體育鍛煉融合中醫調理對兒童青少年近視的干預效果研究

鄭博今，李迎紅，，廖小華，張 宇，張 滌,3，鐘麗萍，黃文飛，鄒捷糧

近年來，全球近視患病率逐年攀升，有研究預計到2050年全世界將有50億人近視，其中10億人患有高度近視［1-2］。我國近視人數也呈不斷上升趨勢，根據中國國家衛生委員會發布的《2018年全國兒童青少年近視調查》結果顯示，我國兒童青少年總體近視率為53.6%。其中，小學生近視率為36%，初中生近視率為71.6%，高中生近視率為81%，近視程度與近視率遞增趨勢非常明顯［3］?！秶鴦赵宏P于實施健康中國行動的意見》中提出：到2022年和2030年，全國兒童青少年總體近視率力爭每年降低0.5個百分點以上，新發近視率明顯下降［4］。

定期視力篩查、普及眼健康知識是預防學生近視的第一道防線。然而，由于電子產品的廣泛使用、繁重的課業學習、不科學的用眼習慣、缺乏體育鍛煉等多種因素的影響，近視仍呈高發態勢且低齡化趨勢明顯。目前公認對近視的醫學干預手段有佩戴框架眼鏡和角膜塑形鏡、激光手術治療［5］、中醫藥干預［6-7］以及使用阿托品滴眼液等［8-9］。但研究表明［10-11］：長時間佩戴框架眼鏡易造成鼻托變形，鏡片光學中心也隨之移位，會產生頭暈、嘔吐等不適癥狀；低年齡段發生近視的兒童，佩戴框架眼鏡不能有效延緩近視度數增長；佩戴角膜塑形鏡有誘發角膜炎的風險；使用阿托品滴眼液也存在視力反彈及畏光等副作用；激光手術術后風險及遠期療效還需進一步觀察。因此，在兒童青少年近視的預防、矯正、治療方面仍有很多問題需要進一步完善和解決。

近年來，體育鍛煉作為防控近視的手段越來越受到人們的青睞和關注。李志超等［9］通過Meta分析發現，體育鍛煉對于改善視力具有良好的效果。Alvarez-Peregrin等［10］對7 497名5～7歲兒童的視力檢查情況進行分析后發現，與非近視兒童相比，近視兒童使用電子屏幕的時間更長，戶外活動時間更短。Dirani等［11］對1 294名青少年進行研究發現，戶外活動可以防止青少年近視的發展。He等［12］在2010至2013年期間對中國廣州的12所小學一年級兒童進行群體隨機試驗，結果表明，在學校增加40 min的戶外活動，可降低近視發生率。有研究［13-14］發現，一些球類項目(例如羽毛球、乒乓球)，對預防近視具有良好的干預作用。宋紹興等［15］對從事乒乓球運動不同年齡的業余運動員與專業運動員的視力進行了對比實驗和跟蹤實驗，研究發現，早期從事乒乓球運動的運動員，眼睫狀肌可得到有效鍛煉，能提高其調節能力，可以改善和預防近視。郭曉平等［16］通過對中學生進行2年的乒乓球訓練實驗后發現，乒乓球訓練可顯著預防近視的發生。莊全［17］發現，通過練習太極拳可以達到改善眼部血液循環的功效。還有研究表明［18-19］，增加戶外活動，可延緩眼軸拉長，緩解睫狀肌疲勞、調節眼內壓等，從而降低近視發病率。

中醫在近年來成為近視治療研究的熱點。臨床資料證明，穴位按摩、護眼操、藥膳內服、針灸、耳穴點壓、中草藥熏洗等中醫治療方法對近視防控有很好的療效［20］。高偉 等［21］采用隨機對照實驗方法，探究穴位按摩結合增視湯治療393例青少年假性近視患者的療效，結果表明，穴位按摩結合增視湯治療青少年假性近視療效顯著，能夠改變假性近視的各項觀察指標，改善裸眼視力。Pang等［22］采用推拿配合耳穴貼壓防治青少年近視127例，療效顯著，且具有不良反應少、近視青少年依從性好等特點。張艷林等［23］同樣證明了針灸可以防治青少年假性近視等。當前研究結果表明，中醫療法通過疏通經絡、刺激穴位、降低眼壓、補益肝腎、活血行氣、放松眼部肌肉達到消除眼部疲勞的作用，進而發揮控制近視發生和發展的功效。

