤粘連、植入或破裂的風險，因此子宮瘢痕憩室的診治逐漸成為當前醫(yī)學(xué)研究的熱點之一。現(xiàn)對本院收治的71例子宮瘢痕憩室患者的相關(guān)臨床資料進行分析，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年1月-2021年1月本科收治的子宮瘢痕憩室且子宮前壁下段殘余肌層厚度≥3mm的患者71 例為子宮瘢痕憩室組，平均年齡（34.0±5.9）歲，均符合子宮憩室診斷標準[2]。其中剖宮產(chǎn)1次46例，2次24例，3次1例。婦科檢查患者子宮位置：前位33例、平位21例、后位17例。異常子宮出血表現(xiàn)為經(jīng)期延長、經(jīng)量過多、經(jīng)間期出血、淋漓不凈達8d以上者64例，其中7例為剖宮產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮即出現(xiàn)月經(jīng)異常，另47例為剖宮產(chǎn)術(shù)后1～9年出現(xiàn)月經(jīng)異常，患者有癥狀病史平均（26.8±7.4）個月；無異常子宮出血者17例。超聲診斷出子宮瘢痕憩室患者62例，符合宮腔鏡診斷子宮瘢痕憩室標準患者71例。同期隨機抽取104例剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕子宮的患者為非子宮憩室組，平均年齡（36.8±6.3）歲，無月經(jīng)異常改變，超聲、宮腔鏡檢查均未提示子宮疤痕部位憩室。兩組均無手術(shù)感染史。

1.2 診斷方法

①兩組患者均行超聲檢查，測量瘢痕處肌層厚度；②超聲檢查子宮瘢痕憩室示：子宮前壁下段切口處肌層出現(xiàn)不連續(xù)情況[3]，檢測到肌層內(nèi)部存在包塊或囊狀的無回聲區(qū)[4-5]，暗區(qū)內(nèi)及清晰的邊界周圍均未檢測到血流信號；③宮腔鏡檢查示：子宮瘢痕處呈一拱形穹隆樣改變，凸向子宮的漿膜層，均可見憩室口表面及憩室內(nèi)異常增生的血管，增生血管形態(tài)不一，多呈卷曲螺旋狀、樹枝狀分支及馬賽克樣血管分布[6-7]。

1.3 治療方法

①子宮瘢痕憩室組行宮腔鏡電切術(shù)：全部患者均于術(shù)前行心電圖、血常規(guī)、腎功能、肝功能及乙肝、病毒標志物、白帶清潔度等檢查。手術(shù)采取靜脈麻醉，以0.9%的生理鹽水溶液作為膨?qū)m液，膨?qū)m壓力為100mmHg，在超聲監(jiān)測下行宮腔鏡電切環(huán)切除憩室下緣組織，使腔隙的底部與切口下緣基本相平，電凝憩室內(nèi)的增生血管與出血點，術(shù)中B超監(jiān)測，避免損傷膀胱。②非子宮憩室組未進行任何治療[8-10]。

1.4 觀察指標

①兩組子宮憩室疤痕處肌層的厚度；②對比超聲和宮腔鏡診斷子宮瘢痕憩室的檢出率；③術(shù)后1、3、6個月復(fù)查，宮腔鏡下電切術(shù)治療子宮瘢痕憩室所致異常子宮出血的療效。顯效：異常子宮出血消失，且無陳舊積血存在。有效：異常子宮出血明顯好轉(zhuǎn)，但其子宮下段切口仍有部分缺損存在。無效：異常子宮出血無改變甚至惡化。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

本研究采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理，計量數(shù)據(jù)采用（）表示，行t檢驗，計數(shù)資料以（%）表示，通過χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室組與非子宮瘢痕憩室組比較，疤痕部位肌層厚度后者大于前者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。71例子宮瘢痕憩室患者中運用超聲檢查確診率87.32%，宮腔鏡檢查確診率100.00%。術(shù)后1、3、6個月隨訪，宮腔鏡電切術(shù)治療子宮瘢痕憩室所致異常子宮出血的64例患者的療效：顯效41例；有效18例；無效5例；總有效率為92.19%。

表1 子宮憩室組與非子宮憩室組疤痕部位肌層厚度（）

表1 子宮憩室組與非子宮憩室組疤痕部位肌層厚度（）

3 討論

子宮瘢痕憩室系指剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良，切口處肌層變薄，形成與宮腔相通的凹陷或腔隙[11-13]。剖宮產(chǎn)子宮切瘢痕憩室形成的原因還不明確，可能與以下因素有關(guān)[14-16]：①剖宮產(chǎn)手術(shù)切口部位、縫合技術(shù)及縫線材料不同；②感染；③異位的子宮內(nèi)膜；④擇期剖宮產(chǎn)，宮縮未發(fā)動，術(shù)后宮腔積血排出受阻，宮內(nèi)壓增加，使切口愈合不良處慢慢向外膨出[17]。本文研究得出子宮瘢痕部位肌層的厚度與瘢痕部位憩室的發(fā)生相關(guān)，剖宮產(chǎn)術(shù)中注意子宮切口應(yīng)選擇子宮下段肌層厚薄相近處，縫合肌層以雙層加固為益，使瘢痕部位肌層厚度增加，利于切口愈合，從而降低子宮瘢痕憩室的發(fā)生[18-20]。

子宮瘢痕憩室目前可以借助于超聲、子宮輸卵管碘油造影、MRI、宮腔鏡檢查等明確診斷[21-22]。超聲檢查診斷子宮瘢痕憩室具有簡單、便捷、便宜、無創(chuàng)的優(yōu)點，但平時對合在一起的狹窄、細小的瘢痕憩室，單靠超聲容易漏診[23]。本臨床研究中就超聲診斷64例，其余7例均為宮腔鏡檢查時診斷。宮腔鏡檢查能直接觀察子宮壁切口憩室的位置，還可以排除宮腔內(nèi)的病變，是檢查子宮憩室的金標準。

子宮瘢痕憩室主要表現(xiàn)為AUB、繼發(fā)不孕、繼發(fā)性痛經(jīng)、慢性盆腔痛等癥狀，治療有藥物和手術(shù)兩種。藥物一般以口服短效避孕藥為主，但存在服藥時間長、患者依從性差、副作用大、停藥復(fù)發(fā)問題。手術(shù)治療分為兩類方式：一類是解剖結(jié)構(gòu)重建性手術(shù)，即瘢痕憩室切除修補術(shù)，主要包括經(jīng)腹、經(jīng)陰道、腹腔鏡或機器人輔助腹腔鏡切除憩室部位瘢痕+修補；另一類是憩室流出道切開術(shù)，主要是宮腔鏡電切術(shù)。根據(jù)GCH學(xué)術(shù)委員會專家共識，子宮前壁下段殘余肌層厚度＜3mm，宮腔鏡電切術(shù)中子宮穿孔、膀胱損傷的發(fā)生率及再次妊娠子宮破裂風險增加，應(yīng)優(yōu)先選擇瘢痕修補術(shù)。宮腔鏡電切術(shù)是通過切開阻礙經(jīng)血流出的憩室組織與電凝破壞憩室內(nèi)膜達到改善癥狀的目的。宮腔鏡在檢查確診的同時通過電切瘢痕憩室達到治療目的，具有微創(chuàng)、出血少、經(jīng)濟、手術(shù)時間更短的優(yōu)勢。

綜上所述，子宮瘢痕憩室的形成與子宮瘢痕部位肌層厚薄具有相關(guān)性；宮腔鏡檢查相較于超聲診斷更加準確，且能在檢查的同時通過憩室瘢痕電切達到良好的治療效果。