近視防控的既往研究主要局限在人群觀察性研究，僅有的干預研究也往往只采用單一的干預模式，鮮有研究采用體育鍛煉與中醫治療相結合的體醫融合療法對兒童青少年近視進行干預。本研究通過隨機對照實驗，探討體育鍛煉融合中醫調理對兒童青少年近視的干預效果，旨在為我國兒童青少年近視防控探索新的有效治療手段。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 研究對象招募

在2020年10月—2021年1月期間，共計從某中醫門診部就診的近視兒童青少年中招募96名研究對象。采用國際標準視力表對近視兒童青少年進行裸眼視力檢查。因兒童青少年或家長反對、重度近視、年齡過小等原因，最終有60名6～18歲兒童青少年患者成為本次研究對象。本研究的倫理審批由湖南省重點實驗室體質健康和運動健身實驗室學術和評審委員會審批通過（審批編號：202005）。

1.1.2 納排標準

1.1.2.1 納入標準

a.視力下降、視物模糊者（經國際標準視力表和全自動驗光儀檢測左眼或右眼的裸眼視力低于1.0，且驗光為300度以內近視）。

b.年齡為6～18歲。

1.1.2.2 排除標準

a.接受其他藥物或治療者。

b.有先天眼疾或眼部外傷者。

c.無法堅持，未按規定治療等影響療效判斷者。

d.未簽署知情同意書的兒童青少年。

1.1.2.3 脫落標準

a.臨床觀察中，依從性差、影響效果評價者。

b.調理過程中，出現不良反應，不宜繼續進行或拒絕再進行治療者。

c.調理過程中接受了其他治療方法者。

d.療程未結束前，因其他各種因素退出治療、失訪的病例。

1.1.3 偏倚控制和盲法

隨機方案：采用分層隨機法，首先按照性別和年齡進行分層，然后在每一層基于“Microsoft Excel 2016”軟件隨機數字功能模塊產生隨機數字進行簡單隨機分組，最后分別合并為實驗組和對照組。

質量控制：對參與臨床試驗的醫生進行系統培訓，規范本研究操作方法和流程。

盲法：隨機分組工作由一名未參與本次研究工作的技術人員在初測結束后獨立完成。研究課題組成員未參與到實驗組和對照組的分組工作中。觀察指標的測試由一名對本實驗設計完全不知情的眼科專業醫生完成。

1.2 研究方法

1.2.1 干預方式

對照組保持正常的日常學習生活，即參加學校開設的文化課、體育課，以及學校課間的眼睛保健操和課后活動，不對其采取其他干預措施。實驗組主要采用為期6個月的體育鍛煉融合中醫調理的干預模式，具體如下。

1.2.1.1 護眼運動操

護眼運動操由井穴運動法、眼穴拍打法、眼球活動法、風池揉搓法、原地彈跳法5個部分構成。井穴運動法包括：溫通井滎、運輸入井、叩擊十宣、按壓井穴。溫通井滎操作時，要求雙手掌相對、快速往返搓動，以手掌發熱為度；運輸入井操作時，將每個手指從指根往指尖緩慢拔伸，以手指發熱為度；叩擊十宣操作時手掌相對，各手指的掌指關節、指尖關節微屈，通過腕關節的屈伸使雙手十指指端相對叩擊，以叩擊有聲，指端酸痛發熱為度；按壓井穴操作時，用拇指指腹和食指橈側緣相對用力擠壓指根部，以指根酸痛發熱為度。眼穴拍打法操作時，要求雙手手指伸直，用食指、中指、無名指的指腹著力，快速用力拍打眼睛周圍穴位（操作時要求閉目，避免拍打眼球），以眼周發熱為度。眼球活動法：伸出雙手食指，食指分別前后、上下、左右移動，眼球跟著手指移動，每個步驟2個八拍。風池揉搓法操作時雙手十指交叉，抱于后腦勺，用雙手掌根置于風池穴，分別進行橫向和縱向快速揉搓，以風池穴發熱為度。原地彈跳法操作時采用開合跳，具體方法為：站姿跳躍，雙腳往外張開約1.5個肩膀寬度，雙手在頭頂方向擊掌，注意手肘盡量伸直在頭部兩側夾緊，同時使身體往上延伸；再跳一次后雙腳并攏，雙手拍大腿兩側，注意身體仍要往頭頂方向延伸，不要駝背。實驗組干預期內用上述方法每天練習一次，每次20 min。

1.2.1.2 乒乓球訓練

采用乒乓球常規訓練方法，例如：正、反手攻球，單球定點練習，多球定點練習，1/2臺兩點正手攻球，1/2臺兩點反手攻球，全臺不定點接球練習。實驗組用以上方法每次練習45 min，干預期內每周練習3次。

1.2.1.3 中醫五覺調理

中醫五覺調理技術指的是聽覺、視覺、嗅覺、觸覺和味覺“五位一體”的綜合調理體系。聽覺是通過輕音樂療法，放松身心；視覺是通過正確讀寫姿勢進行視覺訓練調節眼睛；嗅覺是通過天然植物芳香療法，通竅安神，緩解視疲勞；味覺是通過內服多味中藥熬制而成的善視明眸膏方（枸杞、菊花、生地、熟地、黃芪、何首烏、桑葚等多種中藥通過古法熬制而成），滋養肝腎、改善眼睛氣血，產生明目之功效；觸覺是通過傳統推拿，打散眼周筋結，疏通經絡，調和氣血。具體操作步驟如下。

①輕音樂開啟、植物香薰機開啟；②引導受試者靜心呼吸；③熱敷眼部；④眼周涂抹按摩介質；⑤快速、輕巧拍打眼周，拍打順序：從眉頭到眉尾（上眼眶），從目外眥到目內眥（下眼眶），以局部發熱為度；⑥指按揉眼周穴位，搓揉順序：印堂穴、攢竹穴、魚腰穴、絲竹空穴、瞳子髎穴、太陽穴、球后穴、承泣穴、四白穴、睛明穴、上明穴；⑦分抹上下眼眶；⑧雙眼上下眼瞼快速振顫法；⑨指推額中線、額旁1、2、3線；⑩雙側頸后風池穴勾點、按揉；揉按四肢內關穴、合谷穴、足三里穴、陰陵泉穴、光明穴、太溪穴；捏脊并按揉心俞穴、膈俞穴、肝俞穴、腎俞穴；熱敷眼部。實驗組用以上方法每2天操作1次，每次30 min，每天早晚各1次。

1.2.2 觀察指標

觀察指標為裸眼視力，采用國際標準視力表和全自動驗光儀檢測（型號：上海雄博RMk-800）。分別在干預前、干預第3個月和干預第6個月進行視力檢測。

1.3 統計學處理

本研究樣本量計算采用“G*power 3.1.9.7”軟件進行統計。效應量F取0.4，α取0.05，(1-β)取0.9，選用2組重復測量3次，計算每組所需樣本24個，考慮到失訪和脫落，最終選擇每組樣本量為30個。用“IBMSPSSStatistics25.0”軟件進行統計分析，所有連續變量數據做正態性檢驗，符合正態分布用平均值±標準差（Mean±SD）表示，不符合正態分布用中位數和四分位數間距來描述。采用重復測量方差分析（2×3）比較實驗組與對照組在干預前后的效果差異，顯著性水平為p＜0.05，非常顯著性水平為p＜0.01。

2 結果

2.1 受試者基本特征

隨機將受試者分為實驗組和對照組，每組各納入30名。實驗組脫落4名，最終納入26名受試者；對照組有3名因觀察期間視力下降明顯而中斷實驗，最后順利完成研究者共27名。因此，本研究共納入53名視力下降兒童青少年患者進行數據分析，2組受試者的性別、年齡等不存在統計學差異（p＞0.05）。

2.2 干預結果

實驗組和對照組近視受試者在干預前的左眼視力水平分別為（0.565±0.042）和（0.581±0.041），經過3個月干預后，實驗組左眼平均視力為（0.912±0.041），而對照組左眼視力為（0.541±0.040）。經過6個月干預后，實驗組近視兒童青少年左眼平均視力為（0.908±0.042），對照組左眼平均視力為（0.528±0.041）。實驗組和對照組右眼和雙眼視力變化趨勢與左眼一致。如表1所示，實驗組經過3個月的干預后，左眼視力達到1.0或以上的受試者比例從7.69%上升至46.15%（p＜0.05），而右眼視力達到1.0或以上的比例也從3.85%增至53.85%（p＜0.05）。干預3個月到6個月，視力水平得以維持，但是未能進一步改善。

表1 實驗組與干預組在干預前、干預3個月、干預6個月的視力情況 單位：%

將實驗處理（實驗組vs對照組）作為組間變量，時間因素（基線vs 3個月vs 6個月）作為組內變量，使用重復測量方差分析（2×3）檢驗干預對受試者近視的影響。結果顯示，體育鍛煉融合中醫調理的實驗處理×時間，交互作用非常顯著（左眼p＜0.01；右眼雙眼：F=62.738=0.715，p＜0.01）。簡單效應分析顯示，干預前，實驗組和對照組的受試者左眼、右眼及雙眼視力均無顯著差異，干預3個月后，實驗組的視力均顯著高于對照組（MD左眼=0.371，p＜0.01；MD右眼=0.344，p＜0.01；MD雙眼=0.377,p＜0.01）；干預6個月后實驗組治療效果仍然顯著高于對照組。

實驗組受試者干預3個月后視力顯著高于基線視力（MD左眼=0.346，p＜0.01；MD右眼=0.342，p＜0.01；MD雙眼=0.358,p＜0.01）；干預6個月后視力仍顯著高于基線視力（MD左眼=0.342，p＜0.01；MD右眼=0.338，p＜0.01；MD雙眼=0.350,p＜0.01），而干預3個月和干預6個月的視力水平之間無統計學差異（p＞0.05）。對照組在3個時間點之間受試者的視力水平均無顯著性差異（p＞0.05），見表2。

表2 實驗組與干預組在干預前、干預3個月、干預6個月的視力水平

3 討論

遺傳因素和環境因素是影響兒童青少年視力的重要因素［24］。有研究證明，戶外活動尤其是進行乒乓球等球類運動能顯著降低青少年近視的發生率或減緩視力的下降［25］。還有研究對中醫穴位按摩治療兒童青少年調節性和輕度近視的臨床療效進行meta分析后發現，中醫穴位按摩干預兒童青少年輕度近視療效優于睫狀肌麻痹劑或純中藥等藥物治療［26］。本研究發現，體育鍛煉融合中醫調理能夠顯著延緩兒童青少年近視加深的程度，這與前人的研究一致。本研究結果還顯示，3個月的體育鍛煉融合中醫調理即可達到較好的近視治療效果，再增加3個月的干預可以鞏固治療效果，但未能進一步改善近視兒童青少年的視力水平。

既往研究表明，9歲之前被認為是正常兒童視力發育的敏感期［27］。?ner等［28］研究發現，近視進展與青春期用在閱讀和寫作上的時間以及初始屈光值有關。P?rssinen等［29］在從兒童到成年的隨訪研究中針對240名近視兒童的研究發現，三年級和五年級受試者之間沒有顯著差異。原因可能在于9歲以下兒童身體處于快速生長發育時期，視覺發育容易受周圍環境的影響。有研究表明，兒童眼睛的球面當量或軸長速度峰值與生長突增有關［28］。此外，也有研究認為［30］，眼睛的生長，即正視化，在13歲時完成，而近視眼的眼軸長度可能會繼續增長。近視通常表現出早期進展迅速，然后進展緩慢。一般來說，眼睛的屈光不正最終會在青春期后期穩定下來。因此，今后的研究可進一步探索年齡與視力改善效果的關系。

參加體育活動與近視防治之間的關聯前人早有多方面研究。大樣本的前瞻性與觀察性研究顯示，在童年時期體育鍛煉水平低于同齡人的群體，成年初期近視發生率較高［31］。Jin等［32］在隨機對照實驗中發現，每天增加20 min的戶外體育活動，可以有效減緩兒童青少年近視的發生與發展。王思佳等［33］以257名小學生為研究對象，進行為期9個月的干預研究，結果顯示，受試小學生裸眼遠視儲備隨時間的推移呈現逐漸下降趨勢；增加戶外體育活動時長對受試小學生視力具有保護作用。體育鍛煉防治兒童青少年近視的可能機制是，體育活動中的遠距離凝視，會改善眼部屈光度和眼軸長度。另一種可能性是，身體活動通過非視覺方式影響屈光度。身體活動可能通過對血壓、脂質和脂蛋白代謝、血管功能、中樞和外周生長因子、氧化應激和胰島素抵抗等因素的調節，進而間接參與了對眼部的調節從而延緩近視的發生［34-36］。諸多體育運動中，球類運動被認為是預防近視發生和延緩近視發展較為有效的運動方式。球類運動可以有效鍛煉眼部肌肉［37］，在視線隨著球的運動而迅速移動的過程中，可有效鍛煉眼部懸韌帶彈性、調節晶狀體狀態，緩解睫狀肌疲勞和痙攣等情況，加強眼周血液循環，進而起到改善視力的作用。本研究主要關注室內乒乓球的運動干預，著重考察體育鍛煉對近視防治的影響，沒有納入戶外陽光影響變量［38］配合中醫臨床治療，更加清晰地探究了體育活動對兒童青少年近視防治的影響。

中醫調理是青少年近視防治的重要醫療手段［39］。尤其是針對假性近視，中醫綜合療法一直被認為是獨特的治療手段。中醫治療通過按摩、針灸、護眼操、中藥調理等方式可以有效改善裸眼視力，緩解睫狀肌痙攣，控制屈光度的增長速度［39-40］。本研究在傳統中醫治療的基礎上，通過眼部睛明、上明、承泣、球后等穴位的持續點壓，可改善眼球血氧供應；通過眼周印堂、攢竹、魚腰、絲竹空、瞳子髎、太陽、四白等穴位的按壓及眼周分抹、振顫、熱敷，可改善眼部的血液循環；結合按揉后項部風池穴，四肢內關、合谷、足三里、陰陵泉、光明、太溪等穴位，軀干部心俞、膈俞、肝俞、腎俞等穴位，調臟腑氣血，疏通經絡而達到明目功效?？傊?，中醫護眼操通過兒童青少年自我按摩和運動，疏通眼部經絡、改善眼部的血液循環、消除眼部疲勞、改善經絡氣血、增加眼周血氧供應進而促進視力的恢復。

在體育鍛煉融合中醫臨床干預的第3個月，受試者便獲得了良好的治療效果，隨著干預隨訪時間的推移，治療效果穩步維持。在接受常規的臨床治療時，持續性地結合生活方式的改變，以及科學用眼習慣的養成，可以獲得更好的干預效果［41］。臨床治療結合生活習慣的改變是疾病防治的重要手段，而體力活動被認為是一種關鍵的可改變的行為［42］。根據等時替代理論，增加每天的體力活動時間，在一定程度上減少了久坐和屏幕時間，降低了不良行為帶來的風險［43］。因此，應當鼓勵患者在接受傳統治療的過程中，積極配合生活方式的改變，提高體力活動水平，養成良好的用眼習慣。

本研究表明，兒童青少年通過體育鍛煉結合中醫調理進行視力康復，能夠有效預防近視的發生或控制近視的進展速度，為臨床進行近視康復提供了新的治療途徑。但本研究存在一定局限性：首先，研究樣本量相對較小，治療效果還有待大樣本研究的進一步探討。其次，有部分受試者沒有進行眼軸測量、角膜曲率測量等相關檢查，故除了標準視力表檢測的視力數據，沒有將眼軸、角膜曲率等相關的客觀指標納入，未能做到更深入的分析。再次，本研究針對體育鍛煉和中醫調理兩者結合的干預作用，對兒童青少年視力的綜合影響進行了探究，但未深入探究哪種干預措施對視力作用更強。因此，未來研究仍需進一步對體育鍛煉和中醫調理對兒童青少年視力的單獨作用進行比較。

4 結論

體育鍛煉融合中醫調理能有效改善兒童青少年視力。3個月的體育鍛煉融合中醫調理即可產生治療效果。在兒童青少年防治近視的工作中，不僅需要考慮臨床的常規治療干預，還應當配合體育鍛煉和行為改變等多種方式進行多領域干預